周逸飛，楊雅蓉，楊 釗，楊妙芳，汪芳裕

0 引 言

隨著肥胖癥、2型糖尿病和代謝綜合征發(fā)病率的升高，非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)逐漸成為我國(guó)以及全球最常見的慢性肝病種類[1]。中國(guó)成人NAFLD發(fā)病率為6.3%～27.0%，其中經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的發(fā)病率更高[2]。NAFLD包括單純的非酒精性脂肪肝(non-alcoholic fatty liver, NAFL)和非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis，NASH)及其相關(guān)的肝纖維化、肝硬化和肝癌[3]。單純脂肪肝患者病情穩(wěn)定；但伴有肝纖維化的NAFLD患者進(jìn)展至失代償期肝硬化和肝癌的風(fēng)險(xiǎn)明顯增高。因此，臨床需要針對(duì)NAFLD患者進(jìn)行肝纖維化篩查和定期隨訪，判斷疾病進(jìn)展。目前，臨床上尚無(wú)NAFLD肝纖維化篩選的標(biāo)志物。近年來(lái)，許多基于血清標(biāo)志物的算法可間接評(píng)估NAFLD患者肝纖維化程度[4-5]。其中，F(xiàn)IB-4指數(shù)已經(jīng)過美國(guó)、歐洲和亞洲不同的隊(duì)列驗(yàn)證。NAFLD患者FIB-4指數(shù)優(yōu)于其他無(wú)創(chuàng)評(píng)估肝纖維化的標(biāo)志物。FIB-4<1.45的陰性預(yù)測(cè)值為98%，對(duì)排除進(jìn)展性肝纖維化具有較高的價(jià)值[4]。

鈣衛(wèi)蛋白是一種鈣、鋅結(jié)合蛋白，主要存在于中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、單核細(xì)胞及上皮細(xì)胞中，體內(nèi)、體外均可保持性狀穩(wěn)定。糞便鈣衛(wèi)蛋白(fecal calprotectin, FC)指糞便樣本中的鈣衛(wèi)蛋白，性狀穩(wěn)定，易于檢測(cè)，主要用于反應(yīng)腸道炎癥程度[6]。近年來(lái)，腸-肝軸理論提示肝的慢性炎癥與腸道的慢性炎癥相互影響。有實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)NAFLD大鼠存在腸道黏膜屏障功能的下降[7]。腸道的慢性炎癥可反映肝的慢性炎癥[8]。研究報(bào)道NAFL患者FC濃度較腸易激綜合征人群升高[9]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的NAFLD患者FC濃度升高更為顯著，提示與肝疾病進(jìn)展相關(guān)[10]；故可能成為NAFLD患者肝纖維化篩查和隨訪的新標(biāo)志物。目前關(guān)于FC與NAFLD肝纖維化的相關(guān)研究鮮有報(bào)道。本研究采用肝纖維化篩查標(biāo)志物FIB-4作為參照，分析NAFLD患者的FC與FIB-4的相關(guān)性，探討NAFLD患者肝纖維化風(fēng)險(xiǎn)篩查新型標(biāo)志物。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象選取2019年1月至2020年8月就診于我院脂肪肝聯(lián)合門診的NAFLD患者(NAFLD組)，按照《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》確診[11]。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)改變與酒精性肝病相似，但無(wú)過量飲酒等導(dǎo)致肝脂肪變的其他原因。以年齡和性別匹配健康對(duì)照人群，納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)未診斷肝脂肪變性。排除標(biāo)準(zhǔn)：①男性飲酒>30 g/d、女性>20 g/d[12]；②患有病毒性肝病、自身免疫性肝病、藥物性肝病及肝豆?fàn)詈俗冃缘纫衙鞔_的肝??；③急性妊娠性脂肪肝；④甲減、多囊卵巢綜合征以及全胃腸外營(yíng)養(yǎng)等并發(fā)脂肪肝；⑤肝腫瘤；⑥服用非甾體類抗炎藥[13]；⑦服用質(zhì)子泵抑制劑[14]；⑧炎癥性腸病患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2014NZKY-007-01)，患者均簽署知情同意書。

1.2實(shí)驗(yàn)室檢查空腹抽取靜脈血并在限定時(shí)間24 h內(nèi)離心。行血常規(guī)和生化檢測(cè)，包括血小板、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、葡萄糖、總膽紅素、總膽固醇、三酰甘油、清蛋白、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶。均由Hitachi Automatic Analyzer B2400 (Hitachi, Tokyo, Japan)檢測(cè)。FIB-4計(jì)算公式：

1.3糞便鈣衛(wèi)蛋白檢測(cè)糞便標(biāo)本常溫保存1周之內(nèi)。取100 μg糞便標(biāo)本，1∶50稀釋混勻后離心。以3500×g離心力離心5 min后取上清液。采用瑞士Buhlmann Laboratories AG試劑盒，進(jìn)行定量間接酶聯(lián)免疫吸附方法檢測(cè)。

1.4診斷標(biāo)準(zhǔn)脂肪肝：①肝實(shí)質(zhì)回聲較腎回聲增強(qiáng)，即“亮肝征”；②肝內(nèi)血管及膽管模糊不清；③深部結(jié)構(gòu)，如“膈”顯示不清[12]。肝纖維化：FIB-4<1.45認(rèn)為無(wú)明顯肝纖維化，F(xiàn)IB-4>1.45認(rèn)為存在肝纖維化[4, 16]。糖尿?。嚎崭寡?7.0 mmol/L，隨機(jī)血糖>11.1 mmol/L，或正在使用降糖藥物[17]。高血壓：患者于1 d內(nèi)靜息狀態(tài)下測(cè)量3次收縮壓≥140 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒張壓≥90 mmHg，或在使用降血壓藥物。

2 結(jié) 果

2.1 研究隊(duì)列基本特征共納入111例NAFLD患者；按年齡及性別1∶1.4匹配155人作為健康對(duì)照組。NAFLD組患者FC的濃度高于健康對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(62.18±43.49)μg/gvs(29.61±21.03)μg/g，P<0.01]，見圖1。隊(duì)列基本資料中，NAFLD組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、三酰甘油、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶顯著高于健康對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

2.2NAFLD患者FC濃度與FIB-4指數(shù)間的分析NAFLD伴有纖維化的患者FC濃度顯著高于不伴有纖維化的患者[(82.34±57.74)vs(58.54±39.69)，P=0.0373]。見圖2。Pearson相關(guān)性分析結(jié)果表明FC濃度與FIB-4指數(shù)呈正相關(guān)(r=0.31，P<0.01)，見圖3。

NAFLD：非酒精性脂肪性肝?。籉C：糞便鈣衛(wèi)蛋白

表 1 NAFLD患者與健康對(duì)照人群基本資料比較

圖 2 NAFLD患者伴有和不伴有肝纖維化的FC濃度比較

FC：糞便鈣衛(wèi)蛋白

2.3NAFLD肝纖維化的ROC曲線曲線下面積為0.63，cut-off為101.5 μg/g，敏感度為82.98%、特異度為41.18%，見圖4。表明當(dāng)FC>101.5 μg/g時(shí)，NAFLD患者肝纖維化的診斷效能最高。

圖 4 NAFLD患者肝纖維化FC濃度的ROC曲線

3 討 論

近年來(lái)，多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，BMI增高的個(gè)體中，F(xiàn)C濃度升高[18-20]。小樣本研究也發(fā)現(xiàn)，與腸易激綜合癥患者相比NAFL患者和NASH患者的FC濃度均顯著升高，提示FC可能與NAFLD患者肝炎癥狀況[9]。本研究結(jié)果表明，NAFLD患者的FC濃度顯著高于健康對(duì)照人群；NAFLD肝纖維化組顯著高于無(wú)纖維化組，提示FC濃度與肝臟疾病進(jìn)展可能相關(guān)。

NAFLD是一組與代謝相關(guān)的肝病理和臨床綜合征。其中，NAFLD相關(guān)的肝纖維化是疾病進(jìn)展和預(yù)后不良的重要環(huán)節(jié)。肝纖維化篩查的方法需要符合安全無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便易行，篩查人群易于接受等要求。肝纖維化診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是肝組織活檢。但由于其具有創(chuàng)性，并發(fā)癥多，取樣誤差，病理診斷中存在主觀性等因素。我國(guó)《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018更新版)》不推薦肝穿刺活檢用于NAFLD患者的常規(guī)診治。有研究認(rèn)為，對(duì)每一位NAFLD患者進(jìn)行肝臟活檢是不可行的，不符合成本效益，也非必要[21]。因此，肝穿刺活檢不適用于NAFLD相關(guān)的肝纖維化篩查。

目前，無(wú)創(chuàng)評(píng)估肝纖維化的方法主要分為2類：影像學(xué)檢查，包括磁共振彈性成像(MRE)、Fibro-Scan、Fibro-Touch等；另一類是血清學(xué)指標(biāo)的診斷模型，包括NAFLD纖維化評(píng)分和FIB-4指數(shù)等。對(duì)于進(jìn)展期的肝纖維化，F(xiàn)IB-4的表現(xiàn)與NAFLD纖維化評(píng)分相同，甚至更好[5, 15, 21]。AASLD指南推薦FIB-4指數(shù)用于肝纖維化初步篩查。

FIB-4指數(shù)是基于年齡、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶和血小板計(jì)數(shù)的一種數(shù)學(xué)模型，最初是用于人類免疫缺陷病毒合并丙型肝炎病毒感染患者的肝疾病分期評(píng)估。并且經(jīng)過了單純HCV感染患者隊(duì)列的驗(yàn)證[15]。近年來(lái)，F(xiàn)IB-4應(yīng)用于NAFLD患者肝纖維化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，一項(xiàng)美國(guó)的研究表明，F(xiàn)IB-4<1.3的陰性預(yù)測(cè)值為90%，優(yōu)于其他無(wú)創(chuàng)檢查指標(biāo)[5]；另一項(xiàng)日本的隊(duì)列研究的結(jié)論顯示，NAFLD患者FIB-4<1.45的陰性預(yù)測(cè)值為98%，對(duì)排除進(jìn)展性肝纖維化具有較高的價(jià)值[4]。本研究對(duì)象為亞洲人群，因此選擇FIB-4=1.45為界限將研究隊(duì)列分為無(wú)明顯肝纖維化組及存在肝纖維化組，進(jìn)行FC濃度的對(duì)比，發(fā)現(xiàn)NAFLD肝纖維化組較無(wú)纖維化組相比，F(xiàn)C濃度明顯增高，與FIB-4指數(shù)呈正相關(guān)，通過繪制ROC曲線，得出cut-off=101.5，敏感度為82.98%。上述結(jié)果提示NAFLD患者FC濃度>101.5 μg/g，可能存在肝纖維化，需要進(jìn)行進(jìn)一步確診，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，避免病情繼續(xù)進(jìn)展。本研究中，AUC較低，主要原因?yàn)樘禺惗容^差，但敏感度較高，因此FC濃度適合門診患者肝纖維化的初步篩查。無(wú)肝穿刺組織學(xué)活檢及病理結(jié)果為研究中主要的不足，未來(lái)需要此方面研究進(jìn)一步探索無(wú)創(chuàng)評(píng)估NAFLD患者肝纖維化的方法，制定新的算法。

上述研究結(jié)果提示腸道炎癥在NAFLD發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用，F(xiàn)C可能成為NAFLD纖維化風(fēng)險(xiǎn)篩查的新標(biāo)志物。