張超，羅濤*，李昂，曹鋒，朱林忠，吳瓊，李非

1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普通外科，北京 100053；2.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科，北京 100053；*通訊作者 羅濤taoluo35@126.com

營(yíng)養(yǎng)支持是目前臨床治療危重癥患者的重要方法，與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可提高患者生存率，顯著降低醫(yī)療成本[1-2]。然而，對(duì)于部分存在消化道解剖及功能異常的上消化道梗阻，鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入困難，阻礙了腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用。近年，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，X線透視下經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入法提供置管可視化的解決方案[3]，但對(duì)復(fù)雜病例往往選擇通過(guò)幽門進(jìn)入十二指腸困難。本研究擬在X線透視下使用SIM 1造影導(dǎo)管選擇幽門，在介入下行鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入，分析難置性鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入技巧，以提高復(fù)雜病例的置管成功率，并減少操作醫(yī)師和患者的X射線照射量和照射時(shí)間。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2018年1月—2019年12月于首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院普通外科行介入下鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入患者78例，其中男46例，女32例；年齡33～93歲，平均（57±16）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)具有鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置管經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士采取盲置法失敗的患者；②胰腺占位性病變導(dǎo)致十二指腸狹窄，包括炎癥、囊腫、腫瘤等；③解剖改變：上消化道重建術(shù)后；④上消化道瘺；⑤術(shù)前行上腹部+盆腔CT檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者依從性差，不能配合置管操作者；②合并消化道出血者。78例患者中，重癥急性胰腺炎十二指腸炎性狹窄梗阻25例，巨大胰腺假性囊腫壓迫十二指腸16例，胃癌幽門梗阻12例，胰腺癌或壺腹周圍癌侵犯十二指腸10例，遠(yuǎn)端胃癌切除術(shù)后畢Ⅱ式重建或Whipple術(shù)后6例，食管、胃及十二指腸瘺9例。本研究符合《赫爾辛基宣言》對(duì)臨床人體試驗(yàn)的規(guī)定，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法 醫(yī)用造影X射線系統(tǒng)（Allura Xper FD20，Philips），超滑加硬導(dǎo)絲（Stiff type 0.035 inch/260 cm），Simmons 1（SIM 1，5Fr/100 cm）造影導(dǎo)管（Cordis Corporation），三腔喂養(yǎng)管（Freka Trelumina 150 cm，F(xiàn)resenius Kabi），碘佛醇注射液（江蘇恒瑞醫(yī)療有限公司），2%鹽酸利多卡因凝膠（華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司）。

1.3 置管方法 經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)由2名普外科醫(yī)師在介入手術(shù)室完成。置管方法分為導(dǎo)管前推法和導(dǎo)絲導(dǎo)管結(jié)合法。①導(dǎo)管前推法：患者取仰臥位，鼻咽、口咽部麻醉后，囑患者頭偏向操作者側(cè)，透視下經(jīng)胃管置入260 cm超滑導(dǎo)絲；固定導(dǎo)絲撤出胃管，交換SIM 1造影導(dǎo)管，將SIM 1造影導(dǎo)管頭端袢狀結(jié)構(gòu)前推，借助胃腸蠕動(dòng)將導(dǎo)管順利推送入幽門，并向十二指腸深處移動(dòng)，完成胃竇、幽門和十二指腸球部插管；造影確認(rèn)導(dǎo)管位置后再次置入超滑導(dǎo)絲，固定導(dǎo)絲并撤出造影導(dǎo)管，并將鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入至Trietz韌帶或吻合口輸出袢遠(yuǎn)端約20 cm處空腸，完成置管。②導(dǎo)絲導(dǎo)管結(jié)合法：置入超滑導(dǎo)絲交換SIM 1造影導(dǎo)管方法同導(dǎo)管前推法，通過(guò)SIM 1導(dǎo)管頭端角度，導(dǎo)絲配合選入胃竇，并盡量將SIM 1導(dǎo)管頭端支撐于胃竇部或吻合口，導(dǎo)管開口朝向后上方，透視下將導(dǎo)絲向幽門方向試探插入，直至選入十二指腸，SIM 1導(dǎo)管順導(dǎo)絲引導(dǎo)置入十二指腸；造影確認(rèn)后，固定導(dǎo)絲并撤出造影導(dǎo)管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入相應(yīng)位置，完成置管。最后注入碘佛醇造影劑確認(rèn)空腸或輸出襻顯影，無(wú)逆流，固定鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管。經(jīng)空腸腔泵入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液，經(jīng)胃腔負(fù)壓吸引，沖洗管路。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察導(dǎo)管置入情況，包括置管成功率、置入深度和置管時(shí)間；觀察并發(fā)癥發(fā)生情況，包括置管導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后鼻咽部損傷，住院期間發(fā)生吸入性肺炎、操作相關(guān)上消化道出血、穿孔。

2 結(jié)果

2.1 置管情況 78例患者均成功置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療。44例（56.4%）采用導(dǎo)管前推法（圖1）成功置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管；34例（43.6%）因?qū)Ч苤瘟Σ蛔?，胃腔過(guò)大導(dǎo)致導(dǎo)管長(zhǎng)度過(guò)短，以及導(dǎo)管在胃腔內(nèi)打折、成襻等原因，前述置管方法較為困難者采用導(dǎo)絲導(dǎo)管結(jié)合法（圖2），并聯(lián)合以下方法置管：術(shù)中胃管負(fù)壓吸引縮小胃腔8例（23.5%），通過(guò)體位配合22例（64.7%），通過(guò)導(dǎo)管胃竇部注入造影劑，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)法4例（11.8%）。導(dǎo)管前推法透視時(shí)間為3.0～18.8 min，平均（7.76±3.47）min；導(dǎo)絲導(dǎo)管結(jié)合法為5.5～39.5 min，平均（24.90±7.36）min。

2.2 安全性評(píng)價(jià) 術(shù)中患者耐受性好，35例（44.9%）術(shù)后出現(xiàn)鼻腔不適；18例（23.1%）術(shù)中出現(xiàn)鼻腔少量出血，術(shù)后出血停止；無(wú)鼻咽部損傷、吸入性肺炎、上消化道出血、上消化道穿孔等并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 男，70歲，胰頭癌侵犯十二指腸狹窄，介入下置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管。腹部CT平掃示十二指腸球部降部腫瘤侵犯至狹窄，十二指腸結(jié)構(gòu)紊亂（箭頭），胃潴留（箭，A）；采用導(dǎo)絲導(dǎo)管結(jié)合法，使SIM 1導(dǎo)管頭端袢樣結(jié)構(gòu)通過(guò)幽門，導(dǎo)絲試探選擇十二指腸球部后，導(dǎo)絲和導(dǎo)管配合急轉(zhuǎn)向下進(jìn)入十二指腸，導(dǎo)管插入十二指腸降部（箭），導(dǎo)絲置入空腸近端（箭頭，B）；置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管造影，近端空腸顯影（箭，C）

圖2 男，55歲，巨大胰腺假性囊腫壓迫胃體、幽門及十二指腸，介入下置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管。腹部CT平掃示巨大胰腺假性囊腫（箭頭），胃壁受壓（箭，A）；采用導(dǎo)管推進(jìn)法配合左側(cè)臥位，利用SIM 1導(dǎo)管外袢的鈍性袢樣結(jié)構(gòu)，邊旋轉(zhuǎn)邊向后上方推送導(dǎo)管插入十二指腸降部（箭，B）；置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管造影，近端空腸顯影（箭，C）

圖3 女，52歲，近端胃癌，全胃術(shù)后吻合口瘺，介入下鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置管。腹部CT平掃示食管-空腸吻合口附近腹腔積氣積液（箭頭），可見吻合器金屬釘（箭，A）；術(shù)中經(jīng)SIM 1導(dǎo)管造影顯示吻合口（箭）附近造影劑局限外溢出腸壁（箭頭），輸入襻和輸出襻顯影（B）；采用導(dǎo)管推進(jìn)法置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管造影示導(dǎo)管位于輸出袢（箭），近端空腸顯影（C）

3 討論

近年來(lái)，隨著營(yíng)養(yǎng)支持理論和實(shí)踐的發(fā)展，重癥早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療越來(lái)越受到重視。與腸外營(yíng)養(yǎng)相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不僅提供營(yíng)養(yǎng)支持，還能夠保護(hù)胃腸道黏膜功能、降低感染率、促進(jìn)腸道功能恢復(fù)、縮短住院時(shí)間和降低醫(yī)療費(fèi)用[1,4]，是胃腸功能正?；颊哌M(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的首選治療方法，建立消化道通路，尤其是鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入術(shù)是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的關(guān)鍵，但對(duì)于部分合并特殊上消化道疾病患者，常規(guī)經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置管方法難以實(shí)施，也給原發(fā)疾病的綜合治療帶來(lái)諸多不便。

經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入方法主要有床旁無(wú)輔助盲插[5]、內(nèi)鏡輔助插管[6]和介入X射線透視監(jiān)視下插管[7]，床旁盲插易于開展，但在無(wú)輔助下對(duì)復(fù)雜消化道疾病置管失敗率高達(dá)45.5%[8]，且容易誤入氣管，一般僅重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)使用。內(nèi)鏡輔助插管成功率可達(dá)90%～97.7%[9-10]，明顯高于床旁盲插，但將導(dǎo)管向十二指腸降部以遠(yuǎn)推送時(shí)，主要依賴術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，不能保證導(dǎo)管頭端置于滿意位置，且嚴(yán)重上消化道梗阻、上消化道術(shù)后早期或合并消化道瘺者，胃鏡通常無(wú)法實(shí)施[11]。介入X線透視下插管適應(yīng)證廣，僅需要患者鼻咽部局部浸潤(rùn)麻醉，耐受性強(qiáng)，并發(fā)癥發(fā)生率低，既往報(bào)道實(shí)施技術(shù)成功率高達(dá)90%～100%[10]，且術(shù)中實(shí)時(shí)造影可顯示消化道走行，梗阻部位應(yīng)用超滑導(dǎo)絲和導(dǎo)管易于通過(guò)，操作可控性強(qiáng)，是臨床首選插管方法；其缺點(diǎn)為X線輻射對(duì)手術(shù)者及患者身體有一定的危害，但Sheikh等[7]觀察年齡＜18歲患者行介入下鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置管的透射劑量和安全性，發(fā)現(xiàn)5年內(nèi)行此操作患者并無(wú)嚴(yán)重副作用。

本研究結(jié)果顯示，結(jié)合使用SIM 1造影導(dǎo)管，顯著降低了置管操作難度，提高了置管成功率，目前此類患者置管未見失敗病例。既往研究對(duì)介入下鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置管方法鮮有總結(jié)[12]，本研究認(rèn)為導(dǎo)管前推法的優(yōu)勢(shì)是手術(shù)操作簡(jiǎn)單方便，一人即可完成手術(shù)操作，利用SIM 1導(dǎo)管外袢的鈍性結(jié)構(gòu)向前推送，在不損傷胃十二指腸的同時(shí)，可直接借助于胃腸蠕動(dòng)作用，將導(dǎo)管順利推送入幽門，并向十二指腸深處移動(dòng)，透視時(shí)間少，縮短了術(shù)中操作時(shí)間，減少了術(shù)中X射線透射劑量，并避免反復(fù)交換導(dǎo)絲和導(dǎo)管導(dǎo)致的鼻咽部刺激和損傷；其缺點(diǎn)是導(dǎo)管頭端較粗，前推過(guò)程引起患者腹部不適，且對(duì)于術(shù)前胃管減壓效果不佳、胃腔較大者，導(dǎo)管長(zhǎng)度和支撐力不足，導(dǎo)管頭端難以通過(guò)胃竇進(jìn)入十二指腸。導(dǎo)絲導(dǎo)管結(jié)合法的優(yōu)勢(shì)是：①可通過(guò)260 cm導(dǎo)絲選擇，不受導(dǎo)管長(zhǎng)度的限制；②導(dǎo)絲具有超滑親水、頭端結(jié)構(gòu)柔軟的特性，患者耐受性強(qiáng)；③可作為導(dǎo)管前推法插管失敗的備選方案。其缺點(diǎn)是導(dǎo)絲和導(dǎo)管反復(fù)交換可能增加患者鼻咽部刺激和損傷，同時(shí)手術(shù)需要雙人進(jìn)行操作，增加手術(shù)時(shí)間及X射線透射劑量。

既往關(guān)于部分置管困難病例的處理報(bào)道較少[13-14]，對(duì)于術(shù)中透視下發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)仍有較多潴留液或胃腔大者，盡管術(shù)前常規(guī)放置胃管減壓，術(shù)中仍需連接負(fù)壓吸引，通過(guò)插入胃管或?qū)Ч艹槿∥竷?nèi)氣體和液體，便于導(dǎo)絲通過(guò)胃底體進(jìn)入幽門。此外，通過(guò)改變體位展平胃腔：如導(dǎo)絲、導(dǎo)管在胃底成袢，不易進(jìn)入胃體、竇部者，可轉(zhuǎn)動(dòng)患者為右側(cè)臥位，透視下導(dǎo)管通過(guò)賁門后轉(zhuǎn)向前進(jìn)入胃體部；在上消化道造影過(guò)程中，造影劑在左側(cè)臥位更易通過(guò)幽門進(jìn)入十二指腸，對(duì)于導(dǎo)管已經(jīng)在胃竇部，但幽門不易通過(guò)者，轉(zhuǎn)動(dòng)患者為左側(cè)位，導(dǎo)絲頭在透視下轉(zhuǎn)向幽門方向（向后，稍向上）推進(jìn)，一邊行進(jìn)，一邊旋轉(zhuǎn)SIM 1導(dǎo)管，使頭端袢樣結(jié)構(gòu)通過(guò)幽門、十二指腸球部后，導(dǎo)絲和導(dǎo)管配合急轉(zhuǎn)向下進(jìn)入十二指腸降部。針對(duì)食管術(shù)后和畢Ⅰ式胃腸吻合口狹窄者，也可同法使用SIM 1導(dǎo)管輔以上述兩種置管方式；如需選用畢Ⅱ式術(shù)后或胰十二指腸切除術(shù)后胃腸吻合口輸出袢，采用導(dǎo)絲導(dǎo)管結(jié)合法，回拉導(dǎo)管使管頭掛于吻合口，結(jié)合導(dǎo)絲試探通過(guò)吻合口，導(dǎo)管跟進(jìn)，注射碘佛醇，確定導(dǎo)管在輸出襻后導(dǎo)絲進(jìn)一步插入，交換并置入鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管。

本研究的局限性：本研究為回顧性研究，尚需與其他引導(dǎo)方式或介入下應(yīng)用其他造影導(dǎo)管對(duì)比研究，因此需要進(jìn)行更大樣本、多中心、多方法比較的深入研究。

總之，介入下經(jīng)鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管置入技術(shù)安全、有效。通過(guò)X線透視輔助，應(yīng)用SIM 1導(dǎo)管前推法或?qū)Ыz導(dǎo)管結(jié)合法輔助，提高了困難病例的置管成功率和患者舒適度，且無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。