姚翔，胡敏杰，呂斌，張向征，劉圣潔

1.江蘇大學附屬人民醫(yī)院骨科，江蘇鎮(zhèn)江 212002；2.江蘇大學附屬人民醫(yī)院燒傷整形科，江蘇鎮(zhèn)江 212002； *通訊作者 劉圣潔 liushengjie_0932@163.com

Gardner綜合征是一種罕見的常染色體顯性遺傳病，屬于家族遺傳腺瘤性息肉病的一種亞型，是結(jié)腸息肉、軟組織腫瘤和骨瘤三聯(lián)征，以結(jié)腸腺瘤性息肉病和消化道外病變?yōu)榕R床特點。本病病程較長，臨床表現(xiàn)多樣，早期易漏診。本研究擬分析Gardner綜合征的臨床及影像學表現(xiàn)，以提高本病的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2005年1月—2018年12月江蘇大學附屬人民醫(yī)院（鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院）經(jīng)病理證實為Gardner綜合征患者7例，其中男2例，女5例；年齡19～53歲，7例行CT掃描，3例行MRI檢查，基本情況見表1。

1.2 CT檢查 采用Siemens Sensation 64層螺旋CT 機對淺表及深部腫物進行掃描，掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流200 mA，層間距5.0 mm，層厚5.0 mm，重建層厚1 mm。采用高壓泵靜脈注射非離子型對比劑碘海醇（300 mgI/ml），速度3.0 ml/s，劑量1.5 ml/kg，行動脈期（25～30 s）、門靜脈期（60 s）、延遲期（2～3 min）掃描。

1.3 MRI檢查 采用Siemens Avanto 1.5T 超導型MR 掃描儀對淺表腫物進行掃描，檢查序列包括T1WI、T2WI、T2-STIR 和T2-FLAIR 序列等，層厚5 mm。

1.4 圖像分析 由2名影像科副主任醫(yī)師閱片，觀察消化道腫物的部位、形態(tài)、數(shù)量、體積、密度、增強掃描特征、周圍粘連情況及外周病變的部位、數(shù)量。

1.5 病理學檢查 采用Olympus CV 290 電子胃腸鏡檢查，鏡下所見腸道內(nèi)息肉及軟組織腫物行常規(guī)活檢，標本經(jīng)病理切片后行HE 染色及免疫組化染色檢查，由2名病理科副主任醫(yī)師閱片。

1.6 隨訪 所有患者確診后每半年進行1次電話隨訪，內(nèi)容包括營養(yǎng)、腸道表現(xiàn)、腫物有無復發(fā)或新發(fā)以及生存狀況，隨訪至2020年6月。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 7例均經(jīng)腸鏡或病理證實腸道多發(fā)性息肉，其中癌變或重度異性增生4例。4例近親屬有多發(fā)性腸道息肉病史。5例表現(xiàn)為淺表腫物，3例深部腫物。7例Gardner綜合征患者的基本資料見表1。

表1 7例Gardner綜合征患者的基本資料

2.2 病理表現(xiàn) 病理大體多呈灰白色腫物，質(zhì)地較韌，無包膜，邊界不清，常浸潤周圍肌肉或脂肪組織；鏡下可見形態(tài)較一致的梭形纖維母細胞和肌纖維母細胞排列成束狀，間質(zhì)內(nèi)存在大量膠原纖維束，有絲分裂不活躍，炎癥浸潤少見。

2.3 腸道息肉 7例患者腸鏡均顯示腸道多發(fā)性息肉，病理證實為管狀絨毛狀腺瘤，其中重度異型增生伴癌變4例。

2.4 影像學表現(xiàn) CT 顯示5例淺表腫物多位于胸背部軀干，四肢亦有分布，表現(xiàn)為侵襲性增生腫物，邊界不清，可以侵犯胸腔及腹腔。3例深部腫物為單發(fā)或多發(fā)，多位于腸系膜周圍，增強掃描無明顯強化。3例MRI 顯示單發(fā)或多發(fā)腫物，邊界不清，包膜不完整，多為等T1、混雜T2 信號，增強掃描后呈不均勻強化（圖1、2）。

2.5 其他表現(xiàn) 7例患者中，3例牙齒異常，表現(xiàn)為阻生齒、多生齒或序列不齊。4例患者行頭顱CT掃描，其中3例顱骨骨瘤（表1）。

圖1 男，49歲，Gardner綜合征。背部可見手術(shù)切口及復發(fā)腫物（A）；MRI 示背部T2 高信號腫物，邊界不清（B）；腫塊切面呈灰白色，包膜不完整（C）；病理鏡下可見纖維組織增生伴變性（HE，×40，D）；CT 示肝右葉見團塊狀低密度影（E）；CT 示腹腔腸系膜根部軟組織密度影，CT值約50 Hu，增強掃描后強化不明顯（F）；病理鏡下可見纖維組織增生伴變性，彌漫浸潤周圍組織（G）；口腔見牙齒形態(tài)異常，序列不齊（H）；口腔CT 示中切牙阻生齒（箭，I）；頭部CT 示篩竇骨瘤（J）；腸鏡顯示較多息肉，大小約0.3～2.5 cm，呈分葉狀（K）；腫物觸之易出血，質(zhì)脆（L）；病理鏡下示管狀絨毛狀腺瘤，重度異型增生伴癌變（HE，×40），免疫組化CEA（+）（M、N）；腹部CT 示腫物向腹壁突起（箭頭，O）

圖2 男，53歲，Gardner綜合征。頸肩部可見腫物，大小約4 cm×3 cm×3 cm（A）；病理鏡下示大量不規(guī)則纖維組織增生，有絲分裂不活躍，未見大量炎癥細胞（HE，×40，B）；腹部CT 示腸套疊，表現(xiàn)為腸管嵌入的“同心圓”（箭，C、D）；腸鏡示多發(fā)腺瘤樣息肉及腫物（E、F）；病理鏡下示不規(guī)則增生癌細胞，CEA（+）（G、H）

3 討論

Gardner綜合征是一組累及多系統(tǒng)的癥候群，發(fā)病率較低，與位于常染色體5q21-q22 的APC 基因特定區(qū)域的突變有關[1-2]。本病發(fā)病年齡分布較廣，病因尚未明確，臨床表現(xiàn)為胃腸道多發(fā)性息肉、骨瘤、腹腔硬纖維瘤、軟組織腫瘤、牙齒異常、結(jié)腸外惡性腫瘤等[3-5]。本病臨床診治過程病史長、家族史高發(fā)、早期易漏診、需要病理確診。Larsson 等[6]報道1例患者發(fā)現(xiàn)口腔部多發(fā)骨瘤后7年出現(xiàn)良性腫物，30年后出現(xiàn)腸道多發(fā)息肉。本病有明確的家族遺傳史。本組7例患者中，4例近親有結(jié)腸息肉病史。因此，詢問家族史對于高度疑似患者及近親屬是一個較好的預警篩查。

腸道癥狀常為Gardner綜合征的首發(fā)表現(xiàn)。當患者表現(xiàn)為下消化道出血、腹痛、腹瀉、黏液樣便、腸梗阻等腸道癥狀時，應行腸鏡及病理檢查。如病理確診為腸道多發(fā)息肉伴有中重度異型增生甚至癌變，應進一步行腹腔CT、頭顱CT 等檢查。本組7例患者中，5例以腸道癥狀初次就診。病例2 行2次腸道手術(shù)但并未確診，行腸鏡及頸部腫物病理檢查后確診為Gardner綜合征，隨后再接受腸道切除術(shù)。Li 等[7]報道2例患者發(fā)生腸穿孔。腸道外腫物多見于軀干，本組5例典型的腸道外腫物分布與文獻[1,3,8]報道一致。既往研究報道Gardner綜合征首發(fā)于頭部、腋窩及背部[9-10]。除軀干部腫瘤外，還有合并顱咽管瘤及面部腫物的病例，患兒最小2歲[2,11]。對于皮下及肌層的淺表腫物，CT 或MRI 可明確腫物的位置及浸潤范圍。對于深部腫物，李晶英等[8]

報道增強CT 可以顯示腸系膜腫物的大小、部位及與周圍器官粘連程度，并提供鑒別診斷及手術(shù)切除評估。本病后期深部腫物可逐漸增大。CT 顯示病例1 的深部腫物增大并造成腹壁異常隆起，與Pena 等[12]的報道相似。CT 可發(fā)現(xiàn)患者牙齒異常[13]。既往研究顯示多例患者因牙齒疾病于口腔科首診，并經(jīng)綜合診斷后確診[1,3,6,14-15]。因此，口腔科檢查及影像學檢查在Gardner綜合征的早期診斷中具有重要意義[16-17]。本組病例1 曾因牙齒序列異常就診，但被漏診。CT 還可以確診頜骨、腭骨和顱骨骨瘤。曹海龍等[18]報道39.08%（34/87）的 Gardner綜合征出現(xiàn)骨瘤；Loncarevic 等[19]報道骨瘤的早期發(fā)現(xiàn)對Gardner綜合征的篩查和預防具有重要意義。本組4例行頭顱CT檢查，其中3例確診骨瘤，與文獻報道相符。

病理學檢查是診斷Gardner綜合征的“金標準”。本組7例均經(jīng)病理確診。如患者臨床表現(xiàn)為淺表腫物，應切除后送病理檢查。如果病理診斷為侵襲性纖維瘤，應進一步行全身檢查以明確是否患有Gardner綜合征。

Gardner綜合征根治極為困難，本組有淺表腫物的患者均給予擴大切除，但仍有局部腫物復發(fā)，且侵襲范圍逐漸擴大。病例1 在治療后期出現(xiàn)四肢及腹腔多發(fā)腫塊，背部腫塊侵犯胸膜腔后無法完全切除，化療效果不佳，最終死亡。2020年2月，全球韌帶樣纖維瘤工作組發(fā)表了診療指南，將為本病的診治工作帶來極大的幫助[20]。

總之，Gardner綜合征臨床表現(xiàn)多樣且容易漏診，體檢、腸鏡、CT、MRI 及病理檢查綜合應用有助于本病的早期診斷和檢出。