劉君艷，潘詩農(nóng)

中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院放射科，遼寧沈陽 110000；*通訊作者 潘詩農(nóng) cjr.panshinong@vip.163.com

上皮樣血管內(nèi)皮瘤（epithelioid hemangioendothelioma，EHE）是一種非常罕見的血管腫瘤[1-3]。發(fā)生于肺組織的上皮樣血管內(nèi)皮瘤稱為肺上皮樣血管內(nèi)皮瘤（pulmonary epithelioid hemangioendothelioma，P-EHE），屬于間葉性腫瘤[4]，各年齡人群均可發(fā)病，多發(fā)生于中青年女性[5-7]，大多數(shù)表現(xiàn)為非特異性的呼吸道癥狀，包括咳嗽、咳痰、呼吸困難等，少數(shù)出現(xiàn)咯血[8]。2015年，世界衛(wèi)生組織肺部腫瘤分類明確將EHE歸類為低級別至中等級別惡性血管腫瘤，具有潛在轉(zhuǎn)移能力[4]，目前診斷需CT、18F-FDG PET/CT及實驗室檢查等[9-11]，但由于其發(fā)病率極低，缺乏特異性的臨床癥狀與影像學(xué)表現(xiàn)，診斷十分困難，誤診率較高。本研究擬分析P-EHE的CT及18F-FDG PET/CT特點，以提高對本病的認(rèn)識和診斷正確率。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2000年1月—2020年1月經(jīng)手術(shù)或病理證實的11例P-EHE 患者，其中男3例，女8例，年齡26～68歲，中位年齡57歲。臨床表現(xiàn)：單側(cè)胸痛8例，6例反復(fù)咳嗽、咳痰、痰中帶血。8例行CT檢查，其中5例行增強掃描；6例行18F-FDG PET/CT檢查。本研究通過中國醫(yī)科大學(xué)倫理審查委員會審查，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 掃描方法

1.2.1 CT檢查 采用Philips iCT 256層螺旋CT 機，管電壓120～140 kV，管電流204 mAs，螺距0.9，層厚3 mm，間隔3 mm，矩陣512×512，視野500 mm×500 mm。CT增強掃描經(jīng)肘靜脈注射對比劑碘海醇，流速3.5 ml/s，總量約80～100 ml，于20～25 s 行動脈期掃描，100～120 s 行靜脈期掃描。測量平掃及增強掃描動脈期病灶CT值。

1.2.2 PET/CT檢查 采用GE Discovery PET/CT Elite掃描儀，檢查前患者空腹4～6 h，空腹血糖＜7.0 mmol/L，經(jīng)肘靜脈注射18F-FDG 0.08～0.10 mCi/kg，平臥休息60 min（攝取時間）后采集圖像。PET掃描使用3D模式，掃描范圍自顱頂至股骨中段，低劑量螺旋CT掃描參數(shù)：管電壓120～140 kV，管電流80 mA，層厚3.25 mm，圖像用于衰減矯正機解剖定位。PET掃描2 min/床位，共5個床位，采用時間飛躍法（time of flight，TOF）和有序子集期望最大化（ordered subsets expectation maximization，OSEM，共24個子集，2次迭代）重建PET圖像。

1.3 圖像分析 將PET與CT圖像傳至后處理工作站AW 4.6進(jìn)行圖像融合，由1名具有15年以上工作經(jīng)驗的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師采用盲法進(jìn)行圖像評估及數(shù)據(jù)測量。利用該軟件通過迭代自適應(yīng)算法測定勾畫腫瘤邊緣的閾值（0.5），自動勾畫感興趣區(qū)，獲得各P-EHE病變的標(biāo)準(zhǔn)化攝取值峰值（peak standard uptake value，SUVpeak）、最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值（SUVmax）。注意避開心臟、血管等生理性攝取干擾區(qū)。

1.4 病理學(xué)檢查及免疫組化檢查 術(shù)中所取腫瘤組織進(jìn)行石蠟包埋、切片，進(jìn)行HE 染色及免疫組化染色，檢測CD34、CD31（+）、波形蛋白、Ki-67、甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1表達(dá)情況。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn) 11例患者中，8例CT平掃示結(jié)節(jié)型4例，腫塊型3例，腫塊伴結(jié)節(jié)型3例，病灶均形態(tài)欠規(guī)整，呈分葉狀或不規(guī)則狀，病灶內(nèi)部密度不均，其中5例呈磨玻璃密度，7例病灶內(nèi)部出現(xiàn)壞死，2例呈實性軟組織密度影，7例病灶內(nèi)部可見鈣化灶（圖1），病灶大小1.2～6.4 cm，平均3.2 cm。5例行CT增強掃描，均表現(xiàn)為不均勻明顯強化，動脈期增強CT值49～65 Hu，中位值53 Hu。

2.2 PET/CT表現(xiàn) 6例行PET/CT檢查，病灶均呈結(jié)節(jié)狀及團塊狀，部分病灶內(nèi)含壞死，密度不均；6例病灶呈18F-FDG 攝取增高（圖2），SUVmax為4.04～5.31，中位值4.45。

圖1 肺上皮樣血管內(nèi)皮瘤。CT平掃肺窗示右肺上葉見團塊狀高密度影，邊緣毛糙，可見胸膜牽拉，大小約6.4 cm×2.5 cm，表面呈分葉狀（箭，A）；CT平掃縱隔窗示右肺上葉病變呈軟組織密度，密度不均，內(nèi)見少許鈣化灶（箭，B）；增強掃描動脈期示明顯不均勻強化（箭，C）；病理鏡下示組織被覆纖毛柱狀上皮，無異型，間質(zhì)見小片狀區(qū)域血管內(nèi)皮樣細(xì)胞增生，小血管豐富，淋巴細(xì)胞浸潤（箭，HE，×100，D）

2.3 病理表現(xiàn) 11例腫塊形態(tài)呈不規(guī)則團塊狀、結(jié)節(jié)狀或分葉狀，鏡下可見腫瘤細(xì)胞多呈上皮樣，細(xì)胞粗或短梭形，排列密集呈片；8例可見血管樣腔隙、紅細(xì)胞、間質(zhì)纖維化和黏液樣改變；6例肺泡腔內(nèi)見實性細(xì)胞團，可呈鑄形，部分肺泡腔內(nèi)見透明變性的粉染淀粉樣物，周圍肺組織可見出血。

免疫組化結(jié)果顯示，P-EHE 病灶7例CD34（+），6例CD31（+），9例波形蛋白（+），11例Ki-67 少許（+），為1%～50%不等，其中1例＞50%，4例甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1（少量肺泡上皮+）。

3 討論

3.1 P-EHE 的臨床特點 P-EHE 呈低度惡性，73.0%的患者為年輕女性，平均發(fā)病年齡（40.1±17.3）歲；49.5%的患者無明顯癥狀，臨床表現(xiàn)無特異性，主要包括呼吸困難、咳嗽、胸痛、咯血、消瘦[12]。本組11例多表現(xiàn)為胸痛、咳嗽、痰中帶血。P-EHE 實驗室檢查多見上皮成分CK7 及EMA 陽性；間質(zhì)成分波形蛋白陽性、CD10 不同程度陽性，結(jié)蛋白部分局灶陽性[13]，本組患者CD34、CD31、波形蛋白及Ki-67 陽性，其中波形蛋白陽性9例，提示波形蛋白陽性是診斷PEHE 的標(biāo)志性病理學(xué)指標(biāo)。11例Ki-67均呈陽性，其中1例Ki-67＞50%+，表明Ki-67 少量陽性也是診斷P-EHE 的重要指標(biāo)之一。盡管P-EHE 惡性程度低于肺癌，但仍具有潛在的轉(zhuǎn)移能力[4]。影像學(xué)檢查能夠早期提示本病的發(fā)生，并可以評價術(shù)后療效和復(fù)發(fā)，因此準(zhǔn)確的影像學(xué)診斷具有重要意義。

圖2 肺上皮樣血管內(nèi)皮瘤。CT平掃肺窗示雙肺可見多發(fā)結(jié)節(jié)樣、團塊樣影，較大者位于雙肺下葉胸膜下（箭，A）；PET/CT可見胸膜下病灶呈放射性濃聚影，18F-FDG 代謝增高，以左肺下葉病灶明顯（箭，B）；病理鏡下示少量組織，瘤細(xì)胞呈上皮樣，形態(tài)溫和，疏密不均，部分呈條索狀排列，部分似位于肺泡腔內(nèi)（箭），間質(zhì)大部分透明變性（HE，×100，C）

3.2 P-EHE的CT表現(xiàn) P-EHE的X線胸片或CT表現(xiàn)多為兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)直徑多小于2 cm[14]。本病CT表現(xiàn)較復(fù)雜，可大體分為結(jié)節(jié)型、腫塊伴肺內(nèi)結(jié)節(jié)型、孤立腫塊型[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，腫塊較大長徑為3.2 cm，其中結(jié)節(jié)型4例，腫塊型3例，腫塊伴結(jié)節(jié)型3例。既往研究顯示，大多數(shù)P-EHE胸部CT表現(xiàn)為肺部多發(fā)結(jié)節(jié)灶[16]。本組11例CT診斷均為多發(fā)腫塊及結(jié)節(jié)，病灶大小不等，多呈分葉狀、團塊狀或不規(guī)則形軟組織密度影，可見周圍毛刺及胸膜粘連，部分病灶內(nèi)可見鈣化灶，偶見磨玻璃密度改變，結(jié)節(jié)內(nèi)鈣化并沿血管分布是P-EHE的特征性CT表現(xiàn)；CT增強掃描多見病灶不均勻強化，強化程度不明顯，介于肺炎性灶與肺癌之間。

3.3 P-EHE的18F-FDG PET/CT表現(xiàn)18F-FDG PET/CT檢查在評估肺結(jié)節(jié)葡萄糖代謝情況以及尋找原發(fā)病灶或其他轉(zhuǎn)移灶方面具有重要價值[17]。Watanabe等[18]報道1例多發(fā)性肺結(jié)節(jié)行18F-FDG PET/CT檢查，僅有2個結(jié)節(jié)攝取增加，其SUVmax分別為4.61和2.10，病灶經(jīng)病理檢查證實為P-EHE；其余未顯示18F-FDG攝取增加的結(jié)節(jié)術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)腫瘤大小及形態(tài)保持穩(wěn)定，提示18F-FDG PET/CT在精確定位病灶的高代謝部位方面具有顯著優(yōu)勢，而SUV則可作為制訂P-EHE治療方案的指標(biāo)。18F-FDG PET/CT作為一種無創(chuàng)成像方法，在評估P-EHE原發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移灶方面具有重要作用。本研究發(fā)現(xiàn)，6例行18F-FDG PET/CT檢查的P-EHE患者均可見肺內(nèi)不規(guī)則形結(jié)節(jié)呈18F-FDG代謝增高，18F-FDG PET/CT檢查較常規(guī)CT檢查診斷P-EHE更為準(zhǔn)確。

3.4 鑒別診斷 P-EHE 需與以下疾病鑒別，①炎性結(jié)節(jié)：肺內(nèi)炎性結(jié)節(jié)常散在多發(fā)，表面較規(guī)整、光滑，結(jié)節(jié)常無分葉狀改變，周邊無毛刺及胸膜侵襲，增強掃描強化CT值及18F-FDG 攝取值較P-EHE 低。②肺內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤：結(jié)節(jié)常較P-EHE 大，表面光滑，定期復(fù)查結(jié)節(jié)變化較大，?？蓹z查原發(fā)病灶，增強掃描強化CT值及18F-FDG 攝取值較P-EHE 高。③粟粒性肺結(jié)核：雙肺彌漫性粟粒樣結(jié)節(jié)影，大小及分布均勻或不等，患者常有低熱、盜汗，結(jié)合特異性臨床表現(xiàn)和結(jié)核菌素試驗陽性可鑒別。④肺癌：常見于長期吸煙的老年人，腫塊CT值較P-EHE 高，腫塊內(nèi)密度壞死灶較P-EHE 常見，且增強掃描強化CT值及18F-FDG攝取值均高于P-EHE[19]。當(dāng)腫塊或結(jié)節(jié)單發(fā)、密度不均、周圍多發(fā)毛刺時，應(yīng)與周圍型肺癌鑒別，兩者影像學(xué)特征相似，周圍型肺癌一般無鈣化，如存在鈣化灶，則需考慮P-EHE，鈣化的產(chǎn)生主要是腫瘤中心的黏液透明樣變間質(zhì)導(dǎo)致鈣鹽沉著[20]；多發(fā)結(jié)節(jié)需與轉(zhuǎn)移瘤相鑒別，通常PEHE 強化程度低于肺轉(zhuǎn)移瘤，而且轉(zhuǎn)移瘤?？梢哉业皆l(fā)病灶，隨著病情進(jìn)展，結(jié)節(jié)生長速度較P-EHE 更快；而含有鈣化灶的結(jié)節(jié)常需與結(jié)核鑒別，P-EHE 病灶形態(tài)較結(jié)核更欠規(guī)整，毛刺更常見，強化程度高于結(jié)核灶，腫塊或結(jié)節(jié)周圍出現(xiàn)衛(wèi)星灶更傾向于結(jié)核。當(dāng)P-EHE 侵犯胸膜時，可以出現(xiàn)胸膜增厚、粘連，呈彌漫性或結(jié)節(jié)狀胸膜增厚，并可以出現(xiàn)胸腔積液。腫瘤轉(zhuǎn)移時，可以出現(xiàn)肺門或縱隔淋巴結(jié)腫大以及遠(yuǎn)隔器官轉(zhuǎn)移灶。

3.5 本研究的局限性 由于P-EHE 非常罕見，本研究僅收集11例患者，在后續(xù)研究中繼續(xù)收集病例，進(jìn)一步總結(jié)其影像學(xué)表現(xiàn)。

總之，P-EHE 無特異性臨床癥狀與實驗室檢查指標(biāo)，CT增強掃描及PET/CT 可以為P-EHE 的術(shù)前診斷提供參考，確診需依靠病理檢查。當(dāng)影像學(xué)檢查高度懷疑P-EHE 時，應(yīng)對腫瘤行活組織穿刺活檢確診。充分了解P-EHE 的影像學(xué)表現(xiàn)，并聯(lián)合病理檢查能夠提高診斷率。