余豐文，劉德軍，楊明，魯勝男，王穎，馮彥林

佛山市第一人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，廣東佛山 528000； *通訊作者 馮彥林 fylin@fsyyy.com

甲狀旁腺全切術(shù)加或不加前臂移植是慢性腎病并發(fā)嚴(yán)重繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的一種有效治療方法，術(shù)前影像學(xué)定位診斷有助于提高手術(shù)成功率、縮短手術(shù)時(shí)間及減少術(shù)中并發(fā)癥[1-2]，形態(tài)學(xué)影像技術(shù)的敏感度較高，但特異度較低，對(duì)異位腺體的定位價(jià)值有限，功能學(xué)影像技術(shù)具有較高的特異度，易識(shí)別異位腺體，但敏感度有限，兩者聯(lián)合能提高整體定位診斷效能[1,3-6]，但最佳聯(lián)合方案目前尚未明確[4,7-8]。本研究擬對(duì)比分析繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者術(shù)前99锝m-甲氧基異丁基異腈（99Tcm-MIBI）SPECT/CT、雙時(shí)相平面顯像、彩色多普勒超聲聯(lián)合應(yīng)用的定位診斷結(jié)果，探討繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥更為合適的術(shù)前影像學(xué)定位診斷方法。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2013年8月—2015年8月于佛山市第一人民醫(yī)院行甲狀旁腺全切術(shù)的60例繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥，男33例，女27例；年齡31～74歲，平均（51.0±11.3）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為慢性腎病5 期，維持血液透析≥5年；②有繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥生化證據(jù)；③出現(xiàn)嚴(yán)重抗藥性，需行甲狀旁腺全切術(shù)；④術(shù)前2 周行99Tcm-MIBI SPECT/CT、雙時(shí)相平面顯像、頸部彩色多普勒超聲檢查；⑤監(jiān)測(cè)20 min 術(shù)中甲狀旁腺激素下降≥80%，認(rèn)為手術(shù)成功；⑥術(shù)中確定頸胸部病灶部位和數(shù)量，有明確的病理診斷結(jié)果。本研究經(jīng)佛山市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過[審查號(hào)：L（2019）第1號(hào)]，患者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.199Tcm-MIBI平面顯像 采用Philips ADAC Vertex V60 雙探頭SPECT 儀或Siemens Symbia T16SPECT/CT 系統(tǒng)，配低能高分辨率準(zhǔn)直器。99Tcm-MIBI 由廣州原子高科同位素醫(yī)藥有限公司提供，放化純度＞95%。靜脈注射99Tcm-MIBI 740 MBq 后20 min、120 min 分別行頸胸部早期和延遲相前位平面靜態(tài)顯像，矩陣256×256，放大倍數(shù)2，能峰140 kV，窗寬20%，采集計(jì)數(shù)800 k。

1.2.299Tcm-MIBI SPECT/CT 延遲相平面顯像結(jié)束后，先行頸胸部SPECT 采集，矩陣64×64，放大倍數(shù)2，每幀采集時(shí)間15 s，旋轉(zhuǎn)180°，共采集64幀圖像。再行CT平掃，囑患者保持體位恒定，CT掃描視野與SPECT 相同，電壓130 kV，自動(dòng)管電流調(diào)制模式，矩陣512×512，掃描層厚3 mm，重建層厚1.5 mm，采用Siemens Syngo 工作站和Syngo VA10D軟件，以有序子集最大期望值算法進(jìn)行SPECT 圖像重建，獲得橫斷面、冠狀面和矢狀面SPECT 圖像，自動(dòng)匹配完成SPECT/CT 圖像融合。

1.2.3 彩色多普勒超聲檢查 采用GE Logiq E9、GE Voluson 730、Siemens Acuson S2000 彩色多普勒超聲診斷儀，線陣式高頻探頭，頻率7.5～13.0 MHz。受檢者取仰臥位，頭向后仰，充分暴露頸部，行頸部橫切和縱切掃查，上至下頜角，下至鎖骨，兩側(cè)達(dá)頸內(nèi)靜脈，探測(cè)甲狀腺內(nèi)及腺外病灶。

1.3 圖像評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前99Tcm-MIBI平面顯像、SPECT/CT 和彩色多普勒超聲圖像由2名或2名以上經(jīng)驗(yàn)豐富的核醫(yī)學(xué)科或超聲科醫(yī)師采用盲法分析，觀察頸部有無異常病灶，并根據(jù)病灶的部位、大小、形態(tài)、密度、邊界、內(nèi)部回聲、血流信號(hào)、放射性濃聚特征共同分析取得一致意見。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：早期相或延遲相頸胸部出現(xiàn)局限性高攝取灶為平面顯像陽(yáng)性；甲狀旁腺及其移行區(qū)的低密度灶，無論有無高攝取，均為SPECT/CT 陽(yáng)性；甲狀旁腺及其移行區(qū)、包膜完整、無皮髓質(zhì)結(jié)構(gòu)的低回聲結(jié)節(jié)為超聲陽(yáng)性；聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，若其中1 項(xiàng)陽(yáng)性則聯(lián)合模式為陽(yáng)性。

1.4 手術(shù)病理 由頭頸部外科醫(yī)師行甲狀旁腺全切+前臂自體移植術(shù)[9]，監(jiān)測(cè)20 min 術(shù)中甲狀旁腺激素下降≥80%認(rèn)為手術(shù)成功。標(biāo)本均快速冰凍，行組織病理學(xué)鑒定，將甲狀旁腺組織定義為病理學(xué)陽(yáng)性灶，分為正常甲狀旁腺、彌漫性增生和結(jié)節(jié)樣增生，將非甲狀旁腺定義為病理學(xué)陰性灶。甲狀旁腺的位置和大小在術(shù)中確認(rèn)，位于環(huán)甲關(guān)節(jié)后方或甲狀腺上極背側(cè)包膜內(nèi)或甲狀腺下極前后表面的腺體為正常位甲狀旁腺，位于頜下、咽后、氣管食管溝內(nèi)、頸動(dòng)脈鞘內(nèi)、甲狀腺內(nèi)、甲狀腺胸腺韌帶、胸腺或縱隔其他區(qū)域的腺體為異位甲狀旁腺。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用MedCalc 15.6.1 軟件，正態(tài)分布的連續(xù)性變量用表示。以病理診斷為“金標(biāo)準(zhǔn)”，影像學(xué)結(jié)果與手術(shù)病理對(duì)照，計(jì)算不同模式的診斷效能。率的比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果 60例繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥共243個(gè)甲狀旁腺病理學(xué)陽(yáng)性灶和36個(gè)陰性灶（包括5個(gè)未行手術(shù)切除的骨骼棕色瘤病灶），分別有2例、54例、3例、1例存在3個(gè)、4個(gè)、5個(gè)、6個(gè)甲狀旁腺。243個(gè)甲狀旁腺陽(yáng)性灶中，異位甲狀旁腺34個(gè)，分別位于頜下1個(gè)、頸動(dòng)脈鞘1個(gè)、氣管食管溝8個(gè)、甲狀腺胸腺韌帶12個(gè)、胸腺內(nèi)10個(gè)、中縱隔2個(gè)。36個(gè)陰性灶分別為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫16個(gè)、反應(yīng)性淋巴結(jié)增生12個(gè)、脂肪組織3個(gè)、骨骼棕色瘤5個(gè)。未發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺癌灶和甲狀腺內(nèi)異位甲狀旁腺病灶，患者流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)和手術(shù)病理結(jié)果見表1。5例患者同時(shí)行甲狀腺切除術(shù)，病理診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫4個(gè)、慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎1個(gè)。

表1 60例手術(shù)成功的繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者流行病學(xué)資料、臨床表現(xiàn)和手術(shù)病理結(jié)果

2.2 術(shù)前超聲、平面顯像和SPECT/CT評(píng)估結(jié)果 60例患者術(shù)前超聲、99Tcm-MIBI平面顯像和SPECT/CT分別診斷136個(gè)、136個(gè)和210個(gè)甲狀旁腺陽(yáng)性灶，與術(shù)后病理對(duì)照結(jié)果見表2。

表2 彩色多普勒超聲、99Tcm-MIBI平面顯像和SPECT/CT術(shù)前評(píng)估與術(shù)后病理診斷對(duì)照（個(gè)）

SPECT/CT術(shù)前定位甲狀旁腺的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為85.60%（208/243）、94.44%（34/36）、86.74%（242/279），平面顯像和超聲分別為53.50%（130/243）、83.33%（30/36）、57.35%（160/279）和53.09%（129/243）、80.56%（29/36）、56.63%（158/279），SPECT/CT的敏感度、準(zhǔn)確度均明顯優(yōu)于平面顯像和超聲（P均＜0.001）。此外，超聲發(fā)現(xiàn) 90.0%（54/60）伴發(fā)甲狀腺疾病，而SPECT/CT 和平面顯像分別發(fā)現(xiàn)78.3%（47/60）和10.0%（6/60）。

2.3 甲狀旁腺位置、大小和組織學(xué)類型對(duì)超聲、平面顯像和SPECT/CT敏感度的影響 超聲對(duì)甲狀旁腺的檢出敏感度明顯受腺體位置（P=0.015）和病理類型（P=0.042）影響，而受腺體大小的影響較?。≒=0.057）。平面顯像的敏感度明顯受腺體大?。≒＜0.001）和病理類型（P=0.001）影響，而不受腺體位置的影響（P=0.392）。SPECT/CT的敏感度受腺體大小影響較大（P＜0.001），而不受腺體位置（P=0.834）和病理類型（P=0.408）的影響。無論甲狀旁腺病灶的位置、大小及病理類型如何，SPECT/CT的檢出敏感度均明顯優(yōu)于超聲和平面顯像（P均＜0.01）（表3，圖1）。

2.4 超聲、平面顯像和SPECT/CT聯(lián)合評(píng)估的增益價(jià)值 平面顯像+超聲聯(lián)合模式的敏感度為71.19%（173/243）、準(zhǔn)確度為70.61%（197/279），均明顯優(yōu)于平面顯像和超聲單一模式（P均＜0.001）。

表3 甲狀旁腺位置、大小和病理類型對(duì)術(shù)前超聲、99Tcm-MIBI平面顯像和SPECT/CT檢出敏感度的影響[例（%）]

圖1 男，45歲，慢性腎病5期。超聲僅顯示左上、右上（箭，A）2處甲狀旁腺灶和甲狀腺右葉結(jié)節(jié)灶（箭頭，B）；平面顯像僅顯示左下、右下甲狀旁腺灶呈99Tcm-MIBI陽(yáng)性（箭，C、D），右上濃聚灶實(shí)為甲狀腺結(jié)節(jié)99Tcm-MIBI假陽(yáng)性攝?。^，C、D、H）；SPECT/CT顯示左上、右上、左下、右下4處甲狀旁腺病灶，其中左下、右下為胸腺異位甲狀旁腺灶呈99Tcm-MIBI陽(yáng)性攝?。?，E～G），左上（箭，H～J）、右上病灶呈99Tcm-MIBI假陰性攝取，僅能靠CT檢出（箭，K～M），甲狀腺右葉結(jié)節(jié)呈99Tcm-MIBI假陽(yáng)性攝取（箭頭，H）。A、B為彩色多普勒超聲圖像，C、D分別為20 min、120 min平面顯像圖像，E～G和H～J分別為SPECT/CT橫斷位、矢狀位、冠狀位圖，K～M分別為CT橫斷位、矢狀位、冠狀位圖。最終手術(shù)病理證實(shí)，左上、右上、左下、右下為甲狀旁腺?gòu)浡栽錾睿ㄗ笙隆⒂蚁聻樾叵佼愇患谞钆韵伲?，甲狀腺右葉結(jié)節(jié)為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

作為特殊形式的聯(lián)合模式，SPECT/CT的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度均優(yōu)于平面顯像+超聲聯(lián)合模式（P均＜0.05）。SPECT/CT聯(lián)合超聲對(duì)甲狀旁腺的檢出敏感度提高至86.01%（209/243），雖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=1.000），但提高了伴發(fā)甲狀腺疾病患者的檢出率（54/60 比47/60，P=0.016）。SPECT/CT聯(lián)合平面顯像未能提高甲狀旁腺灶的檢出敏感度，也未發(fā)現(xiàn)更多的伴發(fā)甲狀腺疾病患者。

3 討論

核素顯像是公認(rèn)的最具特異性的甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥術(shù)前定位方法，99Tcm-MIBI 雙時(shí)相平面顯像利用正常甲狀腺組織和增生性甲狀旁腺病灶對(duì)99Tcm-MIBI的攝取和清除速率不同而檢出病灶，對(duì)原發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥有較高的敏感度和特異度[8]，但對(duì)繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的檢出敏感度相對(duì)較低[10]。彩色多普勒超聲檢測(cè)甲狀旁腺病灶具有操作簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、可重復(fù)、無輻射暴露等優(yōu)勢(shì)，但探測(cè)視野有限，對(duì)位置更深、更下的異位甲狀旁腺的檢出價(jià)值有限[1]。功能學(xué)技術(shù)和形態(tài)學(xué)技術(shù)聯(lián)合對(duì)原發(fā)[8]或繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥[3,5,10-13]均能獲得更好的檢出敏感度，SPECT/CT 是將SPECT 功能成像和CT 解剖成像融為一體的整合系統(tǒng)，能縮短采集時(shí)間、完成衰減校正、準(zhǔn)確定位、提高特異性等，近年廣泛應(yīng)用于甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的術(shù)前定位診斷[5-8,10,12-13]。

甲狀旁腺的位置、大小、數(shù)量、組織學(xué)類型、血供、手術(shù)史及生化指標(biāo)等因素均可能會(huì)影響術(shù)前影像學(xué)檢出敏感度。本研究發(fā)現(xiàn)，超聲受甲狀旁腺異位位置的影響較大，檢出敏感度有顯著差異，但99Tcm-MIBI平面顯像和SPECT/CT不受異位位置的影響，甚至對(duì)異位甲狀旁腺的檢出敏感度略高于正常位甲狀旁腺，與Hiramitsu 等[1]的研究一致。本研究中近80%的甲狀旁腺在組織病理學(xué)上表現(xiàn)為彌漫性增生，彌漫性增生和結(jié)節(jié)樣增生是慢性腎病繼發(fā)性甲狀旁腺增生的兩個(gè)不同階段[14]，后者血供更豐富、細(xì)胞活性更高，表現(xiàn)出更高的血流信號(hào)和99Tcm-MIBI 攝取，因此，導(dǎo)致本研究中超聲和99Tcm-MIBI平面顯像對(duì)彌漫性增生灶的檢出敏感度明顯不及結(jié)節(jié)樣增生灶。本研究將甲狀旁腺及其移行區(qū)的低密度灶，無論有無99Tcm-MIBI 高攝取，均作為甲狀旁腺SPECT/CT 陽(yáng)性表現(xiàn)，更加重視甲狀旁腺的形態(tài)學(xué)改變和CT的高分辨率優(yōu)勢(shì)，明顯降低SPECT/CT 對(duì)彌漫性增生灶的漏檢率。盡管如此，本研究發(fā)現(xiàn)SPECT/CT 對(duì)長(zhǎng)徑＜10 mm 甲狀旁腺的敏感度仍然明顯不及長(zhǎng)徑≥10 mm 者（P＜0.001）。

本研究證實(shí)，平面顯像+超聲聯(lián)合模式的敏感度、準(zhǔn)確度均明顯優(yōu)于兩者單一模式，也證實(shí)SPECT/CT同機(jī)融合聯(lián)合模式的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度均優(yōu)于平面顯像和超聲的單一模式以及平面顯像+超聲聯(lián)合模式，其原因?yàn)椋孩賁PECT的分辨率優(yōu)于平面顯像；②SPECT/CT 探測(cè)視野更廣，對(duì)異位甲狀旁腺的檢出優(yōu)于超聲；③SPECT/CT 同機(jī)融合不僅能使形態(tài)學(xué)和功能學(xué)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，而且能相互印證，有“1+1＞2”的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。此外，本研究發(fā)現(xiàn)在SPECT/CT 基礎(chǔ)上聯(lián)合雙時(shí)相平面顯像無任何增益價(jià)值，聯(lián)合超聲后能檢出更多的甲狀旁腺，并且能幫助發(fā)現(xiàn)更多的伴發(fā)甲狀腺疾病患者（54/60 比47/60；P=0.016），與Alkhalili 等[4]的結(jié)論一致。因此，對(duì)于缺乏SPECT/CT的機(jī)構(gòu)，99Tcm-MIBI 雙時(shí)相平面顯像聯(lián)合超聲進(jìn)行甲狀旁腺術(shù)前定位值得推廣；對(duì)于具備SPECT/CT的機(jī)構(gòu)，應(yīng)推薦以99Tcm-MIBI SPECT/CT 取代平面顯像，聯(lián)合超聲后具有更高的臨床價(jià)值。

本研究的局限性：①僅采用99Tcm-MIBI 單一示蹤劑；②僅在延遲相行SPECT/CT；③未行增強(qiáng)CT掃描，上述因素均可能影響甲狀旁腺的檢出。研究顯示，99Tcm-MIBI 雙時(shí)相SPECT/CT 比單一時(shí)相的敏感度更高[13]，99Tcm-MIBI/123I 雙核素減影法優(yōu)于99Tcm-MIBI 雙時(shí)相法[15]，11C-蛋氨酸PET/CT 更適合于99Tcm-MIBI SPECT/CT 假陰性患者[16]，能提供更好的準(zhǔn)確率。

總之，繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥術(shù)前99Tcm-MIBI SPECT/CT 定位甲狀旁腺具有較高的敏感度和準(zhǔn)確度，聯(lián)合超聲能進(jìn)一步提高檢出敏感度，并能發(fā)現(xiàn)更多的伴發(fā)甲狀腺疾病。未來將研究如何采用多核素或多示蹤劑、選擇合適時(shí)機(jī)、利用同機(jī)融合模式進(jìn)一步提高檢出度。