余永當，余金良，粟鳳杏，陸高慶，黃寶義，黃甫壯，韓 童

（廣西河池市第三人民醫(yī)院泌尿外科，河池 547000）

腎結石是泌尿系統(tǒng)常見疾病，是有機基質和晶體物質積聚在腎臟所形成的結果[1]，常引發(fā)腎積水、尿路感染、尿毒癥及腫瘤等，嚴重威脅患者的生命安全。該病發(fā)病率較高，在歐美國家為7%～13%，歐洲為5%～9%，亞洲為1%～5%[2]。治療后易復發(fā)，復發(fā)風險為34%～50%[3-4]，經(jīng)皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy,PCNL）自1976年出現(xiàn)后，已逐漸取代開放手術用于治療復雜性腎結石，成為臨床治療腎結石的常用手段[5]。但是，經(jīng)典的俯臥位PCNL 在手術過程中容易引起患者不適、耐受力下降、機體血液動力學發(fā)生變化等一系列并發(fā)癥，增加術中麻醉管理難度，尤其是對于肥胖和伴有呼吸系統(tǒng)疾病患者。因此，目前臨床上患者PCNL治療時選擇何種體位尚存在較大的爭議。近年來，有學者不斷嘗試一些新的體位，手術體位呈現(xiàn)多樣化[6]。本研究通過比較半截石斜側臥位與俯臥位下PCNL 治療復雜性腎結石的療效，以探討半截石斜側臥位在PCNL中的安全性和有效性。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年4月至2019年12月河池市第三人民醫(yī)院收治的復雜性腎結石患者120例，按隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組（60例）和對照組（60例）。觀察組中男39例，女21例；年齡38～72 歲，平均（42.34±8.95）歲。對照組中男37例，女23例；年齡37～75 歲，平均（41.85±7.93）歲。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)（Ibm）等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料情況比較

1.2 方法 兩組患者術前均完善相關檢查，確定結石大小和位置。均采用連續(xù)硬膜外麻醉方式進行麻醉。觀察組采用半截石斜側臥位行PCNL，確定麻醉成功后，患者取半截石斜側臥位，用一方枕墊將患者患側肩和臀部墊高，使患者身體向健康一側傾斜30°～45°，將患者健側下肢放在腿架上，使髖關節(jié)外展、屈髖及屈膝。將患者患側下肢向外擴展放于手術床上，采用手術臺腿板將患者患側下肢外展15°～20°。在患者健側腰下墊一長型軟墊，使患者整個腰部向上抬高15 cm左右，呈被動折刀位，見圖1。患者體位固定后，根據(jù)結石分布情況確定穿刺部位，常規(guī)鋪巾消毒，經(jīng)尿道膀胱鏡逆行放置F6輸尿管導管至患側腎盂，通過輸尿管導管注入生理鹽水制造人工腎積水，于11 或者12 肋下用穿刺針穿刺進入目標腎盞，建立皮腎通道，找到結石后利用碎石系統(tǒng)將結石擊碎后沖出，見圖2。術畢常規(guī)留置雙J 管和腎造瘺管，最后經(jīng)尿道膀胱鏡檢確認雙J 管位置，如發(fā)現(xiàn)異常及時調整。對照組采用俯臥位行PCNL，首先采用截石位，常規(guī)會陰部消毒及鋪巾，經(jīng)尿道膀胱鏡逆行放置F6輸尿管導管至患側腎盂，留置導尿管并固定輸尿管導管，通過輸尿管導管注入生理鹽水制造人工腎積水，然后采用俯臥位行PCNL，將患者兩臂呈屈曲狀態(tài)自然放置于頭的兩側，上臂與軀干的角度＜90°，雙腿平伸，用軟墊墊高腹部，將腎區(qū)墊高，同時墊住胸、臉、肘、膝及腳趾等部位，將頭偏向軀體一側，使患者頸部保持放松舒適即可，見圖3，其余過程與觀察組相同，術畢改為平臥位，如出現(xiàn)順行安置雙J管困難，需重新取截石位逆行安置雙J管。

圖1 半截石斜側臥位

圖2 確定穿刺部位

圖3 俯臥位

1.3 觀察指標（1）采用血流動力學監(jiān)測儀（愛德華）檢測并比較兩組患者設置體位前5 min(T0)、設置體位后5 min(T1)、設置體位后30 min(T2)及手術后5min(T3) 的平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)。(2)比較兩組建立通道時間、手術時間、術中出血量、一次清石率及住院時間。（3）比較兩組術后尿路感染、血尿、膀胱痙攣及尿液反流等并發(fā)癥發(fā)生情況。(4)觀察比較兩組體位舒適度[7]：輕度不適為患者自覺體位可耐受，肢體擺放舒適；中度不適為患者自覺體位不適，肢體疲累，呼吸不自然，需小劑量麻醉藥物；重度不適為患者自覺體位不可耐受，有氣喘、呼吸困難等，需大劑量麻醉藥物。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗，重復測量資料組間比較采用重復測量資料的方差分析；計數(shù)資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者各時點MAP、HR及SpO2變化情況比較 觀察組T1、T2、T3時點MAP 均高于對照組，T2、T3時點HR均低于對照組，T1、T2時點SpO2均明顯高于對照組（P＜0.05），見表2。

2.2 兩組患者手術情況比較 觀察組手術時間短于對照組，術中出血量低于對照組（P＜0.05），但兩組建立通道時間、一次清石率及住院時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表2 兩組患者各時點MAP、HR及SpO2變化情況比較

表2 兩組患者各時點MAP、HR及SpO2變化情況比較

與對照組同一時點比較，aP＜0.05。

表3 兩組患者手術情況比較

2.3 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組共有8例（13.3%）發(fā)生并發(fā)癥，對照組共有11例（18.3%）發(fā)生并發(fā)癥，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

2.4 兩組患者術中體位舒適度情況比較 觀察組患者術中舒適度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表5。

表4 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

表5 兩組患者術中體位舒適度情況比較 n

3 討論

PCNL 是治療復雜性腎結石的金標準，它通常是在患者俯臥位的情況下進行的，這對泌尿外科醫(yī)生來說很方便[8]。但由于體位及其它各方面原因，PCNL 術后發(fā)熱、出血及腎盂穿孔等并發(fā)癥仍時有發(fā)生[9]。因此，關于PCNL治療的體位，國內、外學者在進行不斷的研究，Valdivia 等[10]于1987年報告了第1例仰臥患者腎臟的PCNL。此外，還有如側臥位、改良側臥位、腰肋懸空仰臥位及斜臥位等多種體位，但研究結果各不相同，有利有弊。例如腰肋懸空仰臥位需要完全懸空患者的腰背部，導致肌肉緊張，患者不適感增加。另外，此種體位還可能導致腸管受損[11]。本研究結果顯示，觀察組術后血流動力學指標和術中出血量均低于對照組，手術時間短于對照組（P＜0.05），表明半截石斜側臥位可以改善患者的血流動力學、手術時間及術中出血量。這可能是采用俯臥位進行PCNL時，雖操作空間便利、穿刺區(qū)域范圍較大，但可使患者胸部受壓，從而引起血流動力學的改變有關[12-13]。而且，麻醉后患者需要改變體位時，也可引起患者血壓波動，如若移動力度較大，還可損傷頭頸部及肢體，對于術中麻醉的管理和麻醉意外的處理不利。而半截石斜側臥位同時具有俯臥和仰臥兩種姿勢的優(yōu)點，既可以避免因反復搬動體位而引發(fā)的各種意外，同時還可有效擴大腎鏡范圍，從而提高手術效率，縮短手術時間[14]。尤其對于肥胖和脊柱嚴重后凸患者，因為肺壓縮減少，發(fā)生嚴重高碳酸血癥和缺氧的風險降低，而且當出現(xiàn)任何壓力或麻醉并發(fā)癥時，側臥位處理更為方便有效[15-16]。

本研究結果顯示，觀察組和對照組結石清除率和術后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這可能是半截石斜側臥位具有更大的器械操作空間，可以方便的將器械送入整個尿路。觀察組所有患者在需要時均可進行輸尿管插管和末端雙J支架置入，當手術需要行順行、逆行腎或輸尿管通路時，這種體位更加方便。將逆行輸尿管鏡檢查與順行腎穿刺相結合，不僅可以將殘余碎石的風險降到最低，而且使復雜分支結石的取出更為順利。另外，患者處于半截石斜側臥位時，腎盂處于腎盞的下方，而輸尿管又位于腎盂的下方，在重力的作用下，結石碎片更容易從腎盞遷移到腎盂，從而落入輸尿管中。這與國內、外學者的研究結果相一致[17-18]。術中并發(fā)癥是衡量手術安全性的指標之一，本研究觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率為13.3%，與Wei 等[19]的研究結果（13.5%）一致。這可能與半截石斜側臥位可使腎盂靜脈回流減少，能夠更有效的促進體液的排出，從而降低術后感染的發(fā)生有關。

本研究結果還顯示，觀察組患者術中舒適度明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05）。對照組患者處于俯臥位時，由于俯臥時間較長，容易導致患者胸悶、惡心、嘔吐及頭暈等癥狀。這可能是由于患者長時間胸腹腔受壓及面部朝下，導致呼吸循環(huán)障礙，從而導致大腦供血供氧減少。而半截石斜側臥位則無此現(xiàn)象。表明半截石斜側臥位對于患者來說具有更高的舒適度，更容易被患者所接受，具有大范圍在臨床推廣的潛力[7]。

綜述所述，半截石斜側臥位和經(jīng)典俯臥位PCNL 在治療復雜性腎結石方面療效相當，但半截石斜側臥位PCNL 具有更高的舒適度，同時可改善患者術中血流動力學，提高手術效率，縮短手術時間，減少麻醉風險，安全可靠，具有良好的推廣應用前景。