周艷榮，汪萬軍△，向宇培，謝 羽，史茂杰

重慶市九龍坡區(qū)人民醫(yī)院：1.兒科；2.檢驗科，重慶 400038

下呼吸道感染是指聲門以下氣道所發(fā)生的感染，是兒科最常見的感染性疾病，其病種包括肺炎、氣管炎、支氣管炎、毛細支氣管炎等。由于兒童尤其是嬰幼兒的呼吸器官發(fā)育不健全，適應能力相對較差，加之機體免疫系統未發(fā)育完善，機體抵抗能力相對薄弱，故極易導致下呼吸道感染發(fā)生和發(fā)展，感染一旦得不到及時、有效地控制，則會加速病情進展，最終導致嚴重后果，甚至死亡[1]。細菌感染是兒童下呼吸道感染最常見的病因，主要致病菌包括肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等[2-3]。由于兒童呼吸道感染病原菌的流行分布不同，抗菌藥物的敏感性、耐藥性及細菌學病原譜等不一致，導致兒童抗菌藥物的耐藥問題日益突出，給臨床治療造成了極大困難[4-5]。由于抗菌藥物的濫用，我國細菌耐藥和耐藥細菌感染問題比較嚴重。此外，我國臨床使用的復方制劑，特別是β-內酰胺酶抑制劑的規(guī)格和種類繁多，臨床工作者對該類制劑的特點了解參差不齊，臨床不合理使用問題比較突出。因此，及時、準確地檢測下呼吸道感染兒童體內的病原菌、掌握病原菌的流行分布和耐藥情況，并選擇合理的抗菌藥物是有效控制和治療兒童細菌性下呼吸道感染的關鍵[6-7]。為進一步探討本院兒科下呼吸道感染細菌分布和耐藥性特點，為臨床合理用藥提供依據，本研究對本院2017年8月至2019年8月兒科住院患兒的下呼吸道分泌物進行細菌分離、鑒定，并進行耐藥性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年8月至2019年8月本院兒科住院部明確診斷為急性支氣管炎、急性肺炎、毛細支氣管炎的患兒2 990例，納入者均在入院后12 h內經鼻腔吸取痰液送檢標本。所有研究對象均按第8版《兒科學》中關于急性肺炎、急性支氣管炎、毛細支氣管炎的臨床診斷標準明確診斷，并經病史調查確認外院均未肌內注射及靜脈輸注抗菌藥物，入院檢查排除全身重要臟器功能不全者及合并其他部位感染者。2 990例患兒中男1 702例，女1 288例，入院前病程為 2～15 d，平均(5.54±3.28)d。按年齡將其分為4組：>1～12個月(1 177例)，>1～2歲(832例)，>2～5歲(676例)，>5～12歲(305例)。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法 痰液標本采集和細菌分離培養(yǎng)嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》，用一次性導管負壓經鼻腔吸引下呼吸道分泌物1～2 mL，置于無菌痰杯內，1 h內送檢，同一患者多次分離到的菌株不重復計入。藥敏試驗采用紙片擴散法。質控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC29213，流感嗜血桿菌ATCC49247，大腸埃希菌 ATCC25922，肺炎鏈球菌49619。用珠海迪爾的DL-96microscan的walkaway進行細菌鑒定，用OXOID的OPTOCHIN、Ⅹ factor、Ⅴ factor、Ⅴ+Ⅹ factor及杭州濱河的微量生化反應管輔助鑒定。BAP、CAP、MH培養(yǎng)基由賽默飛世爾化學制品(北京)有限公司提供，K-B法采用OXOID的藥敏紙片，青霉素對E-TEST試紙條由溫州康泰生物科技有限公司提供。

1.3統計學處理 應用SPSS20.0統計軟件進行數據分析，計數資料以例數或率表示，采用χ2檢驗，采用 WHONET5.3進行藥敏試驗數據統計分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1細菌分布 2 990例患兒下呼吸道感染痰液培養(yǎng)獲得陽性菌株為1 209株(其中雙重感染者有205例)，陽性率40.43%，其中革蘭陰性桿菌721例，占細菌陽性標本的59.64%，革蘭陽性球菌488例，占細菌陽性標本的40.36%，隨著年齡增長，細菌檢出陽性率逐漸下降。>1～12月與>5～12歲細菌檢出陽性率比較，差異有統計學意義(P<0.05)；在不同年齡組，革蘭陰性菌百分比均高于革蘭陽性菌，見表1。1 209株分離菌中流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、金黃色葡萄球菌和大腸埃希菌位居前 5 位，共1 194株，占98.76%，見表2。各年齡組患兒細菌檢出陽性率女孩均高于男孩，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表1 不同年齡組患兒細菌檢出情況[ n(%)]

表2 各年齡組患兒的前5位細菌檢出情況

2.2細菌對抗菌藥物的耐藥性 革蘭陽性球菌肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌對常見藥物的耐藥情況見表3。革蘭陰性桿菌流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和大腸埃希菌對常見藥物的耐藥情況見表4。不同年齡組患兒前5位檢出細菌耐藥率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

表3 肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

表4 流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、卡他莫拉菌對抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討 論

下呼吸道感染為兒童最常見的呼吸系統疾病，不僅嚴重威脅兒童的身體健康，也是發(fā)展中國家嬰幼兒死亡的主要原因之一，其中以肺炎為首要原因[8]。相關資料顯示，全世界每年<5歲兒童下呼吸道感染死亡的人數達到400 萬，病死率達到 35%，我國因下呼吸道感染死亡的患兒達到 60%，其中肺炎占比 1/3，下呼吸道感染已成為威脅患兒生命安全的重要疾病，引起臨床廣泛重視[9-10]。不同地區(qū)、年齡段的主要感染菌種和耐藥性有所不同，所以及時了解本地區(qū)兒童下呼吸道感染常見病原菌的藥物敏感及耐藥情況，對指導臨床用藥，縮短住院時間，減少醫(yī)院感染及降低醫(yī)療費用均有重要意義。但是由于下呼吸道誘發(fā)的病原菌感染種類較多，只是根據臨床癥狀及血常規(guī)、C反應蛋白、降鈣素原等檢驗指標不能對細菌類型進行鑒別，病原學檢測可以有效彌補這一弊端[11-13]。痰液病原學檢查準確性對于病情的早期診斷具有重要意義，可以更加有效地指導臨床用藥[14-16]，避免抗菌藥物濫用。

本研究結果顯示，本院細菌總檢出率(40.43%)高于2016年王淑會等[17](26.32%)及2019年許志偉[18]的報道(32.3%)，但低于廣東省中山市博愛醫(yī)院的報道(60.7%)[19],提示不同地區(qū)兒童下呼吸道感染細菌檢出陽性率差別較大，推測與患兒入院前平均病程長短、吸取痰液前使用抗菌藥物情況及痰液采集、檢測方法等多種因素有關。近年來，我國兒童細菌性肺炎的病原菌構成主要是革蘭陽性球菌和革蘭陰性桿菌，其主要耐藥藥物和耐藥性明顯不同[20-21]。本研究顯示，本院兒科住院兒童下呼吸道感染病原菌以革蘭陰性桿菌為主，與多數文獻報道結果一致[22-25]，但與個別報道結果[18]不一致，說明不同地區(qū)主要致病菌不盡相同。本研究結果還顯示，隨著年齡增長，細菌培養(yǎng)陽性率逐漸下降，這說明兒童呼吸系統對病原菌的易感性與年齡有關，年齡越小者特別是嬰幼兒，因免疫功能發(fā)育不完善，免疫能力低下，易造成病原菌侵入。此外，由于嬰幼兒呼吸道正常菌群尚未很好建立，皮膚黏膜屏障功能低下，產生特異性IgM的能力不足，當遇到環(huán)境變化等情況極易引起呼吸道感染。本研究結果顯示，不同年齡段的病原譜基本一致，與張金鋒[26]的報道不一致；各年齡組女孩細菌陽性率均高于男孩，這一現象目前尚缺乏相關報道。

本研究檢出的主要革蘭陽性菌為肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌。肺炎鏈球菌是社區(qū)獲得性感染的主要病原菌，它是寄生于健康人體呼吸道的條件致病菌，是導致 5 歲以下兒童感染死亡的主要病原體之一，該調查顯示檢出率為38.02%，與國內相關報道相符[27]。根據藥敏試驗提示，臨床對于一般肺炎鏈球菌感染患兒可首選青霉素、阿莫西林克拉維酸鉀、第 3 代頭孢菌素等，重癥患兒可選擇碳青霉烯類和萬古霉素。金黃色葡萄球菌是引起醫(yī)院感染和社區(qū)感染的重要致病菌，該調查顯示檢出率為7.79%。青霉素的問世曾使金黃色葡萄球菌感染得到強有效地控制,但隨之產生的對抗菌藥物的耐藥問題,尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)的出現，給臨床治療帶來了新的挑戰(zhàn)。本院MRSA的檢出率占金黃色葡萄球菌的7.2%，金黃色葡萄球菌對青霉素G耐藥率高達94.1%，對氨芐西林耐藥率幾乎達100.0%，對紅霉素耐藥率為50.0%。藥敏結果提示，臨床對于輕癥患者可選用阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦或頭孢曲松等，重癥患者可在家長同意情況下選擇萬古霉素及左旋氧氟沙星。

革蘭陰性菌中檢出最多的是流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及腸桿菌類。流感嗜血桿菌對β-內酰胺酶類抗菌藥物總的耐藥率高達63.6%，對氨芐西林及氨芐西林/舒巴坦的耐藥性較高，對哌拉西林/他唑巴坦敏感率、頭孢噻肟、頭孢他啶、氨曲南、阿奇霉素、亞胺培南均不耐藥?？ㄋ鷮Ζ?內酰胺酶類抗菌藥物的耐藥率達到93.6%，對阿莫西林/克拉維酸鉀敏感率不耐藥，對阿奇霉素、紅霉素有不同程度耐藥。大腸埃希菌對碳青霉烯類藥物耐藥率低于7%，對氨芐西林及氨芐西林/舒巴坦的耐藥性較高，對各類第3代頭孢菌素均有不同程度的耐藥。

綜上所述，本院兒童下呼吸道感染病原菌以革蘭陰性桿菌多見，且不同年齡段病原菌構成差別不大，隨著患兒年齡增長，細菌陽性率逐漸下降，女性患兒細菌檢出率高于男性患兒。細菌對常見藥物雖具有不同程度的耐藥性，但總體情況良好，且耐藥性與年齡相關性不大。因此，臨床應根據患兒病原菌分布特點及耐藥趨勢，合理、有效地選擇抗菌藥物，提高臨床治療效果。