陳永權(quán)，呂發(fā)金，譚博文，劉 洋，鄭伊能

1.重慶市第五人民醫(yī)院放射科，重慶 400062；2.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，重慶 400016

胸部數(shù)字化X線攝影(DR)及多層螺旋CT檢查是胸部影像學(xué)檢查的主要方法[1]。DR攝片為肺野、縱隔、骨骼及軟組織的重疊影像，圖像重疊層次多，對比度差，故容易造成誤診和漏診。胸部CT圖像為斷層影像，密度分辨率高，后處理功能強大，對病變顯示更加清楚全面，對病變定位、定量及定性更有幫助。雖然部分經(jīng)驗顯示胸部CT檢查對病變檢出能力強于DR檢查，但并無確切的數(shù)據(jù)分析及理論支持。本研究擬回顧性分析216例48 h內(nèi)分別行胸部DR攝片及低劑量CT檢查圖像，對比胸部CT與DR對病灶的檢出差別，為胸部影像學(xué)檢查方法的選擇提供數(shù)據(jù)根據(jù)及理論支撐。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年1月至2020年3月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科48 h內(nèi)先后行胸部DR及低劑量CT檢查患者216例。其中，男104例，女110例，年齡18～84歲，平均(56.1±14.9)歲。排除標準：(1)DR攝片及CT掃描期間行手術(shù)患者；(2)DR攝片及CT掃描期間患者癥狀及體征有明顯變化患者；(3)病灶彌漫或難以準確計數(shù)患者，如間質(zhì)肺疾病、血行播散型肺結(jié)核、彌漫轉(zhuǎn)移的腫瘤等。

1.2方法 胸部低劑量CT掃描檢查使用西門子SOMATOM Perspective CT檢查。掃描前去除異物，行呼吸訓(xùn)練，確保被檢者深吸氣后閉氣后一次性完成全肺檢查。掃描范圍為雙側(cè)全肺，即從肺尖至雙側(cè)肋膈角下界。掃描條件是管電壓110 kV，參考管電流20 mAs，螺距1.3，掃描層厚5 mm。探測器寬度0.6 mm，矩陣512×512，旋轉(zhuǎn)時間0.6 s/r，打開自動管電流調(diào)制技術(shù)(CARE Dose 4D)。胸部DR攝片使用采用Kodak DirectView DR System 攝后前位及左側(cè)位，深吸氣后屏氣曝光。曝光參數(shù)：焦-片距180 cm，80～90 kV，自動電離室控制曝光時間。圖像均傳輸至影像信息傳輸系統(tǒng)(PACS)。

1.3圖像分析 采用PACS系統(tǒng)閱片。由2位放射科資深醫(yī)師(閱片者1及閱片者2)對DR和CT影像分別進行雙盲閱片。CT閱片包含縱隔窗和肺窗，并在三維重建和肺窗下最大密度投影(MIP)觀察，以盡可能減少病變遺漏；胸部DR閱片包括正位、側(cè)位，適時調(diào)整窗寬、窗位以減少漏診。胸部DR及CT圖像閱片內(nèi)容均包含：腫塊(直徑>3.0 cm)、大結(jié)節(jié)(直徑0.5～3.0 cm)、小結(jié)節(jié)(直徑<0.5 cm)、滲出實變、纖維化及鈣化灶、肺大泡及肺氣腫、胸腔及胸膜病變分類，并分類統(tǒng)計病變位置及數(shù)目。其中腫塊(直徑>3.0 cm)、大結(jié)節(jié)(直徑0.5～3.0 cm)及小結(jié)節(jié)(直徑<0.5 cm)以獨立個數(shù)累計。直徑=(最大長徑+垂直短徑)/2。鈣化及纖維化以獨立病灶數(shù)累計。肺大泡和肺氣腫以患者數(shù)累計。胸腔積液、胸膜增厚以單側(cè)胸腔累計。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。應(yīng)用可靠性分析中組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)驗證雙盲閱片結(jié)果一致性；對閱片者1及閱片者2，按病變分類分別進行κ一致性檢驗。取κ一致性系數(shù)較高者數(shù)據(jù)，以胸部CT作為檢出標準，分別計算胸部DR閱片漏檢率(假陰性率)、誤檢率(假陽性率)及準確率。漏檢率=(CT檢出病變數(shù)-DR檢出且與CT吻合病變數(shù))/CT檢出病變數(shù)×100%。誤檢率=DR檢出而CT未檢出病變數(shù)/DR檢出病變數(shù)×100%。準確率=DR檢出且與CT相吻合病變數(shù)/CT檢出病變數(shù)×100%。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1胸部CT與DR病變分類κ一致性檢驗 DR雙盲閱片組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC=0.910(P<0.001)，CT雙盲閱片ICC=0.863(P<0.001)，胸部CT和DR閱片可重復(fù)性較高。閱片者1病變總體檢出一致性系數(shù)(κ=0.555，P<0.001)高于閱片者2(κ=0.448，P<0.001)，故取閱片者1數(shù)據(jù)用于進一步分析，κ一致性檢驗結(jié)果見表1。對于實質(zhì)性腫塊直徑>3.0 cm的大結(jié)節(jié)，胸部DR及CT檢出一致性較好，胸部DR及CT均能準確發(fā)現(xiàn)；對于直徑<0.5 cm的小結(jié)節(jié)，由于病變直徑小，且易受到密度、重疊偽影等干擾，胸部DR及CT的病變檢出不一致，胸部DR對直徑<0.5 cm結(jié)節(jié)不可靠；對于滲出實變、大結(jié)節(jié)、纖維化及鈣化、肺氣腫肺大泡、胸腔及胸膜病變，胸部DR及CT雖有一致性，但均呈程度不一的低一致性表現(xiàn)，胸部DR對相應(yīng)病變診斷的可靠性均不高。

2.2CT及DR對肺內(nèi)病變檢出比較 相對于胸部低劑量CT，DR病變漏檢率、誤檢率及準確率分別為81.06%、22.81%及18.94%，按不同分類的漏檢率、誤檢率及準確率見表2。

表1 胸部CT與DR病變分類κ一致性檢驗

表2 胸部CT及DR對肺內(nèi)病變檢出情況比較

2.3對腫塊、結(jié)節(jié)、滲出實變的漏診及誤診分析 直徑>3.0 cm的腫塊漏診1例，胸部DR正側(cè)位片因縱隔及脊柱骨重疊干擾，腫塊顯示不清，典型病例見圖1，無誤診病例。直徑介于0.5～3.0 cm的大結(jié)節(jié)漏診14例，誤診13例。對直徑<0.5 cm的小結(jié)節(jié)，除鈣化結(jié)節(jié)不易漏診外，其余絕大部分結(jié)節(jié)細小且密度較低而漏診。胸部DR對肺內(nèi)滲出實變誤診的原因包括病變滲出淺淡、病變范圍局限、心影及心膈角重疊、膈面重疊、肺門重疊、上肺骨質(zhì)重疊以及乳房重疊等，滲出實變誤診的原因包括乳房影、心包脂肪墊、肺內(nèi)結(jié)構(gòu)構(gòu)成影像、縱隔重疊、體外異物干擾等，典型病例見圖2。

注：A、B為胸部DR正側(cè)位片，因縱隔及脊柱骨重疊干擾，腫塊顯示不清；C、D為胸部CT，提示左肺下葉后基底段脊柱旁區(qū)腫塊。

注：A、B為胸部正側(cè)位DR片，提示左下肺近膈面處及右下肺心膈角旁片狀2處滲出灶；C、D為胸部CT，提示左肺上葉下舌段、下葉外側(cè)基底段、后基底段、右肺中葉內(nèi)側(cè)段及下葉外側(cè)基底段5處滲出性病灶。

3 討 論

雖然有臨床經(jīng)驗表明，胸部CT對肺部病變檢出優(yōu)于胸部DR，但并無確切數(shù)據(jù)支持，胸部DR仍廣泛應(yīng)用于廣大基層醫(yī)療機構(gòu)、健康體檢、呼吸系統(tǒng)常見疾病及急性傳染性疾病的檢查中，胸部CT仍然使用不足，部分仍以胸部DR作為首選影像檢查方法[2-4]。特別是新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)暴發(fā)后，胸部DR仍為COVID-19篩查及早期診斷的重要影像學(xué)手段[5-6]。隨著胸部低劑量CT檢查的推廣應(yīng)用，CT輻射劑量顯著降低，圖像質(zhì)量也能達到診斷要求，且胸部低劑量螺旋CT對肺結(jié)節(jié)及早期肺癌的檢出有較大優(yōu)勢，是目前可以提高早期肺癌檢出率的最佳影像學(xué)檢查方法[7-8]。在肺部感染性疾病的檢查中，低劑量CT也能獲得較滿意的圖像，滿足以肺部感染的影像診斷要求[9]。

本研究中，胸部CT與DR病變分類κ一致性研究結(jié)果顯示，與CT相比較，胸部DR除對肺部直徑>3.0 cm腫塊檢出可靠性較高以外，對肺部滲出實變、直徑0.5～3.0 cm的結(jié)節(jié)、纖維化及鈣化、肺大泡及肺氣腫、胸腔及胸膜病變檢出呈現(xiàn)尺度不一的低可靠性，對直徑<0.5 cm的小結(jié)節(jié)檢出不具有可靠性。本研究結(jié)果顯示，胸部DR相對于胸部低劑量CT，肺內(nèi)病變總漏檢率較高(81.06%)，誤檢率偏低(22.81%)，準確率較低(18.94%)。

進一步對肺內(nèi)腫塊、結(jié)節(jié)及滲出實變分析發(fā)現(xiàn)，胸部DR病變的漏診、誤診除了胸部DR的固有局限性以外，觀察者的閱片經(jīng)驗、主觀因素及未結(jié)合側(cè)位觀察等也是重要的原因。胸部DR對腫塊、結(jié)節(jié)漏診原因包括心影及心膈角重疊、膈面重疊、與肋骨重疊、肺門重疊以及側(cè)位片肺門和脊柱重疊等；誤診原因包括局限性滲出實變病變誤診、血管與骨質(zhì)構(gòu)成影像、男性乳頭影、體外異物等。對直徑<0.5 cm的小結(jié)節(jié)，除鈣化結(jié)節(jié)不易漏診外，絕大部分結(jié)節(jié)細小而密度淺淡，導(dǎo)致結(jié)節(jié)漏診。病變分布范圍越大、密度越高(實變)、各類重疊干擾越少，在DR胸片上越容易顯示，并越接近CT上所表現(xiàn)出的影像學(xué)特征，反之則越容易出現(xiàn)漏診及誤診。胸部CT還能夠?qū)Σ∽兇笮?、形態(tài)、邊緣、密度、病變周圍改變等細節(jié)深入研究，可以獲得豐富的診斷信息，有利于病變定位及定性。另外，低劑量CT檢查也可以檢出所見肝脾、心血管、甲狀腺、胸椎、胸壁及肋骨等病變。

新型冠狀病毒肺炎為新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)感染所致的以呼吸系統(tǒng)感染為主，全身多臟器、多系統(tǒng)受累的急性傳染病[10-11]。肺部主要影像學(xué)表現(xiàn)為早期呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進而雙肺多發(fā)磨玻璃影、浸潤影，嚴重者可出現(xiàn)實變[12]。鑒于胸部DR對于滲出性病變較高的漏檢率、誤檢率及較低的準確率，使用胸部低劑量CT作為COVID-19首選影像學(xué)檢查方法，可以減少肺部病變的漏診及誤診，提高肺內(nèi)病變檢出準確率，對COVID-19的早期診斷、防止繼續(xù)擴散具有重大價值。

總之，相較于低劑量CT掃描，胸部DR攝片對胸部病灶漏檢率較高、誤檢率及準確率較低，因此，對于胸部健康體檢、肺癌高危人群篩查、呼吸系統(tǒng)疾病的早期診斷等，推薦應(yīng)用低劑量CT作為胸部首選影像學(xué)檢查方法。