許靈波，劉阿慧，沈豪飛，張學(xué)紅

(蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，蘭州大學(xué)第一醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)?？漆t(yī)院，蘭州 730000)

患者，女，30歲，因“婚后未避孕未孕3年”就診于本院。

患者3年前結(jié)婚，婚后性生活正常，平素月經(jīng)規(guī)律，13歲初潮，周期28～30 d，經(jīng)期5～7 d，量中等。2017年因“婚后2年未孕”就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，B超檢查示雙子宮畸形。給予監(jiān)測排卵指導(dǎo)同房6個(gè)周期均未孕。

本次入院查體：一般情況良好，BMI 17.53 kg/m2。婦科檢查提示：雙子宮單宮頸單陰道，余正常。月經(jīng)第3天經(jīng)陰道超聲示：子宮大小正常，前位，雙子宮，肌層回聲均勻，雙側(cè)子宮內(nèi)膜厚度分別為6 mm和7.5 mm；左側(cè)卵巢位置正常，大小為31 mm×23 mm，竇卵泡15～16個(gè)；右側(cè)卵巢粘連，邊界不清，大小為31 mm×19 mm，竇卵泡7～8個(gè)?；A(chǔ)性激素水平：FSH 6.1 U/L、LH 6.3 U/L、E2136.2 pmol/L、PRL 614.8 mIU/L。臨床診斷：原發(fā)性不孕癥；.雙子宮。

考慮到患者BMI較低，卵巢基礎(chǔ)卵泡多，易發(fā)生卵巢過度刺激綜合征，故選擇微刺激促排卵方案。于2018年7月給予來曲唑2.5 mg+HMG 187.5 U/d起始促排卵，獲卵28枚，ICSI受精獲得可移植胚胎22枚，患者因個(gè)人原因拒絕本周期鮮胚移植，要求全胚胎冷凍，冷凍保存胚胎20枚。2019年2月我院宮腔鏡檢查示：宮頸管頂端分叉，右側(cè)宮腔長度7.0 cm，左側(cè)宮腔長度6.8 cm，宮腔形態(tài)各呈單鼻孔改變，兩側(cè)頂端各見一輸卵管開口，內(nèi)膜散在點(diǎn)片狀充血發(fā)紅，未見明顯粘連痕跡。鏡下診斷“子宮發(fā)育異常(單陰道、單宮頸、雙子宮、子宮縱隔？)；子宮內(nèi)膜炎？”。于2019年5月5日解凍移植2枚8細(xì)胞胚胎，移植日右側(cè)內(nèi)膜厚度為14 mm，左側(cè)內(nèi)膜厚度11 mm，2枚胚胎分別移入雙側(cè)宮腔，過程順利，術(shù)后給予黃體支持。移植14 d后尿HCG陽性，測血β-HCG 586.1 U/L、E2877.9 pmol/L、P 32.2 nmol/L，提示早孕。移植42 d陰道B超示：雙側(cè)宮腔內(nèi)各可見一個(gè)妊娠囊，均可見胎芽和心搏?；颊邽殡p胎妊娠，建議行減胎術(shù)，患者表示知情并同意，向夫婦交代雙胎的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，詳細(xì)講解減胎術(shù)及簽署知情同意書，完善術(shù)前檢查。術(shù)前行陰道B超示：子宮內(nèi)探及兩個(gè)孕囊樣回聲，偏左側(cè)子宮內(nèi)可見一個(gè)妊娠囊大小28 mm ×27 mm、卵黃囊3.5 mm×2 mm、胚芽26 mm×12 mm、胎心(+)；偏右側(cè)子宮內(nèi)可見一個(gè)妊娠囊大小38 mm ×34 mm、卵黃囊3 mm×3 mm、胚芽23 mm×10 mm、胎心(+)(圖1)。于2019年6月25日(移植后52 d)行減胎術(shù)，術(shù)中選擇最低心管搏動(dòng)處進(jìn)針，絞殺吸引低位胚胎1枚，所減胚胎直徑2.7 cm，存活胚胎直徑3.8 cm。手術(shù)順利，患者無特殊不適，術(shù)后給予消炎和保胎治療?；颊咴衅诙ㄆ诋a(chǎn)檢，無明顯異常，孕38+2周于甘肅省婦幼保健院剖宮產(chǎn)1男嬰，體重2 500 g，身長50 cm，發(fā)育好。

圖1 移植后51 d經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)

討 論

雙子宮畸形是先天性子宮發(fā)育異常中較罕見的一種，其發(fā)生是由苗勒氏管融合失敗導(dǎo)致，由此形成了兩個(gè)子宮腔，有時(shí)還形成兩個(gè)宮頸和兩個(gè)陰道，每個(gè)宮腔各有一個(gè)宮角連接輸卵管，發(fā)生率約為1/1 026[1]?；颊吲R床表現(xiàn)無特異性，多因不孕或復(fù)發(fā)性流產(chǎn)就診。

子宮畸形患者妊娠結(jié)局較差，其原因可能為：宮腔形態(tài)不規(guī)則干擾受精卵結(jié)合；妊娠狀態(tài)下畸形的子宮容易出現(xiàn)宮腔壓力不均衡，引起不協(xié)調(diào)的宮縮發(fā)生，進(jìn)而引發(fā)早產(chǎn)；雙子宮中雙側(cè)宮腔妊娠，均易使任一個(gè)胚胎生長受限；狹窄的宮腔使胎盤面積減小導(dǎo)致患者流產(chǎn)[2]。因此，雙子宮患者的臨床妊娠率和妊娠結(jié)局也較差。近年來隨著輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，各種因素導(dǎo)致的不孕癥均可得到較好的治療，尤其是以往需要手術(shù)矯正的子宮畸形患者。但龍鳳等[3]研究發(fā)現(xiàn)子宮畸形的患者行輔助生殖技術(shù)助孕時(shí)，其種植率和臨床妊娠率仍然低于普通不孕癥患者，而流產(chǎn)率顯著高于普通不孕癥患者。因此，雙子宮患者在進(jìn)行輔助生殖技術(shù)助孕之前，對宮腔的充分評估是有必要的[2]。該患者行宮腔鏡檢查證實(shí)為雙子宮畸形，患者雙側(cè)子宮完全分開，超聲縱切面發(fā)現(xiàn)宮體狹長且左右基本對稱，右側(cè)宮腔長度7.0 cm、左側(cè)宮腔長度6.8 cm，雙側(cè)宮角各有一輸卵管開口及卵巢。通過ICSI授精，形成胚胎后分別移植1枚卵裂期胚胎到雙側(cè)宮腔，獲得雙子宮雙胎妊娠。

由于畸形子宮的宮腔容積變小或改變，子宮肌層血液供應(yīng)不良，使胎兒生長發(fā)育受到長期的影響，故常導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、死胎、新生兒重度窒息等[4]。在子宮畸形的單胎妊娠中早產(chǎn)和胎兒生長受限是已知的圍產(chǎn)期并發(fā)癥，而多胎妊娠與單胎妊娠相比營養(yǎng)需求進(jìn)一步增加、宮腔壓力進(jìn)一步增大，導(dǎo)致圍產(chǎn)期并發(fā)癥大大增加。因此，雙子宮雙胎妊娠的遠(yuǎn)期并發(fā)癥遠(yuǎn)高于單胎。減胎術(shù)是多胎妊娠后的一項(xiàng)補(bǔ)救措施，從1978年世界首例減胎術(shù)報(bào)道至今，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展已日漸成熟和穩(wěn)定，為輔助生殖技術(shù)所致的多胎妊娠以及復(fù)雜性子宮多胎妊娠問題的處理提供了技術(shù)手段，使母嬰雙方獲益[5]。本例患者為雙子宮合并雙胎妊娠，為了規(guī)避上述風(fēng)險(xiǎn)，行減胎術(shù)減掉一個(gè)發(fā)育較遲緩的胚胎，盡可能獲得一個(gè)健康胎兒。目前主流的減胎方式有孕早期經(jīng)陰道減胎和孕中期經(jīng)腹減胎，減胎方法有負(fù)壓吸引胚胎、針刺絞殺胚胎、氯化鉀藥物注射和射頻消融術(shù)。本例在妊娠早期選擇針刺絞殺負(fù)壓吸引位置較低的胚胎，既減小了對保留胚胎的影響又便于手術(shù)操作，以達(dá)到最好的減胎效果。

本例雙子宮雙胎妊娠雖然經(jīng)減胎順利生產(chǎn)一子，但仍有一些值得反思的地方：首先，患者身材較小且為雙子宮，在移植的時(shí)候不應(yīng)只考慮臨床妊娠率而移植多枚胚胎；其次，有矯正指征的畸形子宮可以在矯正術(shù)后助孕，研究表明可以大大提高臨床妊娠率、改善妊娠結(jié)局[6]；最后，胚胎植入前遺傳學(xué)診斷和單囊胚移植也是復(fù)雜情況助孕的推薦選項(xiàng)，通過檢測其胚胎發(fā)育過程中的代謝產(chǎn)物和胚胎持續(xù)檢測，篩選最具發(fā)育潛能的胚胎進(jìn)行移植，以期改善臨床妊娠率和妊娠結(jié)局[7]。

雙子宮畸形患者的生育力問題和產(chǎn)科結(jié)局一直是醫(yī)學(xué)界熱議的話題，且關(guān)于雙子宮妊娠減胎的相關(guān)文獻(xiàn)極少，因此需要更多的研究來了解子宮畸形患者的生育力及其結(jié)局，以帶給患者更多的福音。