張婉玉，李靜，張凌寒，劉媛媛，徐小璐，張軼樂(lè)，劉新貴，楊洪毅，郭藝紅

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，河南省生殖與遺傳重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，鄭州 450052)

卵巢儲(chǔ)備功能是指女性卵巢皮質(zhì)中卵泡生長(zhǎng)、發(fā)育，形成可受精卵母細(xì)胞的能力。卵巢儲(chǔ)備功能下降(Diminished ovarian reserve，DOR)是指因年齡、代謝、遺傳、自身免疫、醫(yī)源性、毒性和感染性等因素導(dǎo)致卵母細(xì)胞數(shù)量及質(zhì)量下降，出現(xiàn)排卵障礙、內(nèi)分泌紊亂、不孕等癥狀的一種育齡期女性常見(jiàn)的內(nèi)分泌疾病，在輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology，ART)過(guò)程中表現(xiàn)為對(duì)藥物反應(yīng)性差、獲卵數(shù)少、優(yōu)質(zhì)胚胎率低、周期取消率高、臨床妊娠率低；同時(shí)激素波動(dòng)會(huì)增加女性骨質(zhì)疏松，心腦血管、自主神經(jīng)失調(diào)等全身疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。

目前，DOR尚未統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床實(shí)踐中多以抗苗勒管激素(AMH)、基礎(chǔ)卵泡刺激素(bFSH)和竇卵泡數(shù)(AFC)對(duì)卵巢儲(chǔ)備能力進(jìn)行評(píng)估。AMH是一種二聚糖蛋白激素，屬轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β(TGF-β)超家族成員，在女性體內(nèi)主要由竇前卵泡及早期竇狀卵泡的顆粒細(xì)胞(granulosa cells，GCs)分泌，進(jìn)而調(diào)控卵泡發(fā)育、募集及成熟，與卵巢功能密切相關(guān)。AMH不隨月經(jīng)周期波動(dòng)，更早期反映卵巢功能的變化，不易受檢查者主觀性及盆腔情況影響，因此更穩(wěn)定、敏感、易統(tǒng)一。影響AMH的因素包括：肥胖、檢測(cè)及儲(chǔ)存方法、遺傳因素、外源激素類避孕藥、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)、維生素D、吸煙、飲酒等[2]。其中，AMH與體重指數(shù)(BMI)相關(guān)性已被提出但存在爭(zhēng)議，包括正相關(guān)、負(fù)相關(guān)、無(wú)相關(guān)性[3-5]。本研究對(duì)在本中心就診DOR患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討DOR不孕癥女性BMI與血清AMH相關(guān)性。

資料與方法

一、研究對(duì)象

回顧性分析2016年6月至2019年6月于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖中心就診的4 010例DOR不孕癥患者的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2015年美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心(CDC)關(guān)于DOR的診斷標(biāo)準(zhǔn)：有月經(jīng)來(lái)潮且FSH>10 U/L和/或AMH<1.0 ng/ml[6]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)染色體核型異常；(2)卵巢良性及惡性病變；(3)性激素依賴性疾病，如：子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉、垂體瘤等；(4)體重過(guò)輕(BMI<18.5 kg/m2)[7]；(5)內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，如：糖尿病、甲狀腺功能異常、高泌乳素血癥等；(6)就診前3個(gè)月內(nèi)服用過(guò)外源激素類藥物或維生素D；(7)惡性腫瘤及其他全身系統(tǒng)疾病。

二、研究方法

1.分組：患者根據(jù)年齡分為2組：低齡組(≤35歲，n=1 857)和高齡組(>35歲，n=2 153)。每組依據(jù)《中國(guó)成人超重和肥胖癥預(yù)防控制指南》標(biāo)準(zhǔn)[7]分層：正常體重組(18.5 kg/m2≤BMI<24 kg/m2)和超重及肥胖組(BMI≥24 kg/m2)。

2.一般資料：臨床數(shù)據(jù)均來(lái)自鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心臨床生殖醫(yī)學(xué)管理系統(tǒng)/電子病歷數(shù)據(jù)庫(kù)(CCRM/EMRCD)，包括年齡、BMI、AFC(超聲探測(cè)下直徑為2～9 mm的竇卵泡計(jì)數(shù))、月經(jīng)周期間隔、既往妊娠史。。

3.標(biāo)本采集及實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)：患者自然生理狀態(tài)下月經(jīng)周期第2～4天或停經(jīng)50 d以上(排除早孕且B超監(jiān)測(cè)卵巢及子宮內(nèi)膜符合無(wú)排卵狀態(tài))，空腹抽取靜脈血3 ml，離心取血清，采用電化學(xué)發(fā)光免疫試劑盒(羅氏，德國(guó))檢測(cè)血清AMH、bFSH、基礎(chǔ)黃體生成素(bLH)水平(批間及批內(nèi)檢測(cè)差異<5%)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、患者一般資料比較

低齡組及高齡組患者bFSH、bLH水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。低齡組AMH水平、AFC、月經(jīng)周期間隔顯著高于高齡組(P<0.05)；高齡組BMI、既往妊娠次數(shù)、既往自然流產(chǎn)次數(shù)顯著高于低齡組(P<0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料比較(-±s)

二、DOR患者BMI與血清AMH相關(guān)性

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，DOR患者BMI與AMH水平呈負(fù)相關(guān)(r=-0.05，P<0.000 1)(圖1A)；與正常體重DOR患者相比，超重及肥胖DOR患者的AMH水平顯著下降18.6%[(0.83±0.79)ng/ml vs.(1.02±0.89)ng/ml，P<0.05](圖1B)。依據(jù)年齡分組后Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，低齡組、高齡組AMH水平均與BMI負(fù)相關(guān)(r低齡組=-0.04，P<0.001；r高齡組=-0.02，P<0.001)(圖2A、3A)；相比正常體重DOR患者，低齡組超重及肥胖DOR患者AMH水平下降21.0%[(0.64±0.43)ng/ml vs.(0.81±0.75)ng/ml，P<0.001](圖2B)，高齡組超重及肥胖DOR患者AMH水平下降14.0%[(0.54±0.45)ng/ml vs.(0.63±0.58)ng/ml，P<0.05](圖3B)。

A：BMI與血清AMH水平的相關(guān)性；B：正常體重組和超重及肥胖組血清AMH水平比較；與正常體重組比較，*P<0.05圖1 DOR患者血清AMH水平與BMI的相關(guān)性分析

A：低齡組BMI與血清AMH水平的相關(guān)性；B：低齡組正常體重組和超重及肥胖組血清AMH水平比較；與正常體重組比較，*P<0.001圖2 低齡組血清AMH水平與BMI的相關(guān)性分析

A：高齡組BMI與血清AMH水平的相關(guān)性；B：高齡組正常體重組和超重及肥胖組血清AMH水平比較；與正常體重組比較，*P<0.05圖3 高齡組血清AMH水平與BMI的相關(guān)性分析

三、DOR患者血清AMH水平影響因素多重線性回歸分析

表2 DOR患者血清AMH影響因素多重線性回歸分析

討 論

多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外研究表明，BMI與血清AMH水平存在相關(guān)性，但因研究對(duì)象及檢測(cè)方法的差異尚未達(dá)成完全共識(shí)。Freeman等[8]通過(guò)一項(xiàng)橫斷面研究，納入122名健康育齡期女性，發(fā)現(xiàn)育齡后期女性血清AMH水平與BMI負(fù)相關(guān)；另有學(xué)者分析了489名不孕女性血清AMH水平，發(fā)現(xiàn)多囊卵巢綜合征(PCOS)患者AMH水平與BMI負(fù)相關(guān)，非PCOS女性AMH水平與BMI無(wú)顯著相關(guān)性[9]；Lefebvre等[10]納入691名女性，提出健康女性AMH水平與BMI相關(guān)關(guān)系不顯著；與之不同，2019年一項(xiàng)回顧性研究分析2 204名不孕女性血清AMH水平，提出卵巢儲(chǔ)備功能及BMI正常女性血清AMH水平與BMI呈正相關(guān)[3]。本研究發(fā)現(xiàn)總體DOR患者血清AMH水平與BMI負(fù)相關(guān)；總體、低齡組、高齡組DOR患者中超重及肥胖組AMH水平比正常體重組分別下降18.6%、21.0%、14%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；低齡組血清AMH水平與BMI負(fù)相關(guān)，高齡組血清AMH水平與BMI無(wú)顯著相關(guān)性。校正年齡、bFSH、AFC、既往妊娠史、月經(jīng)周期間隔等混雜因素后發(fā)現(xiàn)，BMI是≤35歲DOR不孕女性血清AMH水平的獨(dú)立影響因素。已知PCOS與DOR為卵巢儲(chǔ)備功能異常[11]，推測(cè)相比卵巢儲(chǔ)備功能正常女性，在卵巢儲(chǔ)備功能異常的女性中，BMI與AMH水平呈負(fù)相關(guān)。BMI對(duì)AMH水平的影響機(jī)制尚未明確。有研究發(fā)現(xiàn)通過(guò)人工合成瘦素(LP)，一種由脂肪組織分泌，參與糖、脂肪及能量代謝的調(diào)節(jié)的蛋白質(zhì)類激素，促使機(jī)體減少攝食，增加能量釋放，抑制脂肪細(xì)胞的合成，使體重減輕，分子機(jī)制為L(zhǎng)P顯著抑制AMH及AMH受體II mRNA表達(dá)及AMH分泌[12]，提示BMI與AMH水平具有相關(guān)性。

除BMI，臨床實(shí)踐中AMH水平常聯(lián)合以下指標(biāo)綜合評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能：(1)年齡：研究表明成年女性血清AMH水平與年齡相關(guān)性取決于年齡分層，女性AMH水平自出生至青春期前維持較低水平，青春期早期開(kāi)始升高，約20～25歲達(dá)平臺(tái)期，25歲至絕經(jīng)前AMH水平與年齡呈負(fù)相關(guān)；同時(shí)，在任何給定的年齡，個(gè)體血清AMH水平具有很大異質(zhì)性。本研究結(jié)果提示不同年齡組DOR患者血清AMH水平均與年齡無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。(2)AFC：AFC代表發(fā)育中的卵泡數(shù)量，是卵巢儲(chǔ)備標(biāo)志物。一項(xiàng)納入了128名無(wú)排卵的育齡期女性的研究結(jié)果顯示血清AMH水平與AFC正相關(guān)[13]；另有學(xué)者回顧性分析59名不孕女性和45名健康女性，發(fā)現(xiàn)AMH與2～5 mm AFC有統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性[14]，且AFC與BMI也密切相關(guān)。2019年一項(xiàng)橫斷面研究納入518名健康女性，發(fā)現(xiàn)BMI與AFC正相關(guān)[15]；最新研究提出 PCOS女性BMI與AFC負(fù)相關(guān)[4]。本研究在多重線性回歸模型中校正混雜因素時(shí)發(fā)現(xiàn)，AFC是不同年齡組DOR患者AMH水平的保護(hù)因素，與既往研究相似。(3)bFSH：FSH由垂體前葉分泌，促進(jìn)卵巢卵泡的生長(zhǎng)與發(fā)育，與AMH水平具有相關(guān)性。AMH通過(guò)抑制始基卵泡向竇前卵泡募集、降低卵泡對(duì)FSH敏感性、減少芳香化酶表達(dá)，導(dǎo)致卵泡發(fā)育異常、排卵障礙、卵巢儲(chǔ)備功能下降；同時(shí)FSH水平的升高抑制了竇前卵泡、小卵泡中AMH的表達(dá)。此外AMH和FSH水平均與年齡顯著相關(guān)：隨著年齡的增加，AMH減少，F(xiàn)SH增加。但臨床實(shí)踐中，AMH與FSH水平并非總是對(duì)應(yīng)?？赡茉虬ǎ篎SH周期波動(dòng)；基因多態(tài)性/突變。當(dāng)FSH和AMH值不一致時(shí)，AMH水平可能是人類ART助孕治療達(dá)活產(chǎn)結(jié)局的更好預(yù)測(cè)因子[16]。在以AMH水平為因變量的多重線性回歸分析模型中，我們發(fā)現(xiàn)bFSH是高齡DOR女性AMH水平的危險(xiǎn)因素，而在低齡DOR女性中則無(wú)相關(guān)性。

DOR發(fā)病機(jī)制尚未明確，有學(xué)者提出高齡與低齡DOR患者發(fā)病機(jī)制可能不同。臨床實(shí)踐中，卵巢儲(chǔ)備功能下降預(yù)示著對(duì)控制性促排卵藥物反應(yīng)性降低，但相比高齡DOR患者，低齡DOR患者獲卵數(shù)更多、優(yōu)胚率更高、妊娠結(jié)局更優(yōu)[17]?；A(chǔ)研究中，Woo等[18]發(fā)現(xiàn)僅在低齡DOR患者GCs中，miRNAs通過(guò)WNT、TGF-b、P13K-Akt和MAPK信號(hào)通路，參與調(diào)節(jié)卵母細(xì)胞數(shù)量及質(zhì)量。其中，WNT和MAPK信號(hào)通路均與脂肪分化密切相關(guān)，P13K-Akt途徑能夠調(diào)節(jié)轉(zhuǎn)錄因子SREBP-1及其脂肪合成相關(guān)基因的表達(dá)來(lái)調(diào)控脂質(zhì)合成。另有學(xué)者也證實(shí)GCs中某些脂質(zhì)代謝相關(guān)基因表達(dá)量?jī)H在低齡DOR女性中發(fā)生改變[19]，由此推測(cè)低齡DOR女性潛在患病機(jī)制可能與脂質(zhì)代謝有關(guān)。此外，年齡對(duì)BMI與AMH水平相關(guān)性的影響存在爭(zhēng)議。有文獻(xiàn)報(bào)道，<35歲卵巢儲(chǔ)備功能正常但不孕女性BMI與血清AMH水平呈正相關(guān)[3]；40～52歲高齡不孕女性BMI與血清AMH水平呈反比[20]。故不同年齡組不孕女性BMI與AMH水平的相關(guān)性可能不同。本研究發(fā)現(xiàn)，僅在≤35歲DOR不孕癥患者中，BMI為AMH水平的獨(dú)立影響因素。這可能源于低齡與高齡女性不同的DOR發(fā)病機(jī)制。

綜上，本研究發(fā)現(xiàn)低齡(≤35歲)DOR患者血清AMH水平與BMI負(fù)相關(guān)，而高齡(>35歲)DOR患者血清AMH水平與BMI不相關(guān)；DOR不孕癥患者年齡不能獨(dú)立預(yù)測(cè)血清AMH水平。BMI對(duì)不孕癥女性AMH水平及卵巢儲(chǔ)備功能的影響與作用機(jī)制仍需進(jìn)一步臨床和基礎(chǔ)研究。AMH水平是預(yù)測(cè)女性卵巢儲(chǔ)備功能的重要指標(biāo)，我們建議針對(duì)DOR不孕癥女性(尤其是低齡DOR女性)，應(yīng)用AMH聯(lián)合BMI綜合評(píng)估患者卵巢儲(chǔ)備功能。