邵佳佳 李迎全 許功效

肱骨大結(jié)節(jié)骨折為肱骨骨折常見類型，大多系肩關(guān)節(jié)前脫位時(shí)并發(fā)，少數(shù)為單獨(dú)發(fā)生，有15%～30%的肩關(guān)節(jié)脫位病人可發(fā)生肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折[1]。以往單純肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折多采用頸腕吊帶等保守治療，但對于移位>0.5 cm的骨折病人，需采用手術(shù)復(fù)位治療才能獲得滿意的治療效果[2-3]。關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘縫合橋技術(shù)創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、固定強(qiáng)度理想[4]。我們回顧性分析我院使用關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘縫合橋技術(shù)治療的單純肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折病人臨床資料，并與采用鎖定鋼板內(nèi)固定治療病人臨床資料進(jìn)行比較。

對象與方法

一、對象

2015年1月～2018年12月間本院骨科收治的單純肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折病人68例，男43例，女25例，年齡21～67歲，平均年齡(45.31±5.81)歲；受傷至手術(shù)時(shí)間1～9天，平均(3.52±1.23)天；右肩37例，左肩31例；受傷原因：車禍傷23例，運(yùn)動(dòng)傷36例，走路摔傷6例，墜落傷3例。根據(jù)手術(shù)方法不同，將行關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘縫合橋技術(shù)治療的38例病人納入關(guān)節(jié)鏡組，將行鋼板內(nèi)固定治療的30例病人納入鋼板組。兩組病人基線資料相當(dāng)(P>0.05)。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前拍片顯示骨折移位者；(2)肩關(guān)節(jié)X線片、CT與MRI檢查顯示為單純肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，術(shù)前肱骨各骨骺線已閉合；(3)均為新鮮骨折，受傷到治療時(shí)間<14天；(4)單肩骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折；合并其他肩關(guān)節(jié)損傷、骨折；既往有肩關(guān)節(jié)外傷，肩關(guān)節(jié)功能不全；伴有嚴(yán)重心、肝、腎、肺等重要臟器功能不全或損傷；臂叢神經(jīng)損傷；既往肩關(guān)節(jié)手術(shù)史；凝血功能障礙；合并其他疾病(如骨質(zhì)疏松)病理性骨折者；隨訪失敗。

二、方法

1.手術(shù)方法：術(shù)前完善影像學(xué)檢查，確定移位距離，對于撕脫骨折塊移位<0.5 cm的病人，給予關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘縫合橋技術(shù)治療；對于撕脫骨折移位距離>1 cm的病人，一般給予鋼板內(nèi)固定治療，若撕脫骨折塊移位處于0.5～1 cm之間，則按照入院順序選擇手術(shù)方法，即第1例給予關(guān)節(jié)鏡手術(shù)，第2例行鋼板手術(shù)，以此類推。全麻后取沙灘椅位平臥于手術(shù)床，充分暴露肩關(guān)節(jié)。

關(guān)節(jié)鏡組：首先做關(guān)節(jié)鏡入路，取肩峰后外側(cè)緣向下1.5 cm處，將關(guān)節(jié)套筒穿刺進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，置入關(guān)節(jié)鏡，觀察肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)具體情況，判斷是否存在Bankart損傷和SLAP損傷等，鏡下見肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折后，采用探鉤對骨折塊進(jìn)行探查，充分清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)血塊和瘢痕組織，清除干凈后，取肩峰前外側(cè)緣向下2 cm處切口將打孔器置入。在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下，于大結(jié)節(jié)撕脫骨塊上方、肱骨頭肩袖足印區(qū)前方進(jìn)行打孔，打孔間隔距離為1 cm左右，沿孔道分別置入金屬肩關(guān)節(jié)帶線錨釘2枚，牽拉尾線檢查是否牢固，確保固定牢固后，用LASSO縫合器穿過肩袖將縫合線拉入肩峰下間隙，交叉收緊縫線，將縫合線打結(jié)固定?？p合后，將尾線分別穿過超強(qiáng)足跡固定螺釘，并將螺釘打入大結(jié)節(jié)撕脫骨塊下方肱骨頭內(nèi)，縫合后，被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，確定是否牢固，確保肩峰無撞擊后，充分沖洗關(guān)節(jié)腔，并包扎傷口。術(shù)畢。術(shù)后3周開始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練(圖1)。

鋼板組：選擇三角肌入路切口，自肩關(guān)節(jié)縫外緣向下縱形切開，長度為4 cm左右，逐層切開皮膚組織及皮下組織，切開過程中注意保護(hù)靜脈和腋神經(jīng)，鈍性分離暴露肱骨大結(jié)節(jié)骨折塊、肩袖組織，將骨折斷端血腫組織清除，向下牽引復(fù)位骨折塊。將鎖定鋼板放置于大結(jié)節(jié)尖端的正下方、二頭肌肌間溝外側(cè)，采用克氏針臨時(shí)固定大結(jié)節(jié)和鋼板，在C臂機(jī)透視下觀察，復(fù)位滿意后一次鉆孔擰入鎖定和加壓螺釘固定，固定完成后活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，確定無骨折塊異常活動(dòng)或肩峰撞擊后，沖洗切口，逐層縫合切口。術(shù)畢。術(shù)后1周行X線片檢查，確定骨折位置，進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練(圖2)。

圖1 女性，39歲。因墜落傷引發(fā)右側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，接受關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘縫合橋技術(shù)治療。1a：術(shù)前，撕脫性骨折，骨折塊至后外側(cè)移動(dòng)5 mm以上；1b：術(shù)中，外排錨釘?shù)闹踩氩课唬瓿晒钦蹚?fù)位及外排錨釘固定；1c：術(shù)后3個(gè)月，撕脫性骨折初步好轉(zhuǎn)，骨折塊完成解剖復(fù)位；1d：末次隨訪(術(shù)后12個(gè)月)，撕脫性骨折較大改善，骨折塊位置較好

圖2 男性，32歲。因交通傷引發(fā)左側(cè)肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，接受鋼板內(nèi)固定治療。2a： 術(shù)前，撕脫性骨折，骨折塊至后外側(cè)移動(dòng)5 mm以上；2b：術(shù)中，骨折復(fù)位后完成微創(chuàng)鋼板的置入；2c：術(shù)后3個(gè)月，骨折塊復(fù)位良好、內(nèi)固定物固定較好；2d：末次隨訪(術(shù)后15個(gè)月)，撕脫性骨折愈合，但骨折塊位置存在移位

2.觀察指標(biāo)：兩組術(shù)后均進(jìn)行隨訪，術(shù)后前1年每3個(gè)月到院復(fù)查1次，以后6個(gè)月隨訪1次，查看骨折愈合情況。比較兩組病人圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間，并隨訪統(tǒng)計(jì)骨折愈合時(shí)間。記錄手術(shù)前和手術(shù)后(末次隨訪)的美國肩肘外科醫(yī)師(ASES)評分[5]、視覺模擬評分(VAS)[6]、美國加州洛杉磯大學(xué)(UCLA)功能評分[7]。統(tǒng)計(jì)術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)度、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及治療滿意度。滿意度調(diào)查表分為滿意、一般和不滿意3項(xiàng)，總滿意度=滿意率+一般率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.隨訪結(jié)果:兩組術(shù)后均獲得隨訪，隨訪時(shí)間15～52個(gè)月，平均(30.42±3.63)個(gè)月。

2.兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較見表2。結(jié)果表明，與鋼板組比較，關(guān)節(jié)鏡組手術(shù)時(shí)間顯著增加，術(shù)中出血量顯著減少，住院時(shí)間顯著縮短，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

3.兩組ASES評分、UCLA評分以及VAS評分比較見表3。結(jié)果表明，與術(shù)前相比，兩組術(shù)后的ASES評分和UCLA評分均顯著升高，VAS評分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但組間比較，兩組術(shù)后ASES評分和UCLA評分相當(dāng)(P>0.05)，關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后VAS評分顯著低于鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

4.兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較見表4。結(jié)果表明，兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較，關(guān)節(jié)鏡組90°內(nèi)旋、外展上舉和前屈上舉活動(dòng)度顯著高于鋼板組(P<0.05)，90°外旋、0°外旋、前屈上舉和后伸活動(dòng)度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

5.兩組并發(fā)癥與病人滿意度比較見表5。結(jié)果表明，關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于鋼板組，治療滿意度顯著高于鋼板組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組手術(shù)前后ASES評分、UCLA評分以及VAS評分比較分)

表4 兩組術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較度)

表5 兩組術(shù)后并發(fā)癥與病人滿意度比較(例，%)

討論

對于肱骨大結(jié)節(jié)移位較小或者無移位的病人多采取保守治療，但由于肱骨大結(jié)節(jié)為岡上肌止點(diǎn)，若移位較大的骨折塊復(fù)位不佳或固定不堅(jiān)固，當(dāng)肩關(guān)節(jié)向外伸展時(shí)則會(huì)加重三角肌的前負(fù)荷，且若骨折斷端發(fā)生向上移位，還可引起肩峰撞擊，導(dǎo)致病人肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等，嚴(yán)重時(shí)還可繼發(fā)肩袖損傷，進(jìn)一步影響肩關(guān)節(jié)功能，甚至導(dǎo)致二次手術(shù)[8]。Platzer 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，對肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折病人切開復(fù)位治療效果相對于保守治療而言可獲得更滿意的效果，術(shù)后肩關(guān)節(jié)恢復(fù)效果更好，提出對于骨折塊移位>0.5 cm的單純肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折病人，需要給予手術(shù)治療。當(dāng)前，對于肱骨大結(jié)節(jié)骨折的治療方法有很多，切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定可在直視下完成骨折斷端復(fù)位，生物學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，其可充分減少和修復(fù)移位的骨折碎片。相對于張力帶而言，固定更牢靠[10]。鎖定鋼板的使用，可通過在更大的區(qū)域上分布?jí)毫Ω纳乒钦塾锨闆r，對于移位較大者，將肩袖組織縫合到解剖鋼板的縫合孔，可提高骨折的愈合率，降低病人術(shù)后移位的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘縫合橋技術(shù)對肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折斷端進(jìn)行復(fù)位，具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)固定牢靠，采用雙排縫合錨定錨釘對于整個(gè)肩關(guān)節(jié)的動(dòng)力平衡恢復(fù)和生物力學(xué)恢復(fù)效果好；(2)相對于鎖定鋼板內(nèi)固定，盡可能地避免對周圍軟組織以及神經(jīng)血管的損傷，雙排錨釘固定可更好地保護(hù)肩關(guān)節(jié)局部血運(yùn)[12]；(3)固定方式可實(shí)現(xiàn)對大骨結(jié)骨折區(qū)域的全部覆蓋，分散骨折的應(yīng)力，降低了內(nèi)固定物松動(dòng)，而手術(shù)中采用縫線橋技術(shù)，可有效實(shí)現(xiàn)對縫線的剪切力和扭轉(zhuǎn)力的分散，達(dá)到更好的縫合固定效果，生物學(xué)優(yōu)勢明顯[13]；(4)可在直視下操作，使骨折塊緊貼骨折斷端，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)的解剖復(fù)位；(5)無須二次取出固定物，對病人損傷更小，減少感染風(fēng)險(xiǎn)，生物相容性好；(6)病人術(shù)后2天即可以進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，術(shù)后恢復(fù)快，無需外固定，可極大程度上減少病人術(shù)后肩關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率和減輕病人疼痛程度。

本研究結(jié)果表明，關(guān)節(jié)鏡組手術(shù)時(shí)間較鋼板組延長，但術(shù)中出血量較鋼板組減少，住院時(shí)間較鋼板組縮短，兩組骨折愈合時(shí)間相當(dāng)。關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘縫合橋技術(shù)需要掌握肩關(guān)節(jié)鏡下的基本操作技術(shù)。因此，手術(shù)操作時(shí)間相較于鋼板組更長，但關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，對肩關(guān)節(jié)損傷更小，失血量也相對減少，住院時(shí)間也就更短，但兩種方法對骨折愈合時(shí)間均無顯著影響。在肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)上，兩組術(shù)后ASES評分和UCLA評分均較術(shù)前顯著升高，但組間比較無明顯差異，提示兩種手術(shù)均可獲得滿意的治療效果。關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后的VAS評分顯著低于鋼板組，關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(90°內(nèi)旋、外展上舉和前屈上舉)高于鋼板組，提示采用關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘縫合橋技術(shù)治療對單純肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折病人疼痛應(yīng)激反應(yīng)越小，病人術(shù)后疼痛程度更低，且病人可獲得更好的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后有1例病人并發(fā)肩關(guān)節(jié)僵硬，有1例術(shù)后主訴疼痛，鋼板組中有2例發(fā)生肩關(guān)節(jié)僵硬，有5例主訴術(shù)后疼痛，關(guān)節(jié)鏡組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于鋼板組，且關(guān)節(jié)鏡組病人治療滿意度較鋼板組顯著提高，提示關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘縫合橋技術(shù)相對于傳統(tǒng)的鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)而言，可顯著降低病人術(shù)后并發(fā)癥，減少關(guān)節(jié)僵硬和疼痛應(yīng)激反應(yīng)，從而提高病人治療滿意度。

值得關(guān)注的是，關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘縫合橋技術(shù)手術(shù)時(shí)間相對較長，且需要施術(shù)者掌握肩關(guān)節(jié)鏡技術(shù)相關(guān)的高學(xué)習(xí)曲線，且隨著手術(shù)時(shí)間的延長，手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)相應(yīng)增加。因此，對施術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)要求也更高，臨床對此也應(yīng)該引起重視。采用鎖定鋼板內(nèi)固定對于施術(shù)者要求相對較低，手術(shù)時(shí)間容易掌握。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘縫合橋技術(shù)治療單純肱骨大結(jié)節(jié)的撕脫性骨折效果滿意，具有微創(chuàng)、損傷小、并發(fā)癥少以及病人術(shù)后疼痛輕的優(yōu)點(diǎn)，但該手術(shù)對施術(shù)者要求高，手術(shù)時(shí)間長，需要學(xué)習(xí)曲線。