宋靚珺 蘇聰文

一、引言

《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，2016-2030年的健康主題是：“要覆蓋全生命周期，針對生命不同階段的主要健康問題及主要影響因素，確定若干優(yōu)先領域，強化干預，實現(xiàn)從胎兒到生命終點的全程健康服務和健康保障，全面維護人民健康?！边^去幾十年間，中國嬰幼兒死亡率得到了大幅度的降低，0歲組和5歲組出生預期壽命不斷延長，但生命末期健康管理模式在中國尚處于起步階段。面對數(shù)量逐漸增多的老年人口，如何使每一個個體有尊嚴地面對衰老和死亡，是推進健康老齡化戰(zhàn)略的重要實施方略。中國社會從文化、立法和體制等方面還沒有完全、快速地適應老齡化帶來的數(shù)量龐大的老年人口如何安老及瀕死的問題?！百F生輕死”的傳統(tǒng)觀念在當下中國社會仍有相當強的文化主導性，人們忌諱死亡、避談死亡，從而降低了從理性、科學層面認識死亡、把握死亡的主動性。

中國自2000年進入傳統(tǒng)意義上的老齡社會以來，人口生育率水平持續(xù)下降，人均預期壽命不斷延長。但延長的壽命并未完全伴隨著同等比例增加的健康狀態(tài)，現(xiàn)代醫(yī)療很大程度上只是延長了老人“帶病殘存”的生命經(jīng)歷，帶來了一種“勝利的成本”[1]甚至“勝利的失敗”。[2-3]非自然死亡率的大幅度下降，使因虛弱、衰老而逐漸步入自然死亡的臨終階段成為大部分人必經(jīng)的人生體驗。現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)又進一步延長了這段臨終期的存續(xù)時間，這使得現(xiàn)代死亡成為一件既可預見又可準備的事情。當自然死亡成為死亡形式里最重要的一種，便從客觀上促使人們不得不越來越關(guān)注生命最后這一階段的“生命質(zhì)量”。這已經(jīng)成為個體和社會對更平衡、更充分美好生活的重要訴求，且這種訴求呈現(xiàn)快速上升的趨勢。

與此同時，中國源遠流長的以祖先崇拜為特征的“死者不死”的傳統(tǒng)觀念、孝文化和孝倫理的道德規(guī)范約束等，加劇了人們對死亡的抗拒、排斥和人為干擾，使得死亡這一生命必經(jīng)階段的人生體驗變得諱莫如深。雖然走好人生最后一程的醫(yī)療需求、生活照料及情感訴求正逐漸受到學界的關(guān)注，但基于本土文化的政策思考和社會支持仍顯不足。全社會尚未對我國老年人死亡質(zhì)量的發(fā)展現(xiàn)狀形成初步認識，亦未對死亡質(zhì)量的重要意義達成基本共識，遑論構(gòu)建基于本土文化體系的政策應對。為此，本文以中國老年人死亡質(zhì)量現(xiàn)狀的全面分析為研究起點，進而深入解析中國傳統(tǒng)哲學和文化對死亡的解讀，最終提出提高中國老年人死亡質(zhì)量的政策思考，以期在理念變革和體制創(chuàng)新方面回應深度老齡化引發(fā)的全新社會形態(tài)和個體生命特征的全新訴求，以豐富死亡社會學等學科領域的學理性成果。

二、中國老齡化的重要特征判斷

(一)人口老齡化特別是高齡化趨勢明顯且不可逆轉(zhuǎn)

中國人口老齡化呈現(xiàn)出絕對規(guī)模大、發(fā)展速度快、結(jié)構(gòu)高齡化等特征。2019年，我國65歲及以上老年人口已達1.76億人，占總?cè)丝诘?2.6%。根據(jù)聯(lián)合國開發(fā)計劃署及國家統(tǒng)計局相關(guān)數(shù)據(jù)推算，在2030年前后我國將進入深度老齡化社會，65歲及以上老年人口的占比將超過14%；在2040年前后將超過20%，進入超級老齡化社會；在2050年前后將超過25%，老齡化程度進一步加深。此外，自2000年進入老齡化社會以來，我國80歲及以上高齡老年人口占總?cè)丝诘谋戎匾恢背蔬f增態(tài)勢，預計在2080年前后達到峰值，并將持續(xù)穩(wěn)定在12%左右的高位。如此數(shù)量龐大的高齡老年人口使得社會的照料服務需求激增，同時也使得國家不得不思考在老年人相對漫長的臨終階段如何加強為老服務政策體系的有效干預。人口老齡化特別是高齡化的客觀發(fā)展趨勢，迫使快速發(fā)展安寧療護服務體系成為一項重要且緊迫的公共服務安排，且政策應對的窗口期正逐漸收窄，相關(guān)戰(zhàn)略儲備需于“十四五”期間盡快完備。

(二)老年疾病譜轉(zhuǎn)變?yōu)橐月约膊橹鞯耐诵行约膊?/h3>

我國正處于健康轉(zhuǎn)變的第三階段，即退化和人為疾病期，心腦血管疾病、癌癥等慢性病成為這一時期威脅人們健康的主要危險因素。[4]根據(jù)《2020全球癌癥報告》，中國2018年癌癥死亡病例數(shù)達290萬例，占當年全球癌癥死亡人數(shù)的30%。[5]不僅如此，中國已經(jīng)成為世界上認知癥患者最多的國家，2020年已達1500萬人。[6]慢性疾病的發(fā)生首先是由于平均預期壽命的延長，但也與久坐少動、營養(yǎng)過剩和精神壓力大等現(xiàn)代生活方式緊密相關(guān)，其主要特點是不可逆轉(zhuǎn)、不可治愈且?guī)Р〈婊顣r間長。對于個體來說，由于罹患慢性疾病的時期占據(jù)生命長度較高的比重，所以這一時期的生活質(zhì)量也深刻影響著個體生命的整體質(zhì)量。因此，國民疾病譜及死亡模式的轉(zhuǎn)變亟待臨終個體照顧模式及傳統(tǒng)醫(yī)療模式的同步轉(zhuǎn)變。

(三)臨終前生活不能自理老人規(guī)模較大

截至2019年底，我國失能老年人口超過了4000萬人；[7]到2030年和2050年，將分別達到6168萬人和9750萬人。[8]老年人一旦進入失能狀態(tài)，大概率會維持這種狀態(tài)直至臨終，這將對家庭和社會形成沉重的照料和經(jīng)濟負擔。我國失能老年人的規(guī)模之巨是進入老齡社會中后期不得不面臨的嚴峻社會現(xiàn)實，這對當前尚處于建設中的社會化長期照護服務構(gòu)成了挑戰(zhàn)。從目前來看，應對老齡化挑戰(zhàn)的主要障礙不全是“未富先老”，更重要的是“未備先老”或“慢備快老”。此種“未備”和“慢備”也體現(xiàn)在長期照護服務的相對滯后發(fā)展上，而臨終關(guān)懷是這一服務體系的重要構(gòu)成部分。在規(guī)模龐大的失能老人對醫(yī)療資源形成大規(guī)模擠兌之前，提前布局針對失能失智和臨終老人身體照料和精神慰藉的長期照護相關(guān)設施和服務是非常必要的。

人口老齡化，特別是高齡化、疾病死因順位改變、失能老年人數(shù)量龐大等社會現(xiàn)實，必然指向社會更多地關(guān)注老年人臨終期及臨終時點的死亡質(zhì)量這一重要議題。但關(guān)于我國老年人死亡質(zhì)量究竟處于怎樣的水平，現(xiàn)有研究結(jié)論仍是碎片化、片段式的，這嚴重制約了人們對死亡質(zhì)量的認知判斷及相關(guān)政策和服務的干預與安排。

三、中國老年人死亡質(zhì)量的現(xiàn)狀分析

(一)中國老年人個體層面死亡質(zhì)量的現(xiàn)狀

導致老年人死亡的原因有很多，但本文在此關(guān)注的死亡質(zhì)量議題不包括突發(fā)性事故、暴力性犯罪和自殺等導致的死亡。因此，死亡在本文的語境中是因為衰老和疾病而走向臨終的生命體驗，是可以預期和準備的自然死亡經(jīng)歷。死亡是多維的體驗，死亡質(zhì)量可以被認為是對臨終階段的生命質(zhì)量及臨近死亡的整個過程的整體評估與主客觀感知。[9]死亡質(zhì)量的現(xiàn)狀分析可以從個體微觀和宏觀環(huán)境兩個層面進行。

結(jié)合鄭真真等學者的已有研究和調(diào)查數(shù)據(jù)的可得性，本文將個體層面的死亡質(zhì)量分為臨終生活質(zhì)量[10]、臨終狀態(tài)(死亡時的狀態(tài))[11]、死亡準備和死亡經(jīng)歷四個部分。其中，臨終生活質(zhì)量是評估死亡質(zhì)量的主要依據(jù)[12]，其又可進一步細分為臨終生活自理能力(不能完全自理或完全自理)、臨終社會支持(家庭成員照料、非家庭成員照料、無人照料或無需照料)和死亡地點(家、醫(yī)院、養(yǎng)老機構(gòu)或其他地點)。值得注意的是，死亡地點也是評估臨終生活質(zhì)量的重要指標，多樣化的死亡地點選擇被視為高質(zhì)量死亡的重要標志。臨終狀態(tài)則由去世時表情是否痛苦(痛苦或安詳)來反映，死亡準備由去世前是否明確告訴過家人(是或否)來表征，死亡經(jīng)歷由有無死亡的夢境(是或否)來加以呈現(xiàn)。

本文使用的數(shù)據(jù)來自2002-2018年中國老年健康影響因素跟蹤調(diào)查中對1998-2018年間去世老年人親屬的調(diào)查，有效樣本為12429人。死亡調(diào)查登記表收集的主要信息包括：死因、死亡地點、健康狀況、生活自理能力、住院和臥床不起情況、健康服務利用情況、主要生活照料者等，此外還包括老年人臨終前的婚姻、居住方式、社會保障、經(jīng)濟來源、家庭經(jīng)濟狀況、去世前生活方式和居住環(huán)境等。這是迄今國內(nèi)調(diào)查范圍最廣、追蹤時間最長、收集信息最全面的死亡老年人專項社會科學調(diào)查。本文較為全面地分析了1998-2018年去世的中國老年人死亡質(zhì)量在臨終生活自理能力、臨終社會支持等6項考察維度的分年齡分布狀況。

結(jié)果顯示，從臨終生活質(zhì)量方面來看，高達82.34%的老年人在臨終前生活不能完全自理，89.68%的老年人在臨終前接受了家庭成員照料，87.31%的老年人在家中去世。分析還發(fā)現(xiàn)，中國老年人在臨終階段身體健康狀況堪憂，死亡地點單一，并且臨終前接受的照料多為非專業(yè)機構(gòu)和個人提供的服務，社會化專業(yè)臨終服務機構(gòu)嚴重缺位。這背后既受到醫(yī)療保障和經(jīng)濟條件的限制，也受到中國傳統(tǒng)文化“落葉歸根”的影響。[10]從臨終狀態(tài)方面來看，37.29%的老年人在痛苦狀態(tài)下離世，在65-79歲和80-89歲中高齡老年群體中，痛苦離世的老年人均多于安詳離世的老年人。中國老年人距離高質(zhì)量死亡的目標尚有相當大的距離。從死亡準備方面看，80.78%的老年人去世前不會明確告訴家人，表明大部分的老年人及其家屬無法提前進行死亡預案。從死亡經(jīng)歷來看，不到一成的老年人有明確的死亡經(jīng)歷(如出現(xiàn)死亡夢境)，說明絕大多數(shù)的老年人對于死亡是極度陌生和排斥的，這也間接導致了死亡準備的匱乏。

與此同時，需要認識到死亡質(zhì)量在不同群體間存在著顯著差異，如不對不同群體進行分類識別與研究，容易造成醫(yī)療資源和公共服務配置的錯配，降低政策執(zhí)行的效能。因此，本文使用方差分析以揭示不同年齡、性別和居住地的老年人在上述6項死亡質(zhì)量不同考察維度中的表現(xiàn)差異。

結(jié)果發(fā)現(xiàn)，臨終生活自理能力在不同年齡、不同性別和不同居住地的老年人之間均存在著顯著差異。高齡、農(nóng)村的女性老年人臨終生活自理能力相對更差，是需要特別給予關(guān)注的群體。臨終社會支持在不同年齡和不同居住地的老年人之間差異明顯，越是高齡的老年人，越是需要家庭成員和專業(yè)機構(gòu)的照料；農(nóng)村老年人所獲得的臨終社會支持明顯少于城鎮(zhèn)老年人；性別之間的臨終社會支持差異較小。關(guān)于死亡地點，不同年齡、不同居住地的老年人有著明顯差別，在兩性之間也有著一定的差別。結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，越是高齡的老年人，“落葉歸根”的想法越是強烈，表現(xiàn)為在家中去世的占比較高，65-79歲、80-89歲、90-99歲和100歲以上老年人的這一占比依次是79.28%、82.98%、87.82%和91.78%，呈逐漸上升趨勢。此外，盡管總體而言，無論農(nóng)村還是城鎮(zhèn)，老年人的死亡地點主要是在家中，但城鎮(zhèn)老年人在醫(yī)院和養(yǎng)老機構(gòu)去世的比重遠高于農(nóng)村老年人，這一定程度上體現(xiàn)了醫(yī)療服務在城鄉(xiāng)空間配置上的失衡。在臨終狀態(tài)方面，越是低齡的老年人，死亡時越容易感到痛苦，可能的原因是覺得人生多有未盡的遺憾，還未做好充分的死亡準備，不愿過早離開人世；男性老年人和女性老年人相比，前者在去世時的狀態(tài)也可能更痛苦而非安詳，這可能與男性老年人的壽命較短相關(guān)。值得注意的是，盡管城鎮(zhèn)醫(yī)療水平高于農(nóng)村，但城鄉(xiāng)之間老年人的臨終狀態(tài)并沒有顯著差別，反映出老年醫(yī)療資源并未恰當?shù)赜糜诰徑饫夏耆伺R終時的痛苦，“死亡醫(yī)學化”現(xiàn)象在城鎮(zhèn)地區(qū)更為普遍。在死亡準備方面，和臨終狀態(tài)相似，越是低齡、男性的老年人，越缺乏死亡準備。而死亡經(jīng)歷僅僅是在不同年齡的老年人之間存在著顯著差異，性別差異和城鄉(xiāng)差異則不顯著。

(二)中國老年人宏觀層面死亡質(zhì)量的現(xiàn)狀

2015年經(jīng)濟學人智庫從姑息醫(yī)療環(huán)境、臨終關(guān)懷人力資源、醫(yī)療資源可負擔程度、護理質(zhì)量和公共參與五個維度構(gòu)建死亡質(zhì)量指數(shù)，對全球80個國家和地區(qū)進行了死亡質(zhì)量排名，英國公民死亡質(zhì)量位居第一，中國則僅僅位列第71名。

我國的臨終關(guān)懷(安寧療護)服務體系建設最早可追溯至1988年，這一年天津醫(yī)學院成立了全國第一家臨終關(guān)懷研究機構(gòu)。此后的2001年，李嘉誠基金會捐資在內(nèi)地啟動了“全國寧養(yǎng)醫(yī)療服務計劃”，推動臨終關(guān)懷服務從理論探討向臨床實踐轉(zhuǎn)化。經(jīng)過20年的發(fā)展，中國內(nèi)地目前大約有38家寧養(yǎng)院，覆蓋全國32個城市，為超過10萬名患者提供了服務。2017年1月，國家衛(wèi)生健康委印發(fā)《安寧療護中心基本標準和管理規(guī)范(試行)》及《安寧療護實踐指南(試行)》，用以指導各地加強安寧療護中心的建設和管理，規(guī)范安寧療護服務行為。這是國家首次從制度層面對安寧療護進行規(guī)范，體現(xiàn)了頂層設計對安寧療護服務體系的高度重視。目前，我國臨終關(guān)懷服務已形成以下三種模式：一是以醫(yī)院為中心的臨終關(guān)懷機構(gòu)，這是目前國內(nèi)最為普遍的服務模式，但大多集中在北上廣等一線城市，如北京朝陽醫(yī)院臨終關(guān)懷病區(qū)、四川大學華西第四醫(yī)院姑息關(guān)懷科等。二是以社區(qū)為中心的臨終關(guān)懷機構(gòu)，以北京的德勝社區(qū)衛(wèi)生服務中心、上海市徐匯區(qū)華涇鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心等為代表。三是家庭病床或居家臨終關(guān)懷機構(gòu)，通過將病床設置在臨終者熟悉的環(huán)境中，使其與家人在溫馨的氣氛中道愛、道謝和道別。這也是最為貼合中國傳統(tǒng)文化的臨終關(guān)懷服務模式，不少地區(qū)已開始試點推廣。

盡管如此，與截至2015年全球已有136個國家(地區(qū))建立了安寧療護機構(gòu)、20個國家(地區(qū))已把安寧療護納入國民醫(yī)療保險體系[13]相比，中國的安寧療護還處于起步階段，不僅學科建設、準入標準、用藥規(guī)范、培訓課程、質(zhì)量管理體系等尚待建設，與之相配套的財政和立法支持也亟待完善。[14]隨著癌癥、阿爾茲海默癥等需要臨終關(guān)懷服務介入的疾病在中國老年人群體中的發(fā)病率逐年上升，疊加老年撫養(yǎng)比的急劇提升，國內(nèi)快速增長的臨終關(guān)懷服務需求面對稀缺而集中的臨終關(guān)懷服務供給，仍有十分巨大的缺口。[12]隨著老齡化程度的加深，這一缺口還將進一步擴大。

此外，我國醫(yī)療資源配置還存在著突出的結(jié)構(gòu)性矛盾，治療不足與治療過度并存。在中西部的少部分農(nóng)村地區(qū)，依然存在著“因病致貧”、“因病返貧”現(xiàn)象。特別是在年輕勞動力外遷帶來的留守和空巢背景下，部分農(nóng)村老年人因為看不起病怕連累家人而選擇自殺的現(xiàn)象也屢見不鮮。但與此同時，在中國醫(yī)療資源發(fā)達的東部地區(qū)，不少老年人是在醫(yī)院重癥監(jiān)護室中與冰冷的機器相伴去世的，甚至最后時刻也無法與至親告別，帶著孤獨和遺憾、毫無尊嚴地走完生命最后一段旅程。因而，中國首個提倡“尊嚴死”的公益網(wǎng)站——“選擇與尊嚴”——在羅點點女士的發(fā)起下誕生，提倡生前預囑和尊嚴死。之后，“北京市生前預囑推廣協(xié)會”成立，其倡導以個人期望的方式走向生命終點?！斑x擇與尊嚴”網(wǎng)站擬寫了生前預囑的樣本，即“我的五個愿望——我要或不要什么醫(yī)療服務、我希望使用或不使用生命支持治療、我希望別人怎樣對待我、我想讓我的家人和朋友知道什么、我希望誰幫助我”。但對于法律執(zhí)行的效力，我國在制度和法律層面并未有進一步的確定和規(guī)范。

最后，我國生死觀教育也存在著明顯短板。生死觀教育在國內(nèi)醫(yī)學院尚未得到應有的重視，更遑論死亡觀念在普通大眾中的推廣與普及。死亡在傳統(tǒng)中國文化中依舊被視為禁忌，人們會主動地回避醫(yī)院太平間、殯儀館等地方，認為這樣就可以遠離死亡。無論在官方抑或民間、正式抑或非正式的教育體系中，死亡觀教育的目標均尚未確立，死亡觀教育的內(nèi)容還很不清晰。

總體而言，無論是個體層面還是宏觀層面，我國老年人的死亡質(zhì)量均亟待提升，這與臨終關(guān)懷服務缺位、醫(yī)療資源配置失衡和生死觀教育缺失等有重大關(guān)系。但是，表象背后更深層次的原因則是文化傳統(tǒng)帶來的深遠影響?！百F生輕死”的哲學在人們心中深深扎根，使得國人恐懼死亡、忌諱死亡、避談死亡，因而喪失了從理性、科學層面認識死亡、應對死亡和把握死亡的主動性。

中華文明的獨特性使得我們無法用西方一時一地的理論和觀點闡釋中國社會的某一類社會現(xiàn)象。在《自殺作為中國問題》一書中，作者就曾鮮明地指出，中國現(xiàn)代社會中年輕農(nóng)村婦女自殺現(xiàn)象使得涂爾干的經(jīng)典自殺理論甚至整個關(guān)于現(xiàn)代性的判斷，都“顯得有些手足無措”。[15]因此，非常有必要從中國傳統(tǒng)哲學和文化的視角對國民死亡觀的形成和發(fā)展做進一步的梳理和闡述。

四、中國傳統(tǒng)哲學和文化下的死亡觀

西方構(gòu)建、發(fā)展的臨終關(guān)懷服務在中國的本土化過程本身就表現(xiàn)為它同傳統(tǒng)文化的協(xié)商，即充分考慮了中國傳統(tǒng)文化對“死亡”的禁忌及所有一切使之聯(lián)想到“死亡”的語匯，轉(zhuǎn)而采用“寧養(yǎng)院”“溫馨病房”“舒適醫(yī)療綜合病房”等替代“臨終關(guān)懷服務”，來迎合其普遍價值判斷并規(guī)避可能造成的大眾接受困難。因此，傳統(tǒng)哲學構(gòu)建的生死觀、孝道至今仍然深刻影響著中國社會對生命末期健康服務模式的接納，同時對于構(gòu)建中國本土文化特征的臨終關(guān)懷服務有著重要的啟示。

(一)儒家死亡觀

對中國老年人死亡質(zhì)量的研究不可避免地要涉及死亡觀的建構(gòu)。死亡觀是指在終極意義上對死亡的深刻思考和認識。和西方一些哲學學派將死亡作為一個重要的研究主題，甚至成為其哲學一個核心研究內(nèi)容的路徑不同，中國哲學對死亡的研究一般是片段式、非系統(tǒng)的。結(jié)合中國哲學對死亡研究的諸多文獻可以發(fā)現(xiàn)，在很多時候，中國哲學學者在研究死亡時并未直面死亡，而是在研究其他重要命題時引申出死亡。死亡在中國哲學中并未占據(jù)主導性地位，這是中國哲學在研究死亡時所顯現(xiàn)出的一個鮮明特征。例如，孔子曾曰：“朝聞道，夕死可矣?！盵16]在孔子的思考中，和“死亡”相比顯然還有更重要的東西，那就是對“道”的領悟；“死亡”只是起到一個輔助性的角色，以此來實現(xiàn)對“道”的升華。死亡作為工具性的存在，在孔子的其他哲學表達里還可另見端倪。比如孔子指出：“死，葬之以禮，祭之以禮”。[17]這里無疑是對“禮”的強調(diào)，即使在人的生命終結(jié)階段，對“禮”的尊崇仍不可怠慢。孔子還曾說過“殺身以成仁”。[18]孟子也有“生，亦我所欲也；義，亦我所欲也，二者不可得兼，舍生而取義者也”的表達。[19]這也并非直接研究死亡，其最終指向?qū)嶋H上是對“仁”“義”的強調(diào)與追求。為了實現(xiàn)“仁”和“義”，即使“殺身”“舍生”亦在所不惜。

從生理角度而言，死亡意味著生命的終結(jié)；從價值論角度而言，死亡的意義卻是截然不同的。從儒家經(jīng)典中一些關(guān)于死亡的片段式陳述來看，儒家顯然更關(guān)注后者。因此，在儒家的精神世界里，死亡并非不重要，而是和死亡相比，儒家認為人們應該有更為重要的追求。綜上得以窺知，儒家并未直接審視“死亡”，而僅僅是從生活經(jīng)驗的角度，將死亡作為生命終結(jié)的標志，借以表達無論生抑或死，對于“道”“禮”“仁”“義”的追求都應是執(zhí)著而永恒的。生命如此短促，這種生命緊迫感決定了儒家不可能過多地關(guān)注死亡本身，而是主張用盡生命的全部長度，來為塵世倫理做最后的吶喊，并且極力實現(xiàn)人生的社會價值。自漢武帝罷黜百家獨尊儒術(shù)以來的兩千多年里，儒學始終作為主流文化反復塑造著國人“重塵世，輕后世”的價值傾向，因而也不可避免地強化著國人對“生”的珍視和對“死”的恐懼。

(二)道家死亡觀

儒家注重社會現(xiàn)實，強調(diào)積極入世，兩相比較，道家則顯示出明顯的出世特征，這使得中國哲學的關(guān)注取向出現(xiàn)了較好的平衡。[20]就對死亡的思考而言，《道德經(jīng)》對死亡及相關(guān)現(xiàn)象的解釋也是片段式的。老子將死亡視為一種自然現(xiàn)象，顯現(xiàn)出一種平和的態(tài)度，這種態(tài)度在相當程度上可削弱人們對死亡的恐懼。在此基礎上，老子還指出了對抗死亡的方式，那就是“死而不亡者壽”。[21]對此句向來有不同解釋，一種主流的解讀是：人死了，但“道”卻繼續(xù)存在,人可以通過精神力量使生命影響力得以延續(xù)。[22]這反映了道家哲學一個較為獨特的生死觀：生和死既是對立的，同時也有必然的、內(nèi)在的不可分性。

道家哲學另外一個重要人物莊子對死亡持有更為達觀的態(tài)度。莊子“鼓盆而歌”的故事就深刻反映出這一點：莊子之妻去世后他并未哀傷，而是鼓盆而歌。隨后，莊子對生死的過程進行了深刻闡釋：“察其始而本無生，非徒無生也而本無形，非徒無形也而本無氣。雜乎芒芴之間，變而有氣，氣變而有形，形變而有生，今又變而之死，是相與為春秋冬夏四時行也。人且偃然寢於巨室，而我噭噭然隨而哭之,自以為不通乎命,故止也”。[23]莊子對死亡的超然態(tài)度使得其精神能保持高度的平和狀態(tài)，從而也就能夠坦然地面對生活中的一切坎坷和際遇，這在相當程度上有助于克服對己身、對親友死亡的恐懼，進而提高生命的質(zhì)量。莊子進一步對死亡做了深入的解析。在《知北游》篇中，他指出生與死乃為氣之聚散，而且二者不斷相互轉(zhuǎn)化。[24]在《列御寇》篇中，莊子對自己的死亡亦能坦然面對。[25]這需要高度的覺悟，也深刻反映出其對待死亡的一種安然狀態(tài)，從而從另一個側(cè)面印襯出道家哲學對待生死的高度人生智慧。

(三)佛家死亡觀

相比于道家哲學，佛教面對死亡的態(tài)度可謂更為直接，也更為釋然。佛教預設有限的今生和無限的輪回，凡人肉體死亡之時，意味著又一輪生命獲得新的開始。《雜阿含經(jīng)》有云：“生死長遠，無有邊際，眾生恩愛縛著，流轉(zhuǎn)生死，死此生彼，無有窮已?！盵26]佛教的生死輪回觀并未將死亡視為生命的終結(jié)，轉(zhuǎn)而強調(diào)死的有序性、合理性。故佛教對于死的議題的關(guān)注，完全與儒家不同。儒家的生死觀是“向生而死”，強調(diào)人的現(xiàn)世價值；佛教的生死觀則是“向死而生”，強調(diào)放下欲望執(zhí)念。所以在傳統(tǒng)科舉社會中，常有“少而學儒，長而近佛”的說法。《攝大乘論》進一步正觀生死，說道：“于生死涅槃，若起平等智，爾時由此證，生死即涅槃?！盵27]越是厭苦求樂，厭死求生，越是汲汲而不可得。將生死變幻等閑視之，方能求得真正的平和。正因如此，在面對臨終者“永遠不復存在”的恐懼和“與世界就此割裂”的痛苦時，佛教的生死輪回觀往往具有更強的心理導示和心理撫慰作用。

綜合以上可知，對待生與死，儒釋道均未能脫離有生必有死的邏輯關(guān)系，但是側(cè)重點截然不同，從而傳遞出對待死亡的不同態(tài)度。儒家強調(diào)生的意義，道家強調(diào)生死相依，而佛家向死而生?？鬃拥摹拔粗芍馈盵28]亦可在相當程度上概括儒家死亡觀的基本原則，這其實是通過死亡觀表達生命觀的一種獨特視角，對于激發(fā)人的積極作為和實現(xiàn)人的社會價值具有重要導向，但其對于死亡的有意淡化與回避也在一定程度上造就了當今國人“貴生”遠重于“優(yōu)死”的價值傾向。而老子通過人精神力量的延續(xù)對生命的有限性進行了抗拒，精神永恒和生命有限的辯證關(guān)系在此得到深刻闡釋；莊子看待生死自然轉(zhuǎn)化的平和與超然，對于克服死亡恐懼、體察生命本質(zhì)和提升生命質(zhì)量更加具有重要的啟發(fā)意義。佛教對于生死輪回的預設，更是進一步挑戰(zhàn)了死亡作為生命終結(jié)者的地位，使得臨終者得到更有效的心理告慰?？梢姡鸺蚁噍^于道家，道家相較于儒家，對于死亡更加坦然、平和而深刻。

儒釋道對于生死哲學飽含智慧的解讀，至今仍然深刻地影響著我國臨終關(guān)懷事業(yè)的發(fā)展及國人如何在文化和信仰中踐行善生、善終和善別。我們要對中國哲學和文化體系中死亡觀方面所存在的空缺進行積極彌補，以使其和當下現(xiàn)實中的斷層得以有效彌合，從而使具有濃厚中國元素的、積極健康的死亡觀得以不斷完善，這在中國老齡化不斷發(fā)展的過程中無疑具有非常重要的現(xiàn)實意義。

五、提升老年人死亡質(zhì)量的理念變革與政策創(chuàng)新

(一)死亡質(zhì)量同優(yōu)生等重要

中國傳統(tǒng)文化對于生死的哲學解讀已經(jīng)闡明了生死是不可分割的兩個部分，有生必有死。然而，西漢以來儒家思想始終居于主流，佛家與道家處于弱勢，因此對“貴生”思想的關(guān)注度遠高于“優(yōu)死”，并滲透進傳統(tǒng)的生命觀和死亡觀，使得死亡成為一個諱莫如深的禁忌議題。由此，中國的傳統(tǒng)倫理及思想觀念催生了一些有別于西方的模式。例如，在公共場合不得談論死亡、臨終之人甚至家屬要適當?shù)嘏c社區(qū)隔離、親人的悲痛需要隱藏起來。死亡在本土文化語境中往往攜帶著莫名的禁忌和無端的恐懼。[29]如何合理地安置自己的恐慌與他人的哀傷，亟需理性觀念的突破。

理性生命觀和死亡觀的培育并不限定于老年人，而應覆蓋不同年齡群體及貫穿人的整個生命周期。從廣義上講，每個生命體從出生開始就在一步步走向生命的終點，因此，應該將對生命觀和死亡觀的教育和引導置入個體的成長與社會的發(fā)展過程之中，培育全體社會成員理性看待死亡、客觀評價死亡和科學應對死亡的社會氛圍。

(二)死亡權(quán)也是人權(quán)之一

根據(jù)2014年世界衛(wèi)生大會的決議，死亡質(zhì)量是不可忽略的人權(quán)之一。電擊、心肺復蘇及插管等現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)可以維持生命征象，使得生命在臨床意義上得到了延續(xù)。但這延續(xù)的生命是否帶來了更嚴重的創(chuàng)傷、是否能使病患活得更有尊嚴，簡而言之，是否真正是臨終者的愿望，一直存在著很大的爭議。通常在這個階段，臨終者已經(jīng)無法表達內(nèi)心的訴求，其生命質(zhì)量也因此難以得到應有的關(guān)注和重視。從某種意義上來說，家屬替代臨終者本人行使了選擇死亡方式和死亡地點的權(quán)利。這一段“被拯救”下來的生命更多的是對家屬的心靈慰藉和對道德風險的規(guī)避，而臨終者本人的意愿和權(quán)利則處于被剝奪或被忽視的狀態(tài)。

生前預囑是對生命權(quán)利的一種自我行使，是人們在健康或者意識清楚時簽署的、旨在說明在不可治愈的傷病末期或臨終時自主選擇醫(yī)療護理的指示文件。[30]生前預囑并不提倡或者反對安樂死，也不歸類于臨終關(guān)懷，其目的是強調(diào)實現(xiàn)個人對于死亡方式的選擇，是從生命倫理學的角度重視病患的尊嚴和選擇的權(quán)利。[31]這一形式是對個人死亡權(quán)利的某種確立和自我掌控。

(三)開展死亡教育

中國的傳統(tǒng)文化中除了“生的偉大，死的光榮”這一英雄主義的死亡觀以外，很少涉及關(guān)于死亡的教育；古代圣賢孔子的“未知生，焉知死”是中國傳統(tǒng)文化看待死亡和理解生命較為深刻的解讀。在新的時代背景下，“未知死，焉知生”是透過死亡對生命意義的再認識。死亡教育的本質(zhì)即是生命教育，它通過以下四個層面獲得確立：第一，獲取關(guān)于死亡問題的認識；第二，建立對死亡問題的個人看法與態(tài)度；第三，獲取處理死亡問題的技能，包括處理自身和他人的死亡；第四，樹立正確的死亡觀，形成正確的關(guān)于死亡及生命的自我意識與價值觀。

隨著人類進入信息時代，死亡問題更是成了現(xiàn)代物理學、環(huán)境科學、社會心理學等學科的重大課題，并由此產(chǎn)生了一門綜合性的新興學科——死亡學。隨著哲學意義上的關(guān)懷又誕生了死亡哲學。死亡教育的終極目標是運用生死學的知識與理念，幫助生命末期的老年人解決死亡恐懼的問題，這是全社會、全人類都需要在觀念上進行的一場革命，使得人們可以更加坦然地面對死亡、平靜地接納死亡，甚至滿懷喜悅地擁抱死亡。對死亡問題的科學討論不應成為社會禁忌，甚至更應該從死亡學、社會學、心理學、哲學、宗教學等多角度切入，提高公眾的參與度和知曉度，將死亡教育納入通識教育的體系，確立正統(tǒng)的死亡觀教育。

(四)構(gòu)建安寧療護體系

現(xiàn)代意義上的臨終關(guān)懷運動發(fā)軔于西方社會，由英國人塞西·桑德斯于1967年建立圣克里斯托弗臨終關(guān)懷醫(yī)院為起點，其推動了臨終關(guān)懷和死亡領域的研究，該類研究迅速在全球得到擴展。死亡質(zhì)量指數(shù)排名全球第一的英國，臨終關(guān)懷體系全面融入國民健康服務體系，寧養(yǎng)服務發(fā)展優(yōu)良并被民眾廣泛接受。我國臺灣地區(qū)亦是全球最先實行臨終關(guān)懷體系的地區(qū)之一，并已做到由全民健保承擔安寧療護的費用，所以多年來臺灣地區(qū)的世界排名一直靠前。安寧療護既不會加速死亡，也不會延緩死亡，它使得生命自然地走向終點。

國家衛(wèi)健委在全國范圍內(nèi)的癌痛現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果顯示，我國癌痛發(fā)生率為61.6%，其中50%的疼痛級別為中度至重度，30%為難以忍受的重度疼痛。[32]疼痛管理是臨終老年人迫切需要的服務。由于擔心包括嗎啡在內(nèi)的止痛藥作為非法毒品濫用的問題，政府往往在這一問題上采取保守態(tài)度。嗎啡的制作成本低廉，如果管理得當、監(jiān)管到位，那么在風險可控的情況下，即便是發(fā)展中國家也完全可以承擔這一成本。一個有力的證明是，烏干達盡管2019年人均GDP不足800美元，卻是疼痛管理做得最好的非洲國家?？梢?，死亡前的疼痛管理更重要的是意識和觀念，死亡并不一定要伴隨著無盡的疼痛。每個人都有權(quán)利利用合法途徑獲取必要的醫(yī)療公共資源，以盡可能小的痛苦走向生命的終點。

(五)構(gòu)建新殯葬理念和服務制度

喪葬儀式是人類所獨有的一種社會活動和文化行為，是連接生者與死者的溝通紐帶，生者的面子往往通過對死者的殯葬儀式體現(xiàn)出來。[33]西方社會由于深受基督教“輕塵世、重后世”文化的影響，其殯葬活動具有簡喪薄葬的特點；東方文化中的佛教思想雖然也具備“輕塵世、重后世”的相似特征，但主要仍是以儒家文化主導下的厚葬文化和繁冗儀式為特點。

逝者的殯葬活動在過去主要由以血緣關(guān)系為紐帶的宗族安排及操持，發(fā)揮著凝聚家族和基層自治的重要作用。隨著新中國成立后的移風易俗改革，逐漸建立了起一套殯葬服務制度及與之相關(guān)的公墓等殯葬設施。但殯葬領域保障不足、亂象叢生，已成為人生的最后之憂。新時代的新殯葬觀念和服務制度亟待確立和構(gòu)建。在人地矛盾日益突出的老齡化社會，應在保障殯葬活動文化屬性的前提下，構(gòu)建新時代具有文化內(nèi)涵的殯葬禮儀，保障逝者的尊嚴，體現(xiàn)國家和民族的基本價值認同和文化特征。

六、結(jié)語

死亡是人生的必修課，學會面對死亡，就是個人內(nèi)心與周遭世界達成了和解，這應該成為人生的重要一課?？萍歼M步與社會發(fā)展并未能使死亡這件事變得輕松，也從未使得任何個人可以免除死亡。當現(xiàn)代性無法在死亡上給人們帶去真正的超脫與釋然時，對中國哲學中的死亡觀進行合理揚棄，以使其和當下現(xiàn)實中的文化斷層有效銜接，從而構(gòu)建具有濃厚中國元素的、積極健康的新時代死亡觀，無疑是改善死亡質(zhì)量的一劑“藥引”。生命的真正意義在于思想和愛，思想和愛的傳承才是對生者和逝者最大的慰藉，而死亡則是這當中最為生動的一節(jié)必修課。

致謝

重慶醫(yī)科大學醫(yī)學人文研究中心郭德君教授對本文有重要貢獻，特此感謝！