■文／李石

“生命至上”與醫(yī)保的沖突

人們通常將“生命至上”作為一條顛撲不破的真理。然而，在公共醫(yī)療資源取用的問題上，這條“真理”卻可能受到深刻的質疑。最富爭議的案例就是：是否要耗費巨大的公共醫(yī)療資源延續(xù)“植物人”的生命？對于這個問題，不同人的答案可能是不同的。一些人認為，只要有一絲蘇醒的希望都應該不惜一切代價延續(xù)“植物人”的生命。畢竟生命是最重要的，沒有了生命，還有多少財富都沒有任何意義。而另一些人則認為，單純的生命延續(xù)是沒有意義的，生活質量更重要。如果一個人活著而全無知覺，或者只剩下痛苦，這時就沒有必要耗費公共資源去延續(xù)其生命了。不同人對這一問題的看法可能千差萬別，不能強求統(tǒng)一，每個人都可以有自己對生命意義的理解。然而，在公共醫(yī)療資源的取用這一問題上，人們卻必須設計出一個統(tǒng)一的標準。也就是說，所有社會成員必須在達成共識的基礎上建立某種取用公共醫(yī)療資源的規(guī)則。

站在“不惜一切代價延續(xù)生命”的立場來設計一種醫(yī)保制度，這是否意味著延續(xù)人們生命所需的一切藥品和治療都必須包含在國家提供的醫(yī)療保險之中，都應該通過國家的再分配機制予以提供呢？這一結論顯然得不到大多數人的贊同。首先，公共醫(yī)療資源有限，應將其用于救助盡量多的人，盡可能地增進大多數人的健康。第二，在許多情況下（例如：植物人、腦死亡的情況），耗巨資延續(xù)的生命，對于患者及其家屬來說都是一種痛苦。第三，如果對于任何病癥的任何治療都通過公共醫(yī)療資源予以支付，那么這將意味著向所有社會成員籌集大筆的醫(yī)療費用，這將給人們的生活帶來過重的負擔。

借“虛擬保險”來場思想實驗

那么，我們應如何來思考這個有關生死的悖論，并設計出合理的醫(yī)保制度，劃定醫(yī)藥報銷的恰當范圍呢？美國哲學家羅納德·德沃金討論過“虛擬保險”的思想實驗，或許能對我們有所啟發(fā)。所謂“思想實驗”是指人們在討論現實問題時，將現實條件抽象成假設的條件，進而推出相關結論以指導現實的推理方式。德沃金所構想的“虛擬保險”指的是：假設人們不知道自己遭遇某種風險的具體概率有多大，在此條件下得出人們愿意出多少錢購買針對這一風險的保險。而在現實中就以所有人在假想狀態(tài)下愿意付出的保費當作應對這一風險的公共基金。當某人確實遭遇相應的厄運時，則取用這一公共基金的平等份額。

在德沃金對“虛擬保險”的設計中，其假想的關鍵在于“無知之幕”的設計?！盁o知之幕”（the veil of ignorance）是美國哲學家約翰·羅爾斯在《正義論》一書中提出的理論設計。羅爾斯認為，人們只有在不知道與自己利益相關的具體信息的情況下，才可能制定出對各方公平的分配原則。因此，羅爾斯設想人們在一個“無知之幕”后面討論公共資源的分配問題。所有人都不知道自己的社會地位、階級出身、天生資質、自然能力的程度、理智和力量的情況、合理的生活計劃，甚至不知道自己的心理特征（如討厭冒險、樂觀或悲觀，等等）。在這樣的假想狀態(tài)下，人們達成共識的社會分配原則將是正義的。舉例說明，假設人們正在討論如何給各個班級配備相應的老師，同時參與討論的人并不知道自己的孩子會被分到哪個班級，這樣人們必然會盡量均衡地分配師資力量，而不會偏袒任何一個班級，以防自己的孩子落入那個較差的班級。排除個人利害關系對在制定原則中的影響，這就是羅爾斯“無知之幕”的設計初衷。在羅爾斯的正義學說中，“無知之幕”規(guī)定了一個公平的討論分配原則的環(huán)境，只有在這樣的環(huán)境下，人們所制定的規(guī)則才可能是正義的。

然而，羅爾斯的“無知之幕”在當代政治哲學討論中受到諸多批評，有學者認為，羅爾斯設定的“無知之幕”太厚了，屏蔽掉了太多的信息，使得人們無法作出任何選擇。德沃金在討論“虛擬保險”時借鑒了羅爾斯的“無知之幕”概念，但是，他采用了一種較“薄”的“無知之幕”的設計。德沃金的“虛擬保險”思想實驗并沒有屏蔽掉與當事人有關的所有信息，只是屏蔽掉了當事人遭遇特定風險的具體概率信息。打個比方，大家聚在一起討論如何籌集治療心臟病的醫(yī)療經費，這時“無知之幕”將屏蔽掉與每個人患上心臟病的具體概率相關的信息（例如，是否有家族遺傳病史、年齡、飲食習慣等），但不會屏蔽掉在全國人口中有多少心臟病患者，以及治療心臟病的平均費用是多少等信息。德沃金認為，這種較“薄”的“無知之幕”足夠保證人們作出公平的選擇，而不會偏袒任何一方。顯然，如果人們知道自己患上心臟病的具體信息，例如，知道自己有家族病史，就會傾向于讓心臟病患者取用較多的公共醫(yī)療資源。如果每個人都作出偏袒自己一方的選擇，則所有人將無法達成共識。即使最后以民主投票的方式作出集體決定，也不能保證這一決定的公平性。所以說，“虛擬保險”中“無知之幕”的設定不僅能保證公平，還能促成人們之間的共識。國家和政府應以人們的“共識”為基礎確定對不幸者的補助數額，防止對某類厄運補助耗費過多的公共資源，變成一個無底洞。

我們可以借用“虛擬保險”解決應以醫(yī)保系統(tǒng)為延續(xù)“植物人”的生命承擔多少醫(yī)療費用的問題。假設，人們不知道自己變成“植物人”的風險有多大，只知道在全國人口中遭遇“植物人”的概率為0.001%（此數據為筆者假設，在現有文獻綜述沒有查詢到相關數據），那么人們愿意以多少錢購買針對“植物人”延續(xù)生命所需醫(yī)療費用的保險呢？假設，人們愿意以每月5 元的費用購買此保險，那么醫(yī)保制度就將從每人手里籌集到的這筆經費用于作為所有“植物人”延續(xù)生命所需的醫(yī)療費用。而當這筆費用耗盡時，醫(yī)保系統(tǒng)就不再承擔進一步的治療費用。這時，那些希望能繼續(xù)治療的家庭就必須自己承擔這筆費用。如此一來，通過“虛擬保險”的思想實驗，以人們在一種很薄的“無知之幕”背后的“意愿”為基礎，劃定了醫(yī)保覆蓋的范圍。

實際上，德沃金提出的“虛擬保險”的思想實驗可以用于確定任何疾病的醫(yī)療報銷額度。例如：對于“心臟病”，人們在不知道自己患心臟病的具體概率，但知道全國人口患“心臟病”概率的條件下，通過“虛擬保險”對應付出多少錢買保險達成共識，而這一保費就是每個人將為“心臟病”繳納的醫(yī)保費用，也正是用于治療“心臟病”的費用。所有患“心臟病”的病人都能平等地取用這筆費用，而當這筆費用耗盡時，病人就應自己承擔進一步的治療費用?？傊?，通過“虛擬保險”的思想實驗，國家得以確定應向人們收取多少醫(yī)保費用，并由此而確定醫(yī)保覆蓋的范圍——哪些藥品和治療項目應由國家出資負擔，哪些不應該，等等。

換位思考確定醫(yī)保范圍

在現實生活中，醫(yī)保范圍的確定往往成為人們爭論的焦點。哪些藥該納入醫(yī)保、哪些治療項目該納入醫(yī)保，眾說紛紜，難以達成一致。這是因為，每個人的利益不同，意見也就不同。比如，對于患心臟病的人來說，他當然希望對于心臟病的所有治療費用都劃入醫(yī)保范圍。然而，對于沒有患心臟病的人來說，要求他從工資里取出很大一部分來治療別人的心臟病，他當然是不愿意的。所以，“虛擬保險”的意義正是在于消除人們之間的爭端，促成各方達成共識?！疤摂M保險”以一種較“薄”的“無知之幕”屏蔽掉人們患病的具體信息，以此確定繳納的醫(yī)保費用以及醫(yī)保覆蓋的范圍。在人們達成共識的基礎上，形成一種公平的對公共醫(yī)療資源的籌集和取用規(guī)則，實現對醫(yī)療資源有效而平等的配置。

值得注意的是，雖然醫(yī)保范圍不可能覆蓋所有疾病的所有治療費用，但這并不意味著人們沒有盡一切努力延續(xù)自己生命的權利?！把永m(xù)生命”是每個人不可剝奪的權利和自由。然而，人們應該為自己的決定付出一定的代價。也就是說，在某一范圍之外的醫(yī)療費用須由個人承擔，而不是由所有社會成員通過公共醫(yī)療資源的籌集和分發(fā)來承擔。對于超出醫(yī)保范圍的醫(yī)療服務可以通過市場提供，個人依據自己的能力購買。在理論上，醫(yī)保覆蓋的范圍可以通過“虛擬保險”的思想實驗來確定。在實踐中，這一范圍由公共討論以及專家商議決定。思想實驗中“無知之幕”的設計在現實中體現為一種“換位思考”的意識。因為，在現實的公共討論中不存在所謂的“無知之幕”。所有人都清楚地知道自己的利益所在，不可避免地站在自己的立場上來考慮相關的分配原則。所以，除非所有人都具備“換位思考”的意識，否則公共討論就只能是一場罵戰(zhàn)，毫無結果。

應該明確的是，對于由國家提供的全民醫(yī)療保險來說，單純的“延續(xù)生命”不是終極目標。其目標應該是有效地配置醫(yī)療資源，讓盡量多的人能夠擁有健康的身體，并有效預防各類疾病。“虛擬保險”為全民醫(yī)保應覆蓋哪些疾病、哪些藥品，以及哪些治療項目提供了一個思考的視角。通過“虛擬保險”人們能夠站在不同人的角度（病人、健康人）思考醫(yī)保范圍的問題。通過“虛擬保險”的思想實驗，人們設計出來的醫(yī)保制度能夠更好地兼顧各方的利益，并獲得更多人的認同。■