陳碧瑋，寧慧珠，陳少宗

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250014； 2.山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸研究所，山東 濟(jì)南 250014)

脊髓損傷是指各種原因直接或間接引起的脊髓結(jié)構(gòu)、功能的損害，造成損傷平面以下肢運(yùn)動、感覺和自主神經(jīng)功能障礙。脊髓損傷會導(dǎo)致一系列的并發(fā)癥，給患者造成嚴(yán)重的身心傷害，尿潴留就是其中之一。尿潴留是針灸療法適宜病中之一。近幾十年來，臨床對穴位干預(yù)治療脊髓損傷后尿潴留的研究逐漸增多，但無論是干預(yù)方法，還是腧穴選用及配伍都相對繁雜，本研究運(yùn)用文獻(xiàn)計量學(xué)的方法，對近30年來的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行了統(tǒng)計分析，旨在尋找有關(guān)的規(guī)律，以期為今后的臨床研究提供幫助與借鑒。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

檢索的數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WANFANG DATA)和維普數(shù)據(jù)庫(VIP DATA)，時間跨度為1989—2019年公開發(fā)表在雜志的關(guān)于穴位刺激治療脊髓損傷后尿潴留的臨床文獻(xiàn)。檢索關(guān)鍵詞：脊髓損傷后、尿潴留、針灸、穴位刺激、穴位注射、穴位貼敷、穴位埋線、穴位按摩和穴位按壓。檢索時間截止于2019年9月30日。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①一般臨床總結(jié)≥30例，設(shè)有隨機(jī)對照研究者≥20例；②研究對象：1989—2019年的脊髓損傷后尿潴留文獻(xiàn)；③預(yù)防措施或治療方法：單純運(yùn)用針刺、電針、火針、溫針、梅花針、針灸并用、針?biāo)幉⒂?、灸法、穴位注射、穴位貼敷、穴位埋線、穴位按摩、穴位按壓或以上方法的聯(lián)合應(yīng)用。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①動物實驗類文獻(xiàn)、綜述類文獻(xiàn)和個案報告；②一般臨床總結(jié)<30例，設(shè)有隨機(jī)對照研究者<20例；③推拿類以及頭針類、耳針類和腹針類等微針類文獻(xiàn)。

1.4 方法

運(yùn)用文獻(xiàn)計量學(xué)的方法從符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)中提取以下信息：樣本量、患者資料情況、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、實驗設(shè)計方法、穴位干預(yù)方法(穴位刺激方法)和治療組取穴等。采用Microsoft Excel、IBM SPSS Modeler及其中的Apriori算法，對相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行錄入和統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索情況及干預(yù)方法分布

通過對中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WANFANG DATA)和維普數(shù)據(jù)庫(VIP DATA)近30年來的文獻(xiàn)檢索，共有65篇文獻(xiàn)符合納入要求。最常用的穴位干預(yù)方法是單純針刺，其次是灸法、電針。干預(yù)方法分布情況見圖1。

2.2 治療脊髓損傷后尿潴留的取穴規(guī)律

在所統(tǒng)計的65篇臨床文獻(xiàn)中，用于治療脊髓損傷后尿潴留的腧穴有46個，涉及9條經(jīng)脈。

2.2.1 治療脊髓損傷后尿潴留腧穴的頻次分布 治療脊髓損傷后尿潴留使用頻次排在前4位的腧穴由高到低依次為關(guān)元、中極、三陰交和氣海。見圖2、表1。

圖1 納入文獻(xiàn)的治療方法分布

圖2 穴位干預(yù)治療脊髓損傷后尿潴留取穴頻次分布

表1 穴位干預(yù)治療脊髓損傷后尿潴留的腧穴使用頻次分布與常用腧穴歸經(jīng)

2.2.2 治療脊髓損傷后尿潴留腧穴的經(jīng)脈分布 治療脊髓損傷后尿潴留的腧穴以任脈、膀胱經(jīng)的占比最高。見圖3。

圖3 穴位干預(yù)治療脊髓損傷后尿潴留腧穴的經(jīng)脈分布

2.3 脊髓損傷后尿潴留的組方規(guī)律

結(jié)合穴位的關(guān)聯(lián)規(guī)則可知，當(dāng)運(yùn)用雙穴治療脊髓損傷后尿潴留時，關(guān)元與中極同時出現(xiàn)的概率較高，為81.63%；當(dāng)運(yùn)用3穴進(jìn)行治療時，三陰交、中極和關(guān)元同時出現(xiàn)的概率較高，為42.86%；當(dāng)運(yùn)用4個腧穴進(jìn)行治療時，陰陵泉、三陰交、中極、關(guān)元或陰陵泉、三陰交、關(guān)元、中極或氣海、三陰交、中極、關(guān)元此3組同時出現(xiàn)的概率相對較高，為16.33%。見圖4、表2。

圖4 穴位干預(yù)治療脊髓損傷后尿潴留腧穴配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則圖

表2 穴位干預(yù)治療脊髓損傷后尿潴留腧穴配伍關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)分布(支持度>15%)

3 討論

取穴規(guī)律和組方規(guī)律是針灸治療方案的核心要素，對于臨床療效具有重要影響，但這兩個規(guī)律均未得到有效把握，成為了現(xiàn)代針灸學(xué)需要迫切解決的兩大基本問題[1]。按照通常的閱讀習(xí)慣，常常是逐一對單篇文獻(xiàn)進(jìn)行學(xué)習(xí)，在針灸治療某種疾病的文獻(xiàn)數(shù)量較少的情況下，臨床經(jīng)驗相對單一，對有關(guān)文獻(xiàn)逐一閱讀學(xué)習(xí)還是能夠掌握各家的經(jīng)驗。但針灸治療某種疾病的文獻(xiàn)數(shù)量很大時，臨床經(jīng)驗也就隨之豐富、繁雜起來，此種情況下還期望通過對有關(guān)文獻(xiàn)逐一閱讀學(xué)習(xí)，以掌握所有的臨床經(jīng)驗已經(jīng)很不現(xiàn)實，當(dāng)下的針灸學(xué)領(lǐng)域正面臨著臨床經(jīng)驗如何高效率地傳承的問題。筆者認(rèn)為，面對繁紛的臨床經(jīng)驗，與其逐一學(xué)習(xí)，不如探尋浩瀚經(jīng)驗背后的共性規(guī)律。

大量研究表明，針灸治療脊髓損傷后尿潴留具有較好療效[2-6]，其取穴組方同樣十分豐富，根據(jù)本研究對納入的65篇相關(guān)文獻(xiàn)的統(tǒng)計，針灸治療本病涉及到9條經(jīng)脈的46個腧穴、54個處方。豐富經(jīng)驗的背后所反映的問題，是關(guān)于針灸治療本病的取穴規(guī)律和組方規(guī)律缺乏深入的研究和把握，而這正是本研究所要探討的問題。

本研究運(yùn)用文獻(xiàn)計量學(xué)的方法，對針灸治療脊髓損傷后尿潴留取穴組方規(guī)律進(jìn)行了較為系統(tǒng)的梳理。通過對文獻(xiàn)的計量分析可以看出，使用頻率最高的前3個穴位是關(guān)元、中極和三陰交；在組方規(guī)律方面，兩個穴位配伍時，使用頻率最高的為關(guān)元、中極組合(支持度為81.63%)，3個穴位配伍時，使用頻率最高的三陰交、中極和關(guān)元組合(支持度為42.86%)。

在取穴組方規(guī)律方面，本研究結(jié)果顯示最常用的腧穴是關(guān)元、中極、氣海與三陰交等，最常用的配伍則為最常用腧穴間的相互組合。運(yùn)用穴位干預(yù)治療各種尿潴留的取穴規(guī)律基本一致，可能與中醫(yī)對于多種原因所致的尿潴留的病機(jī)有著類似的認(rèn)識有關(guān)，尿潴留屬于中醫(yī)的“癃閉”范疇，小便不暢、點滴而短少者為“癃”，小便閉塞、點滴不出者為“閉”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為尿潴留主要是因膀胱氣化失司、水道不利所致，與肝脾腎三臟也有著密切的關(guān)系。關(guān)元位于下腹部，穴下為膀胱，是小腸之募穴，同時也是肝、脾、腎三經(jīng)與任脈的交會穴，因此刺激關(guān)元可以溫補(bǔ)下元、鼓舞膀胱氣化以啟閉通便。中極為膀胱經(jīng)之募穴，同樣是任脈與足三陰經(jīng)的交會穴，有補(bǔ)助腎氣、培固元氣的作用，刺激中極可增強(qiáng)膀胱氣化功能，通利水道。氣海作為任脈穴具有補(bǔ)氣行氣之功效。三陰交是肝、脾和腎三經(jīng)的交會穴，三經(jīng)又均循行于少腹部，刺激三陰交可通調(diào)水道、通利小便[7-12]。在現(xiàn)代針灸學(xué)看來，之所以關(guān)元、中極、氣海和三陰交等是治療各種尿潴留的常用腧穴，其根本原因在于這些穴位與膀胱之間的神經(jīng)節(jié)段性聯(lián)系。現(xiàn)代研究表明，膀胱平滑肌接受來自第11、12胸髓和第1、2腰髓的交感神經(jīng)以及來自2～4骶髓節(jié)段的副交感神經(jīng)的共同支配，位于下腹部的氣海、關(guān)元和中極的軀體神經(jīng)支配來源于胸髓第11、12節(jié)段，三陰交雖位于下肢，但下肢的神經(jīng)來自于腰、骶神經(jīng)叢，三陰交位于L5～S3神經(jīng)節(jié)段支配區(qū)域內(nèi)，不難看出以上穴位的神經(jīng)傳入支與膀胱的神經(jīng)支配具有一定的重合性，因此刺激以上穴位可調(diào)節(jié)神經(jīng)的興奮性，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)，改善神經(jīng)功能，從而調(diào)節(jié)膀胱功能[13-17]。

干預(yù)方法也是影響療效的重要因素，筆者曾運(yùn)用文獻(xiàn)計量學(xué)的方法，分別對穴位干預(yù)治療產(chǎn)后尿潴留、肛腸病術(shù)后尿潴留的穴位干預(yù)方法進(jìn)行過系統(tǒng)的統(tǒng)計分析。在干預(yù)方法方面，脊髓損傷后尿潴留的常用方法與產(chǎn)后尿潴留、肛腸病術(shù)后尿潴留的常用方法存在著較大的區(qū)別，產(chǎn)后尿潴留運(yùn)用穴位注射療法的最多，占全部納入文獻(xiàn)的53.45%，并且多為使用單穴；肛腸病術(shù)后尿潴留運(yùn)用灸法的最多，占到了全部納入文獻(xiàn)的51.61%，而脊髓損傷后尿潴留運(yùn)用針刺法(包括手針、電針)的最多，占到了全部納入文獻(xiàn)的40.67%，使用灸法的只占到全部納入文獻(xiàn)的20.67%，運(yùn)用穴位注射療法的則為零。就針法、灸法和穴位注射而言，灸法比較溫和，穴位注射取穴較少，而針法的刺激量明顯大于灸法，取用的穴位數(shù)量也明顯多于穴位注射。之所以存在著這樣的區(qū)別，很可能與尿潴留的發(fā)生原因及預(yù)后有關(guān)，產(chǎn)后尿潴留、肛腸病術(shù)后尿潴留發(fā)生多為一過性，一般沒有排尿系統(tǒng)的器質(zhì)性損傷或神經(jīng)傳導(dǎo)通路的障礙，預(yù)后良好；而脊髓損傷后尿潴留的發(fā)生則因神經(jīng)傳導(dǎo)通路的障礙，預(yù)后情況取決于受損神經(jīng)傳導(dǎo)通路恢復(fù)的程度。這一情況提示，單純的功能性尿潴留首選刺激量小的穴位干預(yù)方法，伴有膀胱神經(jīng)支配受損的尿潴留首選刺激量較大的穴位干預(yù)方法。另外，脊髓損傷尿潴留患者往往伴有損傷平面以下部位的感覺障礙，如果損傷平面以下部位的穴位使用灸法，容易發(fā)生燙傷，這可能也是脊髓損傷尿潴留患者并不首選灸法的另一個原因。

總之，雖然針灸治療脊髓損傷后尿潴留涉及到9條經(jīng)脈的46個腧穴、54個處方，但運(yùn)用恰當(dāng)?shù)姆椒?，仍然能夠從這種紛繁復(fù)雜的經(jīng)驗中梳理出一定的取穴規(guī)律和組方規(guī)律；也能夠從豐富的干預(yù)方式中總結(jié)出適宜本病的穴位刺激方法。