陳 瑩，李 紅，馬 坤，鄭姜?dú)J，陳 翔，呂紹光

（福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院，福建 福州350001）

目前國內(nèi)對不孕癥的研究較多，但有關(guān)補(bǔ)腎、益氣、滋陰、養(yǎng)血中藥促卵泡發(fā)育的規(guī)律以及對“中醫(yī)調(diào)經(jīng)種子”“中藥人工周期療法”的論治較少。同時(shí)，對于傳統(tǒng)鮮藥的價(jià)值尚未被充分挖掘。本研究通過觀察鮮石斛聯(lián)合國家級名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)方“促卵合劑”對卵泡生長情況的影響，探討卵泡發(fā)育成熟的相關(guān)因素，從而補(bǔ)充中醫(yī)學(xué)對于卵泡發(fā)育不良的治療方法，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 不孕癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《婦產(chǎn)科學(xué)》［1］：有正常性生活，未經(jīng)避孕1年未妊娠者，稱為不孕癥。未避孕而從未妊娠者稱為原發(fā)性不孕；曾有過妊娠而后未避孕連續(xù)1年不孕者稱為繼發(fā)性不孕。卵泡發(fā)育不良診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《卵泡發(fā)育不良的臨床分析》［2］《不孕與不育》［3］：①基礎(chǔ)體溫（BBT）呈單相或呈不典型雙相；②于月經(jīng)周期第10天開始B超監(jiān)測，連續(xù)監(jiān)測3次月經(jīng)周期以上，最大卵泡直徑＜14 mm，且卵泡邊界模糊不清，透亮度差，無優(yōu)勢卵泡（18～24 mm）形成；或卵泡期長（＞18 d）；或小卵泡排卵（卵泡直徑＜17 mm）；③基礎(chǔ)血清卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）水平基本正常［4-6］。

1.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［7］中腎陰不足證辨證標(biāo)準(zhǔn)。主癥：腰膝酸軟，五心煩熱；次癥：眩暈，耳鳴或耳聾，口燥咽干，潮熱盜汗，或骨蒸發(fā)熱，形體消瘦，健忘失眠，發(fā)脫齒松，遺精，早泄，經(jīng)少、經(jīng)閉，舌質(zhì)紅、少津，少苔或無苔，脈細(xì)數(shù)。主癥具備2項(xiàng)（腰膝酸軟為必備項(xiàng)），次癥具備2項(xiàng)以上者即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合診斷和辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②年齡22～40歲：③近3個月內(nèi)未使用激素治療者；④患者均知情并自愿，且簽訂知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①免疫因素、遺傳因素、輸卵管阻塞、先天性生理缺陷或者生殖畸形等引起的不孕癥患者；②合并有肝腎、心血管系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)以及造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者；③精神疾病者；④配偶生殖功能異常者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①不能配合臨床觀察者；②不能按時(shí)隨訪者；③臨床觀察過程中出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)疾病者；④中途放棄者；⑤不能或不愿意對研究項(xiàng)目進(jìn)行客觀填寫者。

1.6 一般資料 選取2018年1月—2020年6月于福建省立醫(yī)院、福建省立醫(yī)院南院中醫(yī)科住院及門診就診的腎陰不足型不孕癥卵泡發(fā)育不良患者60例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各30例。2組年齡、病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 2組一般資料比較（±s）

表1 2組一般資料比較（±s）

?

2 方 法

2.1 治療方法

2.1.1 對照組 予枸櫞酸氯米芬片（克羅米芬，高特制藥有限公司）口服治療，于月經(jīng)周期第5天服用，每日50 mg，連服5 d，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。

2.1.2 觀察組 在對照組治療基礎(chǔ)上，于月經(jīng)周期第1天開始服用鮮石斛聯(lián)合促卵合劑，藥物組成：鮮石斛30 g，當(dāng)歸15 g，川芎10 g，丹參15 g，醋香附10 g，白芍15 g，熟地黃15 g，女貞子15 g，墨旱蓮10 g，山茱萸15 g，枸杞子15 g，山藥15 g。每日1劑加清水煎煮2次，取汁400 mL，分早、晚餐后半小時(shí)溫服。12 d為1個周期，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。

2.2 觀察指標(biāo)及方法

2.2.1 B超監(jiān)測每次月經(jīng)周期第10天，檢查B超動態(tài)監(jiān)測患者優(yōu)勢卵泡的數(shù)量、大小以及子宮內(nèi)膜厚度。

2.2.2 排卵征象以優(yōu)勢卵泡體積明顯縮小，卵泡邊界清晰且B超顯示卵泡內(nèi)無聲區(qū)域基本消失，盆腔存在少量積液。

排卵率＝有排卵周期數(shù)／治療周期數(shù)×100%。

2.2.3 妊娠情況參照《實(shí)用婦產(chǎn)科學(xué)》［8］中的妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷，即停經(jīng)后查尿或血HCG水平＞15 mmol／L判定為生化妊娠；雙相型基礎(chǔ)體溫維持高溫相21 d以上，并且在生化妊娠的基礎(chǔ)上經(jīng)B超檢查證實(shí)存在原始心管搏動，且存在胚芽以及孕囊，則判定為臨床妊娠，如妊娠維持20周以上則為繼續(xù)妊娠。

2.2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)［9］擬定。①治愈：治療3個月經(jīng)周期或停藥后3個月內(nèi)懷孕；②顯效：經(jīng)治療3個月經(jīng)周期仍未妊娠，但基礎(chǔ)體溫監(jiān)測呈雙相，子宮內(nèi)膜組織學(xué)呈分泌期改變，三維超聲監(jiān)測有直徑18～22 mm的卵泡發(fā)育，并有排卵征象；③無效：經(jīng)3個月經(jīng)周期治療無任何變化。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 13.0軟件統(tǒng)計(jì)處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié) 果

3.1 2組療效比較見表2。

表2 2組療效比較

3.2 2組治療前后的最大卵泡直徑、子宮內(nèi)膜厚度

比較見表3。

表3 2組治療前后的最大卵泡直徑、子宮內(nèi)膜厚度比較（±s）

表3 2組治療前后的最大卵泡直徑、子宮內(nèi)膜厚度比較（±s）

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與對照組比較，2）P＜0.05。

?

3.3 2組治療后卵泡期排卵情況比較見表4。

表4 2組治療后卵泡期排卵情況比較

3.4 2組治療后妊娠情況比較見表5。

表5 2組治療后妊娠情況比較

4 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為月經(jīng)產(chǎn)生于“腎-天癸-沖任-胞宮”的作用，《傅青主女科》云：“經(jīng)本于腎……經(jīng)水出諸腎”。若腎氣充則天癸至，氣血通，沖任盛，月經(jīng)則按時(shí)而至?！澳I-天癸-沖任-胞宮”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中“下丘腦-垂體-卵巢軸”在調(diào)節(jié)女性生殖內(nèi)分泌方面功能相似，這為中醫(yī)藥人工周期治療婦科病奠定了科學(xué)理論基礎(chǔ)。月經(jīng)來潮時(shí)，血海開始空虛，陰血待復(fù)，此時(shí)卵泡處于早卵泡期，體內(nèi)激素水平處于基礎(chǔ)狀態(tài)。由于卵泡期是整個月經(jīng)周期演變的基礎(chǔ)階段，陰血的充盈、卵泡的生長、子宮內(nèi)膜的增殖、生殖內(nèi)分泌功能的優(yōu)劣等均與此期密切相關(guān)。此期治宜益精養(yǎng)血、行血活血，方用促卵合劑，可促進(jìn)卵泡良好發(fā)育，有助于優(yōu)勢卵泡的排出［10］。促卵合劑以四物湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加減化裁，方中當(dāng)歸、川芎、丹參活血行血，丹參清心除煩，醋香附、白芍疏肝柔肝養(yǎng)血，熟地黃、山茱萸、枸杞補(bǔ)腎益精，女貞子、墨旱蓮滋腎養(yǎng)陰，山藥健脾益氣。

《神農(nóng)本草經(jīng)》［11］中有關(guān)石斛功效記載：“主傷中、除痹、下氣、補(bǔ)五藏虛勞羸瘦、強(qiáng)陰，久服厚腸胃”，古籍記載石斛多具有滋陰功效。有學(xué)者研究表明石斛湯聯(lián)合促排卵藥治療多囊卵巢綜合征不孕癥可減少促排卵藥物的應(yīng)用，促進(jìn)卵泡發(fā)育、長大長圓，促使子宮內(nèi)膜增殖，提高患者妊娠率，對于多囊卵巢綜合征所致的不孕癥具有較好的臨床療效，重用石斛，正取其滋陰補(bǔ)腎之功效，滋養(yǎng)陰液，使卵子生長有源［12-13］。本研究結(jié)果顯示，對于腎陰不足型卵泡發(fā)育不良不孕癥，鮮石斛聯(lián)合促卵合劑治療與單純予克羅米芬治療的臨床總療效相當(dāng)，提示在中醫(yī)辨證施治的基礎(chǔ)上結(jié)合西藥治療，不但能保持療效，而且能對患者起到整體調(diào)節(jié)的作用，鮮石斛的養(yǎng)陰之功可能具有增加優(yōu)勢卵泡的卵泡液作用，鮮石斛聯(lián)合促卵合劑可益精養(yǎng)血、行血活血，補(bǔ)而不滯，滋而不膩，改善卵巢的微循環(huán)，促進(jìn)卵泡良好發(fā)育，有助于優(yōu)勢卵泡的排出。鮮石斛聯(lián)合促卵合劑治療與克羅米芬治療可增加患者子宮內(nèi)膜厚度，提高其妊娠率，療效優(yōu)于克羅米芬，提示鮮石斛入胃、腎二經(jīng)，運(yùn)化精微，散精于腎，能益脾腎，次第滿溢于形藏，其從脾淫養(yǎng)肌肉的功效可能起到了增加子宮內(nèi)膜厚度的作用，鮮石斛“厚腸胃”功能可使脾胃健運(yùn)以“攝胎”，從而提高妊娠率。

本研究通過鮮石斛聯(lián)合促卵合劑治療腎陰不足型卵泡發(fā)育不良不孕癥，發(fā)現(xiàn)其在優(yōu)勢卵泡的直徑、排卵率、子宮內(nèi)膜厚度及妊娠率上具有改善效果，體現(xiàn)中藥鮮藥聯(lián)合專方治療不孕癥的特色，發(fā)揮傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)在婦科內(nèi)分泌的治療優(yōu)勢，為臨床治療提供理論指導(dǎo)，但其具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究，尤其近年來有學(xué)者提出中醫(yī)陰陽失衡與熱量、液體消長及分布不平衡之間的關(guān)系，以期今后從蛋白組學(xué)角度來探索石斛的作用機(jī)理［14-15］。