寇龍威，郭珈宜，郭艷幸，李峰，范儀銘，劉源，王振亞，譚新訪

1 河南中醫(yī)藥大學(xué) 河南鄭州 450046

2 河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院） 河南洛陽 471000

髕骨軟化癥（chondromalacia patella，CP）是以髕骨軟骨面變性、軟化、碎裂和剝脫為病理特征的膝關(guān)節(jié)病，是引起膝前疼痛常見原因之一。最早在1906年有“膝前疼痛學(xué)說”，到1917年“髕骨軟化癥”正式被ALman提出。隨著對(duì)尸體解剖和手術(shù)直觀研究的開展，國(guó)際醫(yī)學(xué)界對(duì)人體最大的關(guān)節(jié)認(rèn)識(shí)越發(fā)深入，并對(duì)本病提出了多種假說。早期研究認(rèn)為CP在運(yùn)動(dòng)員中為高發(fā)疾病，普通人較少患病。但根據(jù)我國(guó)1995年一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查[1]顯示，髕骨軟化癥在普通人群中患病率為36.2%，是引起膝痛的常見病之一。本病雖然發(fā)病率高，臨床中卻缺乏針對(duì)性和系統(tǒng)性的診療方案。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為髕骨軟化癥為“本虛標(biāo)實(shí)”之證，多因外傷后氣血虧虛，虛久致淤，實(shí)邪阻滯關(guān)節(jié)；或因肝腎虧損，氣血不足，關(guān)節(jié)失于濡養(yǎng)，同時(shí)衛(wèi)外不固，風(fēng)寒濕邪乘虛而入而發(fā)病。中醫(yī)藥在治療CP上具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。多項(xiàng)研究證實(shí)，采用中藥、手法、針灸、拔罐等多種治療方法，可顯著減輕患者癥狀[2]。作為一種新的治療方式，針?biāo)幗Y(jié)合可同時(shí)發(fā)揮體表穴位刺激的外治作用和藥物內(nèi)部刺激的內(nèi)治作用，這種內(nèi)外同治的新特性可起效更快，療效更好[3]。本研究的前期觀察發(fā)現(xiàn)采用浮針結(jié)合筋骨痛消丸治療髕骨軟化癥可緩解患者疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，并且患者滿意度較高，但缺乏的臨床試驗(yàn)依據(jù)。針對(duì)該問題，河南省洛陽正骨醫(yī)院骨關(guān)節(jié)病一科進(jìn)行科學(xué)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，采用針?biāo)幗Y(jié)合的方法對(duì)CP患者進(jìn)行治療，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照曲綿域主編《實(shí)用運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)》[4]的有關(guān)內(nèi)容擬定。癥狀：以膝前疼痛為主，特別是在上下臺(tái)階及坐位站起時(shí)疼痛加劇；體征：髕骨關(guān)節(jié)面周緣壓痛，髕骨研磨試驗(yàn)陽性，髕骨關(guān)節(jié)摩擦感，關(guān)節(jié)有彈響；X線片：可見髕骨關(guān)節(jié)面軟骨囊性變或軟骨下骨骨質(zhì)硬化或高位髕骨及髕骨半脫位等。以上三項(xiàng)中有任意兩項(xiàng)，即可診斷為髕骨軟化癥。

1.1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照孫樹椿主編《中醫(yī)筋傷學(xué)》[5]的有關(guān)內(nèi)容擬定。起病緩慢，膝部隱痛，患肢乏力，續(xù)則髕后疼痛，勞累后疼痛加重，上下樓梯或蹲下站起時(shí)疼痛加重；膝部可有畸形，如膝內(nèi)外翻和高低髕骨等；患者膝關(guān)節(jié)隱痛，乏力，髕骨邊緣及周圍軟組織壓痛，上下樓、半蹲位時(shí)及勞累后疼痛加重，休息后即消失，髕骨后壓試驗(yàn)陽性，有粗糙感，壓髕繃緊試驗(yàn)陽性，膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍正常 （膝關(guān)節(jié)過伸時(shí)有痛感，對(duì)髕骨加以擠壓則疼痛加?。?；X線可見髕骨邊緣骨質(zhì)增生，髕骨關(guān)節(jié)面粗糙不平，軟骨下骨硬化，髕股關(guān)節(jié)間隙變窄等改變。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～75歲患者；單側(cè)發(fā)??；納入研究前1周內(nèi)未采用任何治療，包括口服藥物及局部膝關(guān)節(jié)治療；無明顯心、肝、腎、肺功能不全者；無針灸禁忌癥并能按計(jì)劃堅(jiān)持完成者；患者簽署知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 存在明顯的膝關(guān)節(jié)畸形或膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定；給藥前1個(gè)月內(nèi)曾行皮質(zhì)激素關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射或有過膝關(guān)節(jié)外科手術(shù)治療；MRI或X線可見明顯的髕骨傾斜、髕骨脫位；分離性骨軟骨炎、脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎、鵝足腱炎等其他疾?。恢委熅植科つw有疤痕、潰爛等患者；合并有骨腫瘤、骨結(jié)核及非特異性炎癥患者；其他不適宜針灸等治療的患者。

1.4 脫落、中止和剔除標(biāo)準(zhǔn) 脫落標(biāo)準(zhǔn)：未完成試驗(yàn)而中途退出；合并使用其他療法或藥物而影響療效者；中止標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件或不良反應(yīng)，無法判定療效者；剔除標(biāo)準(zhǔn)：試驗(yàn)過程中未能按照本研究對(duì)受試者的要求參與試驗(yàn)者。

2 一般資料

選取2016年8月-2019年5月就診于河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）骨關(guān)節(jié)病中心的CP患者82例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。觀察組41例，男11例，女30例，年齡28～41歲，平均（35.72±2.89）歲，病程1～9d，平均（5.17±1.21）d；對(duì)照組41例，男9例，女32例，年齡29～40歲，平均（35.53±2.17）歲，病程1～9d，平均（5.43±1.62）d；2組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所做的臨床研究通過河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）倫理委員會(huì)審批。

3 治療方法

3.1 觀察組 浮針：針具采用蘇州華冠牌浮針（蘇州市吳中區(qū)東方針灸器械廠），33mm?；颊呷⊙雠P位，膝下墊枕，于髕骨周圍找壓痛點(diǎn)并標(biāo)記。常規(guī)消毒，距離標(biāo)記點(diǎn)3至5cm處進(jìn)針，避開血管神經(jīng)，用進(jìn)針器將針具快速刺破入皮膚，再手動(dòng)將全部針身刺入皮下筋膜組織，當(dāng)患者無任何不適時(shí)行扇形掃散手法，同時(shí)配合患者主動(dòng)做抬腿、伸膝、屈膝等再灌注動(dòng)作。操作約5-10min，操作結(jié)束后將針芯退出，無菌覆蓋，1次/d，7次為1個(gè)療程，連續(xù)治療4個(gè)療程。

口服筋骨痛消丸（每袋6g，河南省洛正藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z10970117）顆粒劑，6g/次，2次 /d，溫開水送服，連續(xù)服用28 d。

3.2 對(duì)照組 關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉注射液（每瓶20mg，山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10960136），由科室的1位高年資主治醫(yī)師執(zhí)行，患者取仰臥位或側(cè)臥位，雙下肢伸直，膝關(guān)節(jié)屈曲，常規(guī)消毒后，取髕骨內(nèi)側(cè)中點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)。穿刺針與水平面呈10°～20°進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，回抽有無回血，回抽可見關(guān)節(jié)液時(shí)，表明針尖位于關(guān)節(jié)腔內(nèi)。此時(shí)推藥如無阻力，表明針尖位置正確，緩慢勻速注射2.5mL藥物，無菌敷料覆蓋穿刺部位。注射完畢后囑患者屈伸患肢3至5次，在無特殊不適后可步行離開。1次/周，連續(xù)注射4周。

口服雙氯芬酸鈉緩釋膠囊 （每片0.1g，珠海潤(rùn)都制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066984） ，50mg/次，2次/d，溫開水送服，連續(xù)服用28 d。

4 觀察指標(biāo)

4.1 疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分法 以標(biāo)尺讓患者自行標(biāo)出能反映自身疼痛程度的位置，根據(jù)標(biāo)尺位置進(jìn)行評(píng)分。0分表示無痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，記錄膝關(guān)節(jié)疼痛評(píng)分，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

4.2 西安大略麥馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎的指標(biāo)（WOMAC）評(píng)分法 從疼痛、僵硬、日?；顒?dòng)等三個(gè)維度記錄膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，包括5個(gè)疼痛部分項(xiàng)目、2個(gè)僵硬部分項(xiàng)目、17個(gè)關(guān)節(jié)功能部分項(xiàng)目，對(duì)膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能評(píng)分，評(píng)分越低代表膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)、功能越好，在治療前后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

4.3 關(guān)節(jié)伸直、屈曲度 采用醫(yī)學(xué)量角器測(cè)量患者膝關(guān)節(jié)的伸直、屈曲度數(shù)，在治療前后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

4.4 肌骨超聲檢測(cè)髕韌帶硬度 剪切波彈性成像檢測(cè)肌肉硬度，檢測(cè)部位髕韌帶，在治療前后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1 2組患者治療前后WOMAC評(píng)分比較

治療前2組患者WOMAC評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨著治療時(shí)間推進(jìn)，2組患者的WOMAC評(píng)分均顯著降低，其中觀察組更明顯，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組治療前后膝關(guān)節(jié)WOMAC評(píng)分比較（）

表1 2組治療前后膝關(guān)節(jié)WOMAC評(píng)分比較（）

注：與對(duì)照組比較，△P＞0.05，*P＜0.05。與同組治療前比較，▲P＜0.05。下同。

組別 例數(shù) 治療前 治療后 12周隨訪對(duì)照組 41 75.05±11.20 31.55±6.51▲ 30.24±4.51▲觀察組 41 77.76±10.24△ 26.61±4.19*▲ 24.61±4.06*▲

2 2組患者治療前后VAS評(píng)分比較

治療前2組患者VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨著治療時(shí)間推進(jìn)，2組患者的VAS評(píng)分均顯著降低，其中觀察組更明顯，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

表2 2組治療前后膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分比較（）

表2 2組治療前后膝關(guān)節(jié)VAS評(píng)分比較（）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 12周隨訪對(duì)照組 41 6.78±1.07 3.84±0.87▲ 2.55±0.65▲觀察組 41 6.46±1.16△ 2.68±0.46*▲ 2.17±0.39*▲

3 2組治療前后屈伸活動(dòng)度比較

治療前2組患者屈伸活動(dòng)度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨著治療時(shí)間推進(jìn)，2組患者的屈伸活動(dòng)度均增高，其中觀察組更明顯，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 3、表 4。

表3 2組治療前后膝關(guān)節(jié)屈曲度比較（）

表3 2組治療前后膝關(guān)節(jié)屈曲度比較（）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 12周隨訪對(duì)照組 41 99.34±11.78 109.43±6.63▲ 108.43±6.27▲觀察組 41 99.52±12.23△ 115.87±5.18*▲ 116.87±4.18*▲_

表4 2組治療前后膝關(guān)節(jié)伸直度比較（）

表4 2組治療前后膝關(guān)節(jié)伸直度比較（）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 12周隨訪對(duì)照組 41 5.87±2.34 6.34±2.53 6.11±2.23觀察組 41 6.02±2.25△ 7.24±2.06*▲ 7.09±1.88*

4 2組治療前后肌肉軟硬度比較

治療前2組患者髕韌帶硬度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨著治療時(shí)間推進(jìn)，2組患者的髕韌帶硬度均顯著降低，其中觀察組更明顯，2組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 2組治療前后膝關(guān)節(jié)髕韌帶硬度比較（）

表5 2組治療前后膝關(guān)節(jié)髕韌帶硬度比較（）

組別 例數(shù) 治療前 治療后 12周隨訪對(duì)照組 41 62.45±8.45 45.63±6.54▲ 42.63±4.81▲觀察組 41 63.23±8.87△ 37.63±5.22*▲ 33.63±3.37*▲

討 論

髕骨軟化癥又叫做髕骨軟骨炎，以膝部疼痛不適、活動(dòng)時(shí)疼痛加重、有時(shí)自覺髕骨下有摩擦感為臨床特征，發(fā)展至后期可形成髕股關(guān)節(jié)炎。在現(xiàn)代，抽煙、喝酒、肥胖、高齡等作為導(dǎo)致髕骨軟化癥的高危因素使得這一疾病向著大眾化、低齡化的趨勢(shì)發(fā)展。調(diào)查顯示，該病在30～39歲年齡組中發(fā)病率高達(dá)55.8%[1]。上世紀(jì)初，Budinger等首先提出“髕骨軟骨面的病理性損傷”這一概念，后來研究者經(jīng)過深入研究后將這種病理狀態(tài)稱為“髕骨軟化癥”。目前，學(xué)者普遍認(rèn)為CP是一種繼發(fā)性病理改變，其出現(xiàn)是髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)關(guān)系失衡導(dǎo)致，關(guān)節(jié)外側(cè)小關(guān)節(jié)應(yīng)力集中而內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面缺少應(yīng)力導(dǎo)致髕骨關(guān)節(jié)面的損傷[6，7]；或是髕股關(guān)節(jié)面長(zhǎng)期高強(qiáng)、強(qiáng)應(yīng)力的刺激下，發(fā)生軟骨水腫、軟化破裂、修復(fù)纖維化，軟骨逐漸剝脫導(dǎo)致[8]。

在疾病早期多以緩解癥狀為主，發(fā)展至晚期髕股關(guān)節(jié)炎階段，可行人工髕股關(guān)節(jié)表面置換術(shù)，能取得一定的臨床效果[9]。非手術(shù)治療主要有物理療法、推拿療法、針灸療法、中藥療法、玻璃酸鈉為主療法等，可有效緩解癥狀，改善關(guān)節(jié)功能[10]。玻璃酸鈉作為一種外源性的關(guān)節(jié)滑液主要組成部分，可以起到潤(rùn)滑關(guān)節(jié)的作用，減輕在髕股關(guān)節(jié)面生物力學(xué)失衡時(shí)的關(guān)節(jié)磨損。藥代學(xué)研究顯示玻璃酸鈉的半衰期為20h，但在臨床中，發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者的療效可已持續(xù)5周以上，甚至到24周[11]，也有研究認(rèn)為玻璃酸鈉可能促進(jìn)內(nèi)源性關(guān)節(jié)滑液的產(chǎn)生[12]。一項(xiàng)臨床研究表明[13]采用玻璃酸鈉治療CP具有中遠(yuǎn)期療效。同時(shí)有研究指出，玻璃酸鈉進(jìn)行關(guān)節(jié)腔注射可能存在各類并發(fā)癥，如刺激滑膜腫脹，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔感染的可能[14]?；诹W(xué)機(jī)制，國(guó)外研究者嘗試采用支具或髕下繃帶法來糾正關(guān)節(jié)力線，緩解臨床癥狀。目前還沒有循證醫(yī)學(xué)系統(tǒng)綜述、META分析等高質(zhì)量的證據(jù)支持哪種治療方法的有效性，但切實(shí)有效的治療方法則是臨床所期待的。

作為我國(guó)歷史悠久的重要學(xué)術(shù)流派之一，平樂正骨流派近年來致力于采用保守方法治療各類早期骨關(guān)節(jié)疾病，并在平衡理論[15]及養(yǎng)骨理論[16]的指導(dǎo)下，對(duì)骨亞健康進(jìn)行系統(tǒng)構(gòu)建[17]。平樂正骨認(rèn)為，筋骨系統(tǒng)生理功能正常是維持膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)平衡的前提，筋骨失衡是膝關(guān)節(jié)疾病發(fā)生的重要病機(jī)，診療過程中應(yīng)注重“筋骨并重”理念，通過調(diào)理骨骼肌、韌帶等膝關(guān)節(jié)“筋”系統(tǒng)，以恢復(fù)下肢力學(xué)平衡，增加關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，最終達(dá)到改善“骨”系統(tǒng)的目的。浮針療法是基于中醫(yī)基礎(chǔ)理論，結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)、生理學(xué)以及生物力學(xué)等理論的一門新興交叉學(xué)科?；技∈歉♂樦委煹陌悬c(diǎn)，也是起效的媒介，糾正缺血缺氧狀態(tài)是浮針療法起效的關(guān)鍵[18]。研究[19]發(fā)現(xiàn)用浮針?biāo)山庀リP(guān)節(jié)皮下疏松的結(jié)締組織能夠緩解CP病情，可能與促進(jìn)生物電傳導(dǎo)發(fā)生電化學(xué)反應(yīng)有關(guān)，同時(shí)浮針可改善患處的微循環(huán)促進(jìn)損傷的修復(fù)。筋骨痛消丸是根據(jù)平樂正骨的經(jīng)驗(yàn)方研制而成的中藥新藥，處方由丹參、雞血藤、香附、烏藥、川牛膝、威靈仙等藥制成。丹參、威靈仙活血通脈、化瘀開痹，為君藥；雞血藤、香附、烏藥、秦艽活血行氣、祛風(fēng)濕，共為臣藥；地黃、白芍滋陰柔筋止痛，與川牛膝、桂枝共為佐藥；甘草調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，氣血為綱，肝腎同治，調(diào)筋與治骨并行，使氣血暢達(dá)、筋骨得養(yǎng)，以達(dá)骨正筋柔之目的。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，筋骨痛消丸可抑制白介素-1、腫瘤壞死因子、前列腺素、一氧化氮等炎性物質(zhì)的產(chǎn)生，對(duì)軟骨組織起到保護(hù)作用[20]。浮針與筋骨痛消丸二者針?biāo)幗Y(jié)合，內(nèi)外同治，在力學(xué)機(jī)制以及生物學(xué)機(jī)制下協(xié)同作用，糾正髕股關(guān)節(jié)生物力學(xué)關(guān)系失衡，改善局部微循環(huán)，消除炎癥因子，達(dá)到治療CP目的。

在本研究中，經(jīng)過4周治療，患者的WOMAC評(píng)分、VAS評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及髕韌帶硬度等各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前有顯著改善，并且觀察組優(yōu)于對(duì)照組。在12周隨訪時(shí)，2組的關(guān)節(jié)活動(dòng)度較治療4周時(shí)有所下降。對(duì)此，我們認(rèn)為，在慢性疾病的防治中，隨著醫(yī)學(xué)模式的調(diào)整，宣講教育，醫(yī)患合作，個(gè)人自我管理顯得愈發(fā)重要。運(yùn)動(dòng)療法在改善膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動(dòng)度方面維持長(zhǎng)期療效十分必要，在以后治療方案中可加入運(yùn)動(dòng)療法進(jìn)一步深入研究。在本研究中，同樣存在以下問題，如納入人數(shù)較少，未能做到人群分類、各類職業(yè)的細(xì)化比較，在治療中未采用盲法也可能導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚。

綜上，浮針配合筋骨痛消丸治療髕骨軟化癥，內(nèi)外同治，能顯著減輕疼痛癥狀，提高膝關(guān)節(jié)功能，其作用機(jī)制可能與髕韌帶生物學(xué)性能改善有關(guān)。