王志明，宋琪

廣東省中山市中醫(yī)院 廣東中山 528400

我國(guó)已接近深度老齡化社會(huì)，老年性疾病患者數(shù)量逐年增加，其中老年性骨折成為重點(diǎn)關(guān)注疾病，因其高致殘性，導(dǎo)致老年患者喪失機(jī)體職能，對(duì)患者家庭和社會(huì)造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力。股骨粗隆間骨折是發(fā)生于股骨頸基底部至股骨小粗隆間的髖部骨折主要類型，約占股骨近端骨折發(fā)生率的50%[1]，該病多發(fā)于老年患者，尤其是伴有骨質(zhì)疏松癥等慢性骨質(zhì)疾病者?！?0歲老人占比約為21%，≥65歲老年人約為13.7%，老年股骨粗隆間骨折的發(fā)生率也在逐年增加，發(fā)病率為16%～20%[2]。防旋股骨近端髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）手術(shù)方法因其可靠的固定強(qiáng)度，微創(chuàng)操作，良好的抗旋轉(zhuǎn)作用以及對(duì)骨折端軟組織剝離少可促進(jìn)骨折快速愈合等優(yōu)勢(shì)，被廣泛應(yīng)用于臨床老年股骨粗隆間骨折患者的治療，尤其對(duì)骨質(zhì)疏松及不穩(wěn)定骨折患者療效顯著[3]。但多數(shù)高齡患者多伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松并多種慢性疾病，且身體機(jī)能衰退，各個(gè)臟器功能減退，嚴(yán)重影響老年骨折患者術(shù)后的康復(fù)，增加患者致殘率、死亡率以及并發(fā)癥發(fā)生率，降低老年患者的生存質(zhì)量，增加家庭經(jīng)濟(jì)壓力和社會(huì)負(fù)擔(dān)[4]。促進(jìn)老年股骨粗隆間骨折術(shù)后康復(fù)，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，提高術(shù)后老年患者的生活質(zhì)量，已成為臨床醫(yī)生亟需解決的問題。本研究以“補(bǔ)腎活血健脾”理論為基礎(chǔ)，構(gòu)建補(bǔ)腎固骨方加減用以干預(yù)老年股骨粗隆間骨折患者的術(shù)后康復(fù)，評(píng)估其對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后恢復(fù)的臨床療效。

資料與方法

1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①患者年齡≥65歲；②符合老年股骨粗隆間骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可確診為股骨粗隆間骨折；③行PFNA內(nèi)固定手術(shù)者；④患者資料完整，無缺失。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①非首次診斷為股骨粗隆間骨折患者及多發(fā)性骨折等其它骨性疾??；②傷后至手術(shù)時(shí)間＞3周者；③未采用PFNA內(nèi)固定手術(shù)者；④患者資料不全，有缺失或檢測(cè)資料不完整者；⑤失訪者。

2 一般資料

選取2018年1月1日到2018年12月30日，于中山市中醫(yī)院骨一科確診為老年股骨粗隆間骨折患者的病例資料，根據(jù)患者的治療方案進(jìn)行分組，采用補(bǔ)腎固骨方加減給予中藥口服治療以及配合常規(guī)治療的患者分為研究組，對(duì)照組患者無口服中藥干預(yù)治療，采用術(shù)后常規(guī)治療方案。

3 治療方案

兩組患者均采用PFNA手術(shù)，且由同一組醫(yī)生完成。

3.1 對(duì)照組 實(shí)行常規(guī)圍術(shù)期治療方案，術(shù)后口服骨化三醇0.25ug/次，2次/d，以補(bǔ)充維生素D；阿侖膦酸鈉抗骨質(zhì)疏松，（默沙東制藥，70mg/次，1次/周，每周同一天清晨空腹口服）

3.2 研究組 在常規(guī)術(shù)后治療方案基礎(chǔ)上給予我院協(xié)定處方補(bǔ)腎固骨方加減（仙茅10g，淫羊藿10g，巴戟天 10g，黃柏 10g，知母 10g，當(dāng)歸 10g，五爪龍 15g）干預(yù)，根據(jù)臨床辨證論治之不同，故需根據(jù)每位患者具體情況對(duì)補(bǔ)腎固骨方進(jìn)行加減，從患者術(shù)后2周開始服用方劑，湯劑為800mL水煎至200mL，溫水服用，1劑/d；中藥顆粒沖劑沖服，2次/d。

4 隨訪

對(duì)入組的所有患者進(jìn)行術(shù)后為期6個(gè)月的隨訪，以門診復(fù)診及電話問診的方式進(jìn)行隨訪，記錄患者3個(gè)月及半年復(fù)診時(shí)骨密度及骨相關(guān)生理指標(biāo)檢測(cè)值，并以電話或門診復(fù)診的隨訪方式對(duì)患者進(jìn)行調(diào)查問卷調(diào)查，統(tǒng)計(jì)患者生存質(zhì)量得分。

5 生存質(zhì)量評(píng)估

對(duì)患者進(jìn)行為期半年的隨訪期間，在術(shù)后6個(gè)月復(fù)診時(shí)，采用由美國(guó)波士頓健康研究所研制的簡(jiǎn)明健康調(diào)查問卷（the MOS item short from health survey，SF-36）[5]對(duì)患者進(jìn)行詢問記錄，并從生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、活力、社會(huì)功能、情感職能以及精神健康等8個(gè)維度對(duì)每位患者進(jìn)行分值統(tǒng)計(jì)，每個(gè)維度滿分100分，得分越高，代表患者生存質(zhì)量越好。

6 觀察指標(biāo)

入院后次日清晨，3個(gè)月及6個(gè)月復(fù)診時(shí)，采用肝素抗凝的真空采血管抽取兩組患者空腹血5mL，檢測(cè)患者血液中骨形成與骨吸收的相關(guān)生理性指標(biāo)鈣（Ca）、磷（P）、骨堿性磷酸酶（bone alkaline phosphatase，BALP）、Ⅰ型膠原氨基末端延長(zhǎng)肽（PINP）、甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）、抗酒石酸酸性磷酸酶-5b（tartrate resistant acid phosphatase，TRACP-5b）、1，25 二羥 維生素 D3〔1，25（OH）2D3〕及Ⅰ型膠原C端肽-1（C-terminal cross-linking telopeptides of type Ⅰ collagen 1，CTX-1）水平，并比較骨密度（bone mineral density，BMD）。

7 統(tǒng)計(jì)分析

將數(shù)據(jù)結(jié)果整理并錄入至統(tǒng)計(jì)軟件中，由兩位醫(yī)生一起錄入，確保數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性，使用SPSS22.0分析并處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以平均值±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用Kolmogorov-Smirnov法驗(yàn)證連續(xù)變量是否為正態(tài)分布。正態(tài)分布且方差齊的連續(xù)變量采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)選用近似t檢驗(yàn)；配對(duì)資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的連續(xù)變量資料采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，組間數(shù)據(jù)分布比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 基線資料比較

剔除不符合入組標(biāo)準(zhǔn)及后期失訪的患者，共入組98例患者資料，研究組共入組48例，其中研究組男22例，女26例，年齡范圍65～91歲，年齡均值為（78.66±6.85）歲，骨折 Evans分型[6]：I型 9例，Ⅱ型11例，Ⅲ型24例，Ⅳ型4例，V型0例；對(duì)照組入組50例，男患24例，女患26例，年齡范圍65～89歲，年齡均值為（77.34±8.62）歲，骨折Evans分型：I型10例，Ⅱ型12例，Ⅲ型25例，Ⅳ型3例，V型0例。采用t檢驗(yàn)比較兩組患者年齡均值，χ2檢驗(yàn)分析比較患者性別分布，Mann-Whitney U檢驗(yàn)分析比較兩組患者骨折Evans分型等級(jí)差異，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2 血清骨形成及骨吸收相關(guān)指標(biāo)比較

見表 2。術(shù)前兩組患者 Ca、P、1，25（OH）2D3、BALP、PINP、PTH、TRACP-5b及 CTX-1比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月研究組患者的Ca、P、1，25（OH）2D3、BALP 及 PINP 值均高于對(duì)照組（t=2.31、t=2.34、t=2.37、t=7.68、t=5.27，P＜0.05），PTH、TRACP-5b及CTX-1均低于對(duì)照組（t=-2.79、t=-2.17、t=-4.51，P＜0.05）；其 中，研 究 組 的 1，25（OH）2D3、BALP及PINP在術(shù)后3個(gè)月時(shí)已顯著高于對(duì)照組（t=2.09、t=6.65、t=4.50，P＜0.05），TRACP-5b及 CTX-1亦 已 低 于 對(duì) 照 組（t=-2.12、t=-2.28，P＜0.05）。

表1 基線資料比較

3 骨密度比較

見表3。兩組患者術(shù)前骨密度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組患者骨密度與術(shù)前相比略低，且研究組高于對(duì)照組，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后6個(gè)月，兩組患者骨密度均高于術(shù)前值，且研究組的股骨頸、大粗隆及轉(zhuǎn)子間均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.33，P=0.02；t=2.05，P=0.04；t=2.08，P=0.04）。

4 生存質(zhì)量比較

見表4。兩組患者術(shù)前SF-36評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后6個(gè)月比較發(fā)現(xiàn)，研究組在生理功能，生理職能，軀體得分，一般健康以及精力得分維度得分均顯著高于對(duì)照組（t=3.14，P=0.002；t=3.01，P=0.003；t=2.26，P=0.026；t=2.07，P=0.04；t=2.07，P=0.04），在社會(huì)功能，情感職能及精神健康高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表2 血清骨指標(biāo)比較（）

表2 血清骨指標(biāo)比較（）

*表示研究組與對(duì)照組比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

指標(biāo) 研究組（n=48） 對(duì)照組（n=50）術(shù)前 3個(gè)月 6個(gè)月 術(shù)前 3個(gè)月 6個(gè)月Ca/mmol·L-1 1.67±0.12 1.86±0.34 2.05±0.71* 1.64±0.26 1.71±0.61 1.75±0.57 P/mmol·L-1 1.06±0.17 1.22±0.33 1.57±0.74* 1.07±0.23 1.13±0.19 1.27±0.51 1，25（OH）2D3/ng·mL-1 12.76±6.56 19.67±7.21* 21.60±8.61* 13.08±7.54 16.22±8.97 17.17±9.81 BALP/U·L-1 55.82±11.21 76.50±9.87* 87.10±11.81* 53.61±9.51 64.3±8.23 70.67±9.25 PINP/ng·mL-1 54.06±15.33 96.79±28.17* 121.31±38.97* 52.17±16.22 73.12±23.77 88.04±21.28 PTH/pg·mL-1 49.11±18.22 37.66±12.73 22.1±8.39* 47.16±16.21 40.28±15.51 37.02±7.54 TRACP-5b/pg·L-1 579.22±201.46 423.18±191.34* 289.33±97.16* 587.22±221.02 495.34±142.67 331.31±94.51 CTX-1/pg·mL-1 585.87±246.39 426.67±107.12* 301.61±135.33* 551.42±219.71 491.56±166.80 426.55±138.91

表3 髖關(guān)節(jié)骨密度比較（） g/m2

表3 髖關(guān)節(jié)骨密度比較（） g/m2

*表示研究組與對(duì)照組比較P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

指標(biāo) 研究組（n=48）對(duì)照組（n=50）術(shù)前 3個(gè)月 6個(gè)月 術(shù)前 3個(gè)月 6個(gè)月股骨頸 0.51±0.21 0.50±0.30 0.59±0.11* 0.50±0.29 0.48±0.33 0.51±0.21大粗隆 0.48±0.56 0.47±0.33 0.58±0.23* 0.49±0.41 0.46±0.37 0.50±0.15轉(zhuǎn)子間 0.78±0.17 0.76±0.14 0.88±0.15* 0.78±0.21 0.75±0.19 0.79±0.26

表4 生存質(zhì)量比較

討 論

隨著老齡人口比例的不斷攀升，和新生兒比例的下降，顯示著我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)模式，且正在向深度老齡化社會(huì)發(fā)展。根據(jù)全球人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)結(jié)果顯示，隨著人口年齡的增長(zhǎng)，截至2015年，50歲以上女性發(fā)生骨折的概率約為46%而男性約為22%，并伴隨骨質(zhì)疏松癥，在較高的年齡分組中，發(fā)生骨折的概率與年齡的增長(zhǎng)成線性相關(guān)[7]。2013年，國(guó)際骨質(zhì)疏松基金會(huì)（IOF）對(duì)亞洲地區(qū)的調(diào)查顯示，中國(guó)、日本及印度，三個(gè)地區(qū)每年分別發(fā)生約68.7萬、11.79萬及44萬例骨折，多數(shù)因骨質(zhì)疏松引起[8]，為社會(huì)尤其是醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)針對(duì)骨質(zhì)疏松性髓部骨折后住院醫(yī)療花費(fèi)的研究顯示，平均住院時(shí)間男為34d，女為35d，平均花費(fèi)為15737元[9]，由此可見骨質(zhì)疏松癥給國(guó)家經(jīng)濟(jì)資源及醫(yī)療資源帶來了巨大壓力。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道骨折患者隨訪近1年的時(shí)間里，49%的患者伴有自理能力障礙，約11%-21%的患者死亡[10]。研究發(fā)現(xiàn)，老年股骨粗隆間骨折的發(fā)生率也在逐年增加，發(fā)病率為16%～20%[11]。老年股骨粗隆間骨折患者多高齡，伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，以及合并其他老年性慢性疾病，因此，對(duì)于老年骨折患者的治療，除要盡早進(jìn)行手術(shù)治療外，術(shù)后的康復(fù)也非常重要?？刂菩g(shù)后并發(fā)癥，減少臥床時(shí)間，促進(jìn)骨組織愈合，增強(qiáng)骨密度，降低患者致殘率和死亡率，提高患者生活質(zhì)量等，已成為臨床醫(yī)生對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后治療重點(diǎn)的基本共識(shí)[12]。

中醫(yī)藥治療骨折疾病自古有之，其主要理論為補(bǔ)腎活血健脾。唐代孫思邈《千金要方·骨極》中對(duì)骨腎之間的關(guān)系進(jìn)行了闡述：“骨極主腎，腎與骨合，發(fā)無澤，骨先死，繼而四肢不利，以至中邪傷風(fēng)，風(fēng)歷骨，曰骨極”。由此可見，腎主骨生髓，為先天之本，腎與骨有著直接關(guān)聯(lián)。除腎臟之外，脾臟也是健骨所要重點(diǎn)考慮的因素。金元四大家一李東垣對(duì)脾臟與健骨之前的關(guān)系進(jìn)行了全方位的解釋：“脾胃弱，則五臟之氣不生，如至腎則骨髓空虛，骨乏無力，謂骨蝕”。李東垣提出了因中焦氣血不運(yùn)而導(dǎo)致的骨病的機(jī)制。脾乃人的后天之本，人賴以存，氣血生發(fā)之地，上輸于肺，下歸于腎，流注全身，濡養(yǎng)四肢、體節(jié)，諸臟腑、脈絡(luò)得運(yùn)，人性之神采得發(fā)。氣、血是中醫(yī)理論中人生命活動(dòng)的基礎(chǔ)，氣、血暢通才能周行四肢、臟腑、經(jīng)絡(luò)、孔竅，調(diào)攝、濡養(yǎng)周身；若氣血瘀滯，不通則痛，蓋乃腰背、四肢痛之因；瘀血阻滯于內(nèi)，則步履難邁，滯至骨節(jié)，骨蟲噬心，隱痛綿綿；久而致虛，骨腔閉，筋不得養(yǎng)，終致骨斷筋傷。

綜合上述治療骨折疾病的中醫(yī)理論，本研究采用基于“補(bǔ)腎活血健脾”理論，制定的補(bǔ)腎固骨方加減方治療老年股骨粗隆間骨折患者，旨在促進(jìn)老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后恢復(fù)，調(diào)節(jié)骨骼代謝，減少骨流失，增強(qiáng)骨質(zhì)密度，提高患者術(shù)后生存質(zhì)量。

骨代謝是動(dòng)態(tài)過程，分為骨形成和骨吸收，在不同的年齡階段表現(xiàn)為不同的平衡模式，青年時(shí)，主要已骨形成為主，骨吸收弱于骨形成。隨著人們年齡的增長(zhǎng)，骨形成能力低于骨吸收，導(dǎo)致骨質(zhì)丟失，骨量減少，骨質(zhì)密度下降，易發(fā)生骨折。所以目前臨床的老年骨折患者多伴隨骨質(zhì)疏松，因此對(duì)于老年骨折患者術(shù)后康復(fù)的主要方向是，提高老年患者骨骼密度，促進(jìn)恢復(fù)，提高骨形成能力，減緩骨吸收過程，促進(jìn)康復(fù)的同時(shí)，也要預(yù)防老年骨折患者的再次骨折發(fā)生。

因?yàn)楣敲芏鹊母淖冃枰?-6個(gè)月左右的時(shí)間，不能及時(shí)反應(yīng)骨質(zhì)變化，所以臨床對(duì)骨形成和骨吸收的評(píng)價(jià)一般會(huì)選取具有代表性的和特異性的骨指標(biāo)。BALP，TRACP，CTX-1和 1，25（OH）2D3等對(duì)于骨疾病的早期診斷、治療和分型具有重要參考價(jià)值[13]。IOF推薦PINP和CTX-1聯(lián)合診斷，可獲得更準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)效果[14]。目前，已有多項(xiàng)研究明確了Ca、P、1，25（OH）2D3、BALP、PINP、PTH、TRACP-5b 及 CTX-1等指標(biāo)對(duì)骨代謝的評(píng)價(jià)效能[15-19]。但骨密度仍然是評(píng)價(jià)骨轉(zhuǎn)換的金指標(biāo)[20]。某些西藥在治療骨折疾病時(shí)其治病機(jī)理是抑制骨吸收過程，會(huì)產(chǎn)生諸多不良反應(yīng)，如：胃腸道反應(yīng)等。中藥對(duì)骨折疾病的治療效果已被證實(shí)，且自古以來皆有之。在體外實(shí)驗(yàn)中，淫羊霍、巴戟天均能提高成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成[21-22]。復(fù)合方劑在臨床治療，骨骼疾病也獲得較好效果，郝蘭枝等[23]用歸脾丸為基本方根據(jù)患者癥狀體征臨證加減，予自制補(bǔ)腎健脾湯治療骨質(zhì)疏松癥，總有效率達(dá)88.33%，其中骨強(qiáng)度較治療前平均升高2%，而疼痛緩解率則達(dá)到100%。在體外實(shí)驗(yàn)中，亦有對(duì)補(bǔ)腎活血方劑的研究，其采用含有補(bǔ)腎活血方劑的血清培養(yǎng)成骨細(xì)胞，可增加成骨細(xì)胞增殖，促進(jìn)成骨細(xì)胞礦化以及ALP的分泌，說明補(bǔ)腎活血方劑可提高成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨形成[24]。

本研究采用補(bǔ)腎固骨方加減方治療研究組患者6個(gè)月后，對(duì)比分析研究組與對(duì)照組患者骨代謝的相關(guān)指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，研究組患者外周血中與骨形成相關(guān)的指標(biāo) Ca、P、BALP、PINP及 1，25（OH）2D3均高于對(duì)照組（P＜0.05）；與骨吸收相關(guān)的指標(biāo)PTH、TRACP-5b及CTX-1均低于對(duì)照組（P＜0.05）；研究組患者術(shù)后6個(gè)月的骨密度值明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。以上研究結(jié)果說明，補(bǔ)腎固骨方加減可促進(jìn)老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后骨形成，抑制骨吸收，促進(jìn)骨折患者術(shù)后的骨愈合，提高患者骨密度。

有研究顯示，多數(shù)老年骨折患者術(shù)后生活質(zhì)量嚴(yán)重下降，主要表現(xiàn)為生理功能障礙，精神狀態(tài)不佳[25]。本研究對(duì)老年骨折患者術(shù)后6個(gè)月的生存質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比評(píng)估發(fā)現(xiàn)，研究組總體得分均高于對(duì)照組，且研究組在生理功能，生理職能，軀體得分，一般健康以及精力得分方面均顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），由此說明，補(bǔ)腎固骨方加減可通過改善患者機(jī)體水平和生理功能，提高患者生存質(zhì)量。

綜上所述，基于“補(bǔ)腎活血健脾”理論的補(bǔ)腎固骨方加減可有效提高老年股骨粗隆間骨折患者的術(shù)后康復(fù)，不僅改善患者骨形成，增加骨密度，還可有效改善患者的生存質(zhì)量，為患者家庭減輕壓力，亦為社會(huì)減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，可在臨床推廣使用。