楊玉霞，賈宇東，劉又文，李金菊

河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院） 河南 洛陽(yáng) 471002

近年來(lái)，我國(guó)逐漸進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年人肢體不靈活、反應(yīng)減慢、骨質(zhì)疏松[1]，當(dāng)下肢突然扭轉(zhuǎn)、跌倒易造成股骨轉(zhuǎn)子間骨折。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者失血量大，并常伴有心、腦、肺、腎臟等內(nèi)科系統(tǒng)并發(fā)癥[2]，治療難度較大，死亡率高。如何降低老年患者圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，提高臨床療效，最大程度恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能顯得至關(guān)重要。平樂(lè)正骨“動(dòng)靜互補(bǔ)”平衡理論注重整體觀，強(qiáng)調(diào)在骨傷疾病的治療和康復(fù)中保持形體與心神的統(tǒng)一，動(dòng)靜相對(duì)平衡、相互滲透、互根互用的有機(jī)結(jié)合；以整體觀念為主導(dǎo)思想，把限制最短時(shí)間、最小范圍的必要制動(dòng)和最適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，貫穿于疾病治療的全過(guò)程中[3-4]，在骨傷疾病治療中具有重要的指導(dǎo)意義。河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院）髖部損傷治療中心根據(jù)股骨轉(zhuǎn)子間骨折的疾病特點(diǎn)，在“動(dòng)靜互補(bǔ)”平衡理論的指導(dǎo)下，建立了動(dòng)靜結(jié)合、形神統(tǒng)一的平衡康復(fù)鍛煉方法，并通過(guò)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 經(jīng)X線確定為股骨轉(zhuǎn)子間骨折，臨床表現(xiàn)疼痛、腫脹、瘀斑、功能障礙、異?；顒?dòng)、骨擦音[5]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①60歲＜年齡≤80歲；②單一閉合性股骨轉(zhuǎn)子間骨折者；③溝通無(wú)障礙者；④受傷前生活能夠自理者；⑤同意該研究；⑥經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≤60 歲；②有嚴(yán)重原發(fā)性疾病及精神病者；③術(shù)前檢查嚴(yán)重異常者；④不愿意接受該試驗(yàn)者。

2 一般資料

本研究共納入老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折住院患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分為平衡組和常規(guī)組。平衡組60例，男26例，女34例，年齡為62～78歲，平均（ 69.2±1.4）歲，其中伴心腦疾病11例，高血壓15例，下肢動(dòng)脈硬化13例，肺系疾病7例，糖尿病15例。常規(guī)組60例，男29例，女31例；年齡60～79歲，平均（ 71.8±2.2）歲，其中伴心腦疾病9例，高血壓19例，下肢動(dòng)脈硬化15例，肺系疾病6例，糖尿病13例。2組患者在年齡、性別、合并癥等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 治療方法

2組患者均在腰硬聯(lián)合麻醉下由同一組醫(yī)師行股骨轉(zhuǎn)子間骨折閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)；由本中心科研秘書及經(jīng)過(guò)培訓(xùn)經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資護(hù)理人員組成的“股骨轉(zhuǎn)子間骨折隨訪小組”對(duì)患者進(jìn)行入院檢查評(píng)估、隨訪評(píng)估，資料收集工作。

3.1 常規(guī)組 早期指導(dǎo)患者患肢踝泵運(yùn)動(dòng)，臀肌、股四頭肌及腘繩肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，5～20min/次，每日數(shù)次；中期，在早期鍛煉的基礎(chǔ)上增加屈髖、屈膝鍛煉；后期根據(jù)骨折愈合情況指導(dǎo)患者扶拐下地不負(fù)重鍛煉。

3.2 平衡組 采取動(dòng)靜結(jié)合，形體和精神并重的康復(fù)鍛煉方法，根據(jù)患者的身體狀況，心理特點(diǎn)，個(gè)性化指導(dǎo)患者動(dòng)靜結(jié)合、內(nèi)外兼修、形神共養(yǎng)。

3.2.1 養(yǎng)神調(diào)息 ①“養(yǎng)性調(diào)神”，即指導(dǎo)患者適時(shí)傾訴，自我安慰，怡情逸志，寧神靜志，閉目調(diào)氣，保持精神充沛，思維快捷，開(kāi)朗樂(lè)觀，心情舒暢，避免大喜大悲，過(guò)思過(guò)悲，情緒消沉等負(fù)面情緒發(fā)生，提高患者自身心理調(diào)攝能力；②“慎起居”，根據(jù)季節(jié)、天氣調(diào)配飲食及衣著，防感冒；③“運(yùn)氣調(diào)息”，即指導(dǎo)患者吸氣時(shí)，意念停留胸部，鼓勵(lì)患者逐漸吸足氣，充滿胸腔，停頓3～5s，用鼻腔緩緩呼氣，腹腔收縮，徹底呼氣。一呼一吸為一個(gè)循環(huán)，早、中、晚各做 1次，每次10～15個(gè)循環(huán)。

3.2.2 功能鍛煉 活動(dòng)量和范圍應(yīng)由小到大，循序漸進(jìn)。① 骨折初期，即傷后1～2周內(nèi)，患肢筋骨脈絡(luò)受損，血離筋脈，瘀積不散，氣滯血瘀，易再發(fā)生移位。以“靜”（ 骨折固定與消瘀退腫）為主，以“動(dòng)”（ 加強(qiáng)氣血、肌肉舒縮及健肢活動(dòng)） 為輔?！办o”養(yǎng)神，做好心理護(hù)理，減少探視次數(shù)和人數(shù)，營(yíng)造安靜舒適，情緒平和穩(wěn)定的休養(yǎng)環(huán)境?！皠?dòng)”養(yǎng)形，指導(dǎo)患者健肢加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)及患肢盡早地進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，臀肌、股四頭肌及腘繩肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練及肺功能鍛煉，每日1～2次，每次10～15組?！梆B(yǎng)形”與“養(yǎng)神”整體配合，可使形神互助。②骨折中期，即傷后2～6周，瘀腫雖消而未盡，疼痛逐漸減輕，骨折處日趨穩(wěn)定，骨尚新生。此期，宜“動(dòng)靜并重”、祛瘀生新、和營(yíng)續(xù)骨。在早期的基礎(chǔ)上增加康復(fù)鍛煉的頻率和強(qiáng)度，并加強(qiáng)患肢的屈髖屈膝、外展、后伸、直腿抬高訓(xùn)練等，3～5次/d，每次20～30組。③骨折后期，骨折后期即傷后6～8周，骨折初步愈合，但筋骨未堅(jiān)，肢體以“動(dòng)”為主，以“靜”為輔。在中期的基礎(chǔ)上進(jìn)一步增加功能鍛煉的頻率和強(qiáng)度，并加強(qiáng)負(fù)重行走、扶物下蹲及平衡能力練習(xí)等。

4 觀察指標(biāo)

由“股骨轉(zhuǎn)子間骨折隨訪小組”電話通知患者分別在術(shù)后1、3、6個(gè)月回院復(fù)查，記錄患者并發(fā)癥及髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分[6]。Harris評(píng)分（ 100分） ：優(yōu)≥90分，良80～89 分，中70～79分，差＜70分。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用 SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）形式表示，對(duì)患者復(fù)查評(píng)分采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

115例患者獲得完整隨訪，平均隨訪時(shí)間為（7.2±1.5）個(gè)月。其中常規(guī)組1例患者因心腦血管意外死亡而失訪，2例患者因電話聯(lián)系不上而致失訪。平衡組1例因家庭原因失訪，1例因電話聯(lián)系不上而致失訪。

1 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

平衡組2例患者出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病，1例患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓；常規(guī)組出現(xiàn)2例行走時(shí)跌倒，4例心腦血管意外，3例出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)疾病，6例出現(xiàn)下肢深靜脈血栓。結(jié)果平衡組下肢深靜脈血栓發(fā)生率低于常規(guī)組（*P＜0.05）。見(jiàn)表 1。

表1 2組患者并發(fā)癥比較

2 2組患者術(shù)后 Harris 評(píng)分比較

術(shù)前2組患者髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后2組患者術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分均有提高；其中平衡組術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)Harris評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（*P＜0.05）。見(jiàn)表2。

討 論

平樂(lè)正骨“平衡理論”，注重骨傷科疾病在預(yù)防、診斷、治療、康復(fù)過(guò)程中維持動(dòng)態(tài)平衡，以人體氣血平衡、陰陽(yáng)平衡、五臟協(xié)調(diào)平衡為基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)筋骨互用平衡、形神統(tǒng)一平衡、天人合一平衡，遵從動(dòng)靜互補(bǔ)平衡，同時(shí)兼顧日常生活中的起居平衡與膳食平衡[7-14]。

平樂(lè)正骨“動(dòng)靜互補(bǔ)”平衡理論強(qiáng)調(diào)[15]，骨傷科疾病治療過(guò)程中要將 “動(dòng)靜互補(bǔ)、形神合一”思想貫穿始終，把握“動(dòng)”和“靜”的相對(duì)平衡，確保骨折穩(wěn)定的情況下及早、及時(shí)、最大范圍的活動(dòng)，避免大范圍、長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)。該思想大體內(nèi)涵包括幾個(gè)方面：①促進(jìn)形體層面上的“動(dòng)”與“靜”平衡。形體層面上的“動(dòng)”是指通過(guò)循序漸進(jìn)，適量、適度的功能鍛煉的“動(dòng)”，調(diào)節(jié)五臟六腑的機(jī)能的“動(dòng)”；形體層面上的“靜”指對(duì)患處的固定制動(dòng)及作息得當(dāng)?shù)撵o息與靜養(yǎng)，“靜”是相對(duì)的。②促進(jìn)心神層面上的“動(dòng)”與“靜”平衡。“動(dòng)”指運(yùn)氣調(diào)息，精神充沛，情志活動(dòng)活躍；“靜”指心靜神安，神安氣順，情緒平和舒暢。在老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的功能鍛煉中，注重“形神合一”，衣食有節(jié)，起居有常，做到“形勞而不倦”，循序漸進(jìn)，持之以恒，可使形神互助，利于康復(fù)。

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者因高齡、體弱，肢體活動(dòng)不靈活，肌肉肌力下降[16-17]，常合并有呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等疾病[18]；同時(shí)，創(chuàng)傷進(jìn)一步加重氣血耗傷，肢體疼痛刺激不敢活動(dòng)，活動(dòng)量減少而致傷氣，氣血兩虛，誘發(fā)肌肉骨骼的廢用性萎縮，呼吸系統(tǒng)、心血管系、下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)重者危及患者的生命及生活質(zhì)量[19-20]。在本研究中，早期以“靜”為主，以“動(dòng)”為輔。此期的“靜”：①有利于骨折復(fù)位，避免再移位；②以利于減少離經(jīng)之血，受損筋骨脈絡(luò)得到充分的靜息修復(fù)；③靜臥調(diào)息，以調(diào)養(yǎng)氣血，促進(jìn)骨折愈合。盡早地功能康復(fù)鍛煉是“動(dòng)”，如果沒(méi)有適當(dāng)?shù)摹皠?dòng)”，損傷部位易血瘀氣滯，久則氣血虧虛影響新骨生長(zhǎng)，肌肉容易粘連、萎縮等。如此，局部有效的“靜”（ 固定） 與全身適當(dāng)?shù)摹皠?dòng)”相互促進(jìn)，相互助長(zhǎng)，相互交感，達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡，共同促進(jìn)骨折愈合。中期瘀阻雖消而未盡，骨痂初長(zhǎng)，骨折漸穩(wěn)，纖維組織粘連，宜養(yǎng)陰壯陽(yáng)，以恢復(fù)陰陽(yáng)的協(xié)調(diào)平衡，故此期應(yīng)“動(dòng)靜并重”?！办o”以養(yǎng)陰、生骨、助陽(yáng)；“動(dòng)”以壯陽(yáng)、助陰、生骨。后期斷骨雖初步愈合而堅(jiān)實(shí)筋肉萎弱無(wú)力、真陰已盛；宜“動(dòng)”為主，以“靜”為輔?？傊诳祻?fù)鍛煉的始終，堅(jiān)持外在形體和內(nèi)在心神相互依存，相互制約，不可分離。根據(jù)骨傷疾病早、中、晚期的病理特點(diǎn)，適時(shí)、適度，動(dòng)靜結(jié)合康復(fù)鍛煉，可以起到強(qiáng)化全身氣血的運(yùn)行，局部血液的流暢，完成機(jī)體統(tǒng)一的機(jī)能活動(dòng)，促進(jìn)骨折的愈合，患者早日康復(fù)[21-22]。

表2 2組患者術(shù)后 Harris 評(píng)分比較

綜上所述，雖然手術(shù)的進(jìn)步很大程度上解決了老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臥床問(wèn)題，但更早、更快的促進(jìn)關(guān)節(jié)和肢體功能的康復(fù)仍需要臨床研究。作者將具有地方特色的傳統(tǒng)中醫(yī)思想和平樂(lè)正骨“動(dòng)靜互補(bǔ)”平衡理論應(yīng)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的術(shù)后康復(fù)鍛煉，與常規(guī)康復(fù)方法相比，加快患者康復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高了臨床療效，值得在臨床推廣運(yùn)用。