王 莉，夏黎明

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院 安徽合肥 230012

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

化療是目前惡性腫瘤臨床治療的首選手段之一，具有縮短腫瘤細(xì)胞增殖周期、促進(jìn)腫瘤細(xì)胞分裂衰老和誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡的重要作用，但是化療藥物在介導(dǎo)腫瘤細(xì)胞殺傷的過程中，也將機(jī)體正常組織細(xì)胞一同清理殺滅，損傷機(jī)體免疫功能，導(dǎo)致惡心嘔吐、骨髓抑制、肝腎功能損害、主要器官毒性積累、神經(jīng)毒性以及致畸、致殘等一系列近期和遠(yuǎn)期毒副反應(yīng)[1]；其中，化療所致惡心嘔吐（chemotherapy induced nausea and vomiting，CINV）作為臨床最常見的毒副作用之一，易對(duì)惡性腫瘤患者的生理和心理健康狀況造成不良影響，延誤最佳治療時(shí)機(jī)[2]。5-HT3受體拮抗劑作為臨床最常用的新一類止吐藥，療效肯定，但對(duì)化療所致嚴(yán)重惡心嘔吐的治療仍存在一定局限性[3-4]。近年來，運(yùn)用中醫(yī)藥改善化療不良反應(yīng)的治療方式獲得廣泛關(guān)注與重視。研究表明，中醫(yī)藥在治療化療所致惡心嘔吐方面見解獨(dú)到，以顧護(hù)脾胃、扶助正氣為治療關(guān)鍵，療效確切，安全可靠[3]。筆者通過觀察加味六君子湯聯(lián)合托烷司瓊對(duì)化療后脾胃氣虛型惡心嘔吐的影響，為臨證治療提供一定依據(jù)。

資料與方法

1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)化療所致惡心嘔吐的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《NCCN腫瘤學(xué)臨床實(shí)踐指南——嘔吐》[6]：①在予以化療藥物過程中出現(xiàn)惡心或嘔吐癥狀即為化療所致惡心嘔吐；②在行化療治療后24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)的惡心嘔吐癥狀為急性惡心嘔吐；③在行化療治療后24小時(shí)之后出現(xiàn)的惡心嘔吐癥狀為遲發(fā)性惡心嘔吐；④在行化療治療前出現(xiàn)的惡心嘔吐癥狀為預(yù)期性惡心嘔吐；⑤在化療期間出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀后予以對(duì)癥處理仍難以緩解為難治性惡心嘔吐。

1.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)辨證參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[7]嘔吐病中對(duì)外邪犯胃，以致脾胃氣虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①惡心嘔吐，食欲不振，納食后消化不暢；噯氣泛酸，脘痞滿悶，神乏懶言。②舌質(zhì)淡，苔薄白或膩，脈濡。

2 納入、排除和剔除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①所有病例均經(jīng)臨床影像、病理學(xué)診斷證實(shí)為惡性腫瘤；②符合中醫(yī)脾胃氣虛型的辨證標(biāo)準(zhǔn)；③化療前無惡心嘔吐等癥狀；④Karnofsky 評(píng)分≥60分者；⑤肝、腎功能無異常；⑥預(yù)計(jì)生存期＞3個(gè)月者。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有化療禁忌癥者；②肝腎功能異常者；③對(duì)中藥不能耐受或過敏者；④腦血管意外等其他原因所致嘔吐者。

2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①研究期間因個(gè)體因素，拒絕配合完成者；②研究期間因病情進(jìn)展或死亡而無法完成者；③研究期間因出現(xiàn)嚴(yán)重不良發(fā)應(yīng)而終止者。

3 一般資料

選取2019年6月—2020年4月入住本院腫瘤科符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者60例。運(yùn)用隨機(jī)方法分為觀察組和對(duì)照組。觀察組30例，男16例，女14例，平均年齡（62.68±3.15）歲；腫瘤類別：肺癌10例，胃癌5例，食管癌2例，結(jié)直腸癌6例，卵巢癌、乳腺癌各3例，宮頸癌1例；對(duì)照組30例，男17例，女13例，平均年齡（63.20±2.61）歲；腫瘤類別：肺癌9例，胃癌5例，食管癌、卵巢癌各3例，結(jié)直腸癌9例，乳腺癌1例；兩組患者在性別、年齡、腫瘤類別等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

4 治療方法

4.1 對(duì)照組 采用西藥常規(guī)止吐治療。甲磺酸托烷司瓊注射液（北京華素藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字 H20020564，規(guī)格：2ml：4.48mg/支）4.48mg/d，予以化療藥物前30min靜脈滴注。

4.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上于化療前1d至化療后6d加服中藥湯劑加味六君子湯治療。處方：太子參12g，法半夏 15g，生姜 10g，甘草 12g，生黃芪 15g，炒白術(shù) 12g，茯苓 10g，陳皮 10g，雞內(nèi)金 10g，炒山藥 10g，旋覆花10g，佛手10g，厚樸10g；脘腹脹滿疼痛者加香附、砂仁、枳殼、延胡索、乳香、沒藥等；納食欠佳者加炒谷芽、麥芽、神曲等；濕著內(nèi)蘊(yùn)者加炒蒼術(shù)、薏苡仁、白豆蔻等；便秘者加炒大黃，火麻仁、柏子仁等；1劑/d，濃煎2次共取混合液300mL，早晚飯后30min～1h內(nèi)溫服150mL。

5 觀察指標(biāo)

5.1 惡心、嘔吐程度分級(jí) 參照美國(guó)國(guó)家癌癥研究所通用標(biāo)準(zhǔn)（4.0版本）進(jìn)行分級(jí)。（1）惡心程度分級(jí)：①0級(jí)：未發(fā)生惡心癥狀；②1級(jí)：患者食欲下降，但不伴有進(jìn)食習(xí)慣的改變；③2級(jí)：患者經(jīng)口進(jìn)食次數(shù)減少，但無明顯體重減輕，無脫水或營(yíng)養(yǎng)不良；④3級(jí)：患者經(jīng)口獲取的能量或水分不能滿足，需行鼻飼飲食、靜脈支持等加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)或住院綜合治療。（2）嘔吐程度分級(jí)：①0級(jí)：未發(fā)生嘔吐癥狀；②1 級(jí)：發(fā)生1～2次于治療后24h內(nèi)（至少間隔5min）；③2級(jí)：發(fā)生3～5次于治療后24h小時(shí)內(nèi)（至少間隔5min）；④3級(jí)：發(fā)生6次或以上于治療后24h小時(shí)內(nèi)（至少間隔5min），需行鼻飼飲食、靜脈支持等加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)或住院綜合治療；⑤4級(jí)：危害生命健康，需立即治療處理；⑥5級(jí)：死亡。0級(jí)及1級(jí)為總有效率例數(shù)。

5.2 中醫(yī)證候積分 參照《中藥新藥臨床研宄指導(dǎo)原則》（2002年）[8]制定脾胃氣虛型證候評(píng)分，包括惡心嘔吐、胃脘或脅肋部脹悶不適，噯氣泛酸，納呆食少，氣短懶言等，每項(xiàng)按輕、中、重進(jìn)行量化分級(jí)，每級(jí)別按 2、4、6 計(jì)分。

5.3 功能狀態(tài)評(píng)分 按照Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（KPS評(píng)分）對(duì)患者治療前后功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)定，按0～100進(jìn)行計(jì)分，得分越高，健康狀況越好，越能忍受治療給身體帶來的副作用。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21. 0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，連續(xù)型變量描述為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（），組內(nèi)對(duì)比用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間對(duì)比用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，分類資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

結(jié) 果

1 2組患者惡心分級(jí)與療效比較

觀察組0級(jí)與1級(jí)共23例，總有效率為76.67%，對(duì)照組0級(jí)與1級(jí)共11例，總有效率為36.67%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.907，P=0.019）。見表1。

2 2組患者嘔吐分級(jí)與療效比較

觀察組0級(jí)與1級(jí)共21例，總有效率為70.00%，對(duì)照組0級(jí)與1級(jí)共10例，總有效率為33.33%，兩組比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.201，P=0.042）。見表2。

3 2組患者中醫(yī)證候積分、KPS評(píng)分比較

2組患者治療前中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與治療前對(duì)比，2組治療后中醫(yī)證候積分均明顯降低（P＜0.05）。見表3。

表1 惡心程度與療效比較

表2 嘔吐程度與療效比較

表3 中醫(yī)證候積分比較（）

表3 中醫(yī)證候積分比較（）

注：與本組治療前比較，△P＜0.01;與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 30 10.26±2.78 5.25±1.36 *△對(duì)照組 30 10.37±3.25 8.21±1.49

治療后，2組患者KPS評(píng)分對(duì)比治療前均提高（P＜0.05），且觀察組較對(duì)照組功能狀態(tài)改善情況更顯著（P＜0.05）。見表 4。

表4 兩組患者KPS評(píng)分比較（）

表4 兩組患者KPS評(píng)分比較（）

注：與本組治療前比較，△P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前 治療后觀察組 30 65.92±6.31 81.25±10.57 *△對(duì)照組 30 66.17±7.12 73.85±8.74

討 論

化療所致惡心嘔吐（CINV）是最困擾惡性腫瘤臨床治療的毒副反應(yīng)之一，其發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，一般認(rèn)為是化療藥物本身及其代謝產(chǎn)物直接或間接刺激胃腸黏膜及嗜鉻細(xì)胞，激活5-HT并引起大量釋放，并與特異性受體相結(jié)合產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)，通過迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)傳遞，或直接激活延髓化學(xué)感受器，刺激嘔吐中樞，導(dǎo)致惡心嘔吐[9-10]；托烷司瓊作為5-HT3受體拮抗劑，是目前臨床上控制CINV的主要藥物之一，針對(duì)化療所致的急性嘔吐方面療效顯著，但針對(duì)遲發(fā)性嘔吐等其他類型嘔吐尚未能夠有效控制[11]。因此，中西醫(yī)結(jié)合治療至關(guān)重要，在惡性腫瘤化療患者中有效發(fā)揮中醫(yī)藥的減毒增效和雙向調(diào)節(jié)作用。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為CINV屬于“嘔吐”范疇，《諸病源候論·嘔吐候》中指出：“嘔吐者，皆由脾胃虛弱”。《濟(jì)生方·嘔吐反胃噎嗝門》中論：“若脾胃無所傷，則無嘔吐之患。”均說明嘔吐的基本病因病機(jī)乃脾胃氣虛，突出調(diào)理脾胃健運(yùn)的重要性。而化療所致惡心嘔吐亦為“癌毒”與“藥毒”膠結(jié)日久，六淫邪氣與內(nèi)生毒邪侵襲機(jī)體，使臟腑失于調(diào)和，陰陽制衡失常，發(fā)展至一定階段，易釀生癌毒[12]；化療藥物乃外來之熱毒，易傷精血、耗元?dú)鈁13]；二者加持，損傷脾胃，正虛邪聚，直中臟腑，使脾胃氣虛更甚，脾胃失運(yùn)，升降失于約束，濁陰上逆，以致惡心嘔吐。故本研究從脾胃立論，以益氣健脾、降逆止嘔為基本治則，采用加味六君子湯治之。方中太子參、黃芪甘溫益氣、氣血雙補(bǔ)使脾胃氣血調(diào)暢，炒白術(shù)、茯苓、炒山藥燥濕健脾、益氣養(yǎng)胃以顧護(hù)脾胃，半夏、厚樸、旋覆花、佛手燥濕消痰、下氣止嘔以增強(qiáng)脾氣升發(fā)胃氣降逆之效，佐以“嘔家圣藥”之生姜，助溫中止嘔、振奮胃陽之力，陳皮、雞內(nèi)金行氣健胃、寬中止嘔，炙甘草司使藥之職，補(bǔ)氣和中，更兼調(diào)和諸藥。全方共成益氣健脾、降逆止嘔之功，諸藥合力，兼顧扶正、固本之要，使脾胃之氣調(diào)暢，氣血生化有源，病則自除。

現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，六君子湯可以通過中樞介導(dǎo)，作用于相應(yīng)的神經(jīng)遞質(zhì)及受體，發(fā)揮保護(hù)胃黏膜、改善胃蛋白酶活性、提高胃泌素分泌、調(diào)節(jié)胃腸動(dòng)力的功能，從而達(dá)到止吐的治療效果[14]；另外，崔姍姍等[15]研究發(fā)現(xiàn)六君子湯能顯著抑制癌細(xì)胞的增殖和腫瘤血管的生成，控制腫瘤生長(zhǎng)，在惡性腫瘤的綜合治療過程中發(fā)揮減毒增效的雙重功效。太子參、白術(shù)、茯苓、甘草中分離出黃酮類、皂苷類及多糖類等有效成分能夠改善外周血 CD4+、CD8+的水平，提高胃黏膜修復(fù)能力，增強(qiáng)機(jī)體免疫調(diào)節(jié)功能，進(jìn)一步發(fā)揮治療脾胃氣虛的機(jī)制[16-18]。生姜亦具有抗腫瘤、止吐的功效[19-20]。

本研究結(jié)果表明，觀察組惡心、嘔吐總有效率分別為76.67%、70.00%，明顯高于對(duì)照組分別為36.67%、33.33%，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），顯示運(yùn)用中藥加味六君子湯聯(lián)合托烷司瓊在改善化療后脾胃氣虛型惡心嘔吐方面效果優(yōu)于單藥托烷司瓊。同時(shí)，中藥湯劑能夠有效改善患者中醫(yī)證候，提高患者治療后功能狀態(tài)及生活質(zhì)量。本研究證明，中藥加味六君子湯具有明顯的控制化療后脾胃氣虛型惡心嘔吐的作用，與西藥止吐藥聯(lián)合用藥，對(duì)化療患者降低副反應(yīng)，改善自身免疫，調(diào)節(jié)胃腸功能，改善臨床預(yù)后等方面發(fā)揮重要診療意義，且祖國(guó)醫(yī)學(xué)辨證施治，用藥安全可靠，值得應(yīng)用于臨床。