張帥，李華剛，周玉朱

1 安徽中醫(yī)藥大學(xué) 安徽合肥 230038

2 安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 安徽合肥 230031

血栓性淺靜脈炎（superficial vein thrombosis，SVT）是發(fā)于淺靜脈系統(tǒng)內(nèi)的血栓形成、并伴有急性化膿性炎癥反應(yīng)的病變，常多發(fā)于下肢大、小隱靜脈、頭靜脈及貴要靜脈等[1]；臨床表現(xiàn)多以肢體淺靜脈局部呈條索狀硬結(jié)突起、皮膚色赤、形如蚯蚓、疼痛等為特征，以四肢及胸腹壁多見。SVT是一種良性、自限性疾病，但如不采取積極有效的治療，病情進(jìn)展不但會(huì)影響患者生活質(zhì)量甚至發(fā)生危及患者生命安全的嚴(yán)重并發(fā)癥；有文獻(xiàn)報(bào)道，血栓性淺靜脈炎的病例中，約11%的患者發(fā)生血栓蔓延導(dǎo)致深靜脈血栓形成，嚴(yán)重情況發(fā)生致死性肺栓塞[2]。近些年來，中醫(yī)在對(duì)于血栓性淺靜脈炎的病因分析、診斷、治療、降低復(fù)發(fā)率等多方面有較大發(fā)展與進(jìn)步。本研究以觀察國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)周玉朱教授的經(jīng)驗(yàn)方丹參化瘀湯治療瘀血阻絡(luò)證下肢血栓性淺靜脈炎的臨床療效，為中醫(yī)治療血栓性淺靜脈炎提供理論依據(jù)，發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的臨床價(jià)值。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3-4]①近期有靜脈輸液史、靜脈損傷病史，或有靜脈曲張病史。②沿肢體淺靜脈走向，局部出現(xiàn)條索狀硬結(jié)突起、皮膚色赤、形如蚯蚓、疼痛等為特征。③實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)提示白細(xì)胞輕度升高或伴有低熱癥狀。④多普勒超聲顯示淺靜脈血栓。

1.1.2 中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)[3，5]瘀血阻絡(luò)型：患處局部有條索狀或結(jié)節(jié)狀腫硬，伴有皮膚有色素沉著，疼痛感為針刺樣；舌質(zhì)暗紅，或有瘀斑、瘀點(diǎn)，脈沉細(xì)澀（參照文獻(xiàn)并結(jié)合國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)周玉珠教授臨床經(jīng)驗(yàn)）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合下肢血栓性淺靜脈炎，辨證為瘀血阻絡(luò)證的患者，并符合上文中醫(yī)、西醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；②患者無抗凝禁忌證，近期無明顯出血性疾病病史；③年齡18～80歲，預(yù)期生存期＞1年；④為下肢患?。虎莼颊吆炇鹬橥鈺?，自愿參加本研究。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重腎功能不全[Ccr＜30mL/min]、肝功能不全（child分級(jí)為B或C級(jí)）、心功能不全（NYHA分級(jí)為III或IV級(jí)）、活動(dòng)性出血疾病以及其他惡性疾病等；②其他如化療、腫瘤、開放性外傷、血栓閉塞性脈管炎等引起的下肢血栓性淺靜脈炎患者；③妊娠期或哺乳期患者；④有外傷或?qū)χ委熕幬镞^敏者；⑤依從性差，不遵循醫(yī)囑執(zhí)行。

2 一般資料

所有患者均來自于2018年10月-2020年2月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院血管乳腺外科門診及病房的病人中患有下肢血栓性淺靜脈炎，中醫(yī)辨證為瘀血阻絡(luò)證的患者共計(jì)60名，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組、對(duì)照組各30例。治療組中男15例，女15例，年齡20～80歲，平均（49.23±11.53）歲；對(duì)照組中男18例，女12例，年齡20-80歲，平均（44.10±10.63）歲。2組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 治療方法

2組患者的基礎(chǔ)治療以及日常護(hù)理要求一致?；A(chǔ)治療均采用循環(huán)減壓彈力襪，建議日常工作時(shí)均應(yīng)穿戴。日常護(hù)理要求避免長(zhǎng)期久站久坐，平日休息時(shí)抬高患肢，禁食辛辣刺激食物，戒煙限酒。對(duì)照組治療藥物為阿司匹林腸溶片（Bay S.p.A，批號(hào)J20080078，100mg/片），口服，100mg/次，1次 /d，療程為 4周；治療組治療藥物：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加服本院制劑室生產(chǎn)的丹參化瘀湯，藥用：丹參、赤芍各20g，川芎10g；三棱、莪術(shù)、烏藥、生山楂、皂角刺各15g。水煎服，每日2次，早、晚分服。（藥物來源安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中藥房制劑室）。2組治療時(shí)間均為4周，觀察對(duì)比治療前后癥狀體征評(píng)分及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化。

4 觀察指標(biāo)

4.1 臨床癥狀體征評(píng)分 參考《實(shí)用周圍血管疾病》、《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》以及相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)于臨床癥狀體征評(píng)分相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[7，8，9]，對(duì)患肢皮膚紅腫、疼痛、色素沉著、條索狀硬結(jié)等四方面癥狀及體征進(jìn)行評(píng)分，按輕重程度分為 0-3級(jí)，分別計(jì) 0、1、2、3分（以0分表示無癥狀，以1分表示癥狀輕微，以2分表示癥狀較重，以3分表示癥狀嚴(yán)重。對(duì)于患者評(píng)價(jià)由同一位醫(yī)師負(fù)責(zé)，盡量降低主觀意識(shí)上的誤差。）。

4.2 實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo) 分別于治療前后采集2組患者的清晨空腹靜脈血，檢測(cè)并記錄炎癥指標(biāo)（白細(xì)胞總數(shù)、紅細(xì)胞沉降率），凝血功能指標(biāo)（PT、TT、APTT、FBG、D-二聚體）

5 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

參考《周圍血管疾病中西醫(yī)診療學(xué)》、《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合臨床工作中實(shí)際情況，建立以下評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，痊愈：臨床癥狀體征完全好轉(zhuǎn)（無腫痛，無色素沉著，條索狀物消失），血液相關(guān)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)正常；顯效：臨床癥狀體征部分好轉(zhuǎn)（無腫痛，無色素沉著或腫痛及色素沉著明顯改善，條索狀物未完全吸收），血液相關(guān)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)部分恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀體征稍好轉(zhuǎn)（腫痛有減輕，色素沉著變淺，條索狀物部分吸收），血液相關(guān)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)改變不明顯；無效：以上癥狀、體征及血液相關(guān)實(shí)驗(yàn)指標(biāo)基本無改變[3，6]。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。

6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，根據(jù)觀察指標(biāo)和數(shù)據(jù)的不同，等級(jí)資料采取采取秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料均采取秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料結(jié)果采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間均數(shù)比較檢驗(yàn)方式為兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采取配對(duì)t檢驗(yàn)。P＜0.05為具有顯著性差異，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 2組患者臨床療效比較

經(jīng)4周治療后，治療組有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見表 1。

表1 2組患者臨床療效比較

2 2組患者治療前后癥狀、體征評(píng)分比較

治療前2組癥狀、體征評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比較性。4周治療后，2組紅腫、疼痛、色素沉著和條索狀物硬結(jié)的癥狀評(píng)分均降低，并且治療后的治療組的紅腫、疼痛、色素沉著和條索狀物硬結(jié)等癥狀、體征評(píng)分降低程度優(yōu)于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表2。

表2 2組患者治療前后臨床癥狀體征評(píng)分比較 （）

表2 2組患者治療前后臨床癥狀體征評(píng)分比較 （）

注：2組治療前后組內(nèi)比較，P＜0.05；治療后，治療組與對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 紅腫 疼痛 色素沉著 條索硬結(jié)治療組 30 治療前 2.10±0.661.93±0.521.83±0.752.13±0.57治療后 0.70±0.700.57±0.500.73±0.520.56±0.68對(duì)照組 30 治療前 2.20±0.662.10±0.401.87±0.782.10±0.61治療后 1.70±0.471.76±0.571.47±0.731.43±0.50

3 2組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較

治療前2組各項(xiàng)炎癥指標(biāo)、凝血功能指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療4周后，2組白細(xì)胞總數(shù)、紅細(xì)胞沉降率、FBG、D-二聚體水平均明顯降低，并且治療組降低程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），2組治療前后PT、TT、APTT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

表3 2組患者治療前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

注：2組治療前后組內(nèi)比較，P＜0.05；治療后，治療組與對(duì)照組比較，P＜0.05。

組別 例數(shù) 時(shí)間 紅細(xì)胞沉率/mm·h-1白細(xì)胞計(jì)數(shù)/×109·L-1治療組 30 治療前 24.61±4.80 11.65±1.79治療后 19.04±2.43 8.29±0.71對(duì)照組 30 治療前 25.09±7.04 12.59±1.60治療后 22.52±3.69 10.52±1.40

討 論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，血栓性淺靜脈炎是由于肢體活動(dòng)減少及受限，導(dǎo)致血流緩慢而不暢，或因臨床操作（置管、輸液、靜脈穿刺、手術(shù)）引起血管壁受損導(dǎo)致疾病發(fā)生[10]；在本疾病發(fā)展過程中，血栓形成的原因符合Virchow學(xué)說，為血管壁受損、血液淤滯、高凝血狀態(tài)，三種因素通常同時(shí)存在且相互作用。目前血栓性淺靜脈炎多見于下肢靜脈曲張患者，當(dāng)患者出現(xiàn)下肢靜脈瓣膜關(guān)閉不全、血管功能異常以及血管壁組織損傷等血管結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生變化后，可引起下肢靜脈高壓、血液運(yùn)行緩慢從而引起血液回流障礙，造成局部血流運(yùn)動(dòng)學(xué)以及血細(xì)胞分布異常，繼而血液淤積則使下肢淺靜脈發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)閾值降低，并且體內(nèi)各種激活的有害細(xì)胞因子會(huì)造成血管內(nèi)皮損傷、血小板激活導(dǎo)致血小板黏附聚集，形成血栓，導(dǎo)致疾病發(fā)生。本次臨床研究納入患者多為下肢靜脈曲張伴血栓性淺靜脈炎，臨床常規(guī)治療為予以抗炎、止痛、抗凝、改善循環(huán)等對(duì)癥處理。

血栓性淺靜脈炎在我國(guó)古代典籍中亦有諸多記載包括《肘后備急方》曰：“惡脈病，身中忽有赤絡(luò)脈起如蚓狀?！薄夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》稱此病為黃鰍癰，謂：“此證生在小腿肚里側(cè)，疼痛硬腫，長(zhǎng)有數(shù)寸，形如泥鰍，其色微紅，由肝、脾二經(jīng)濕熱凝結(jié)而成?！蔽覈?guó)目前祖國(guó)醫(yī)學(xué)發(fā)展正處于百家爭(zhēng)鳴，百花齊放蓬勃發(fā)展階段，對(duì)于血栓性淺靜脈炎諸多專家根據(jù)臨床表現(xiàn)及病因病機(jī)，辨證論治均取得不錯(cuò)療效。杜偉鵬等[11]將該病分為3期，分別為急性期、慢性期以及穩(wěn)定期，不同時(shí)期對(duì)應(yīng)不同證型，急性期為濕熱阻絡(luò)證，慢性期為氣虛濕熱證，穩(wěn)定期為氣血虧虛證，證型確定繼而辨證論治方，取得更好的臨床療效。朱時(shí)祥等[12]認(rèn)為血栓性淺靜脈炎病因以“瘀”為主，可分為血熱瘀阻、陰虛瘀阻、濕熱瘀阻、濕熱蘊(yùn)毒和氣血兩虛等五種證型，繼而辨證施治。綜合諸多專家經(jīng)驗(yàn)及相應(yīng)文獻(xiàn)記載，對(duì)于急性血栓性淺靜脈炎是由于濕熱外邪侵浸，以致濕熱氣血瘀凝、脈絡(luò)阻滯不通而形成的，而對(duì)于慢性期血栓性淺靜脈炎為瘀血阻絡(luò)，血脈不通，不通則痛[13]。目前對(duì)于血栓性淺靜脈炎辯證及分型多種多樣，但總和“瘀”有千絲萬(wàn)縷聯(lián)系。觀察丹參化瘀湯藥物組成，方中丹參以活血祛瘀，通絡(luò)止痛，涼血消癰為主要功效，有諸多文獻(xiàn)報(bào)道，丹參中化學(xué)成分主要分為兩類：一類是以丹參酮型二萜為主的二萜類脂溶性成分，另一類是以酚酸為主的水溶性成分，其具有抗血栓形成、抗凝及改善循環(huán)等作用已在臨床得到證實(shí)，并且丹參可以促進(jìn)Nrf2/ARE的表達(dá)，從而抑制大隱靜脈曲張發(fā)展，對(duì)于下肢靜脈曲張具有治療作用[14-16]。赤芍具有清熱涼血，散瘀止痛，赤芍的主要成分為芍藥苷、芍藥醇、有機(jī)酸、揮發(fā)油及糖類等，其藥理作用廣泛，在抗炎、抗血小板、抗血管內(nèi)膜增生、抗腫瘤、保護(hù)心血管系統(tǒng)等多方面方面具有重要的應(yīng)用價(jià)值[17-18]；有文獻(xiàn)指出，芍藥苷可通過降低全血黏度和調(diào)節(jié)ET-1、NO的平衡來改善急性血瘀證的瘀血狀態(tài)[19]。川芎具有活血行氣止痛之效，川芎性味辛溫香燥，走而不守，既能行散，上行可達(dá)巔頂，又入血分，下行可達(dá)血海，適宜瘀血阻滯引起各種病癥?，F(xiàn)代藥學(xué)研究，川芎具有極強(qiáng)抗凝作用，并且普遍應(yīng)用于臨床治療過程中[20]。三棱為血中氣藥，善行氣中之滯；莪術(shù)為氣中血藥，善破血中之結(jié)；二者于臨床上常等份配伍，相須為用，行氣活血，散瘀消癥。三棱主要藥物成分為三棱總黃酮，大量基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)證實(shí)三棱總黃酮具有理想的抗栓作用，同時(shí)亦有抗腫瘤、消炎鎮(zhèn)痛效應(yīng)；莪術(shù)油是莪術(shù)發(fā)揮藥效物質(zhì)基礎(chǔ)，它具有預(yù)防血栓、消炎、鎮(zhèn)痛、抑制肝纖維化以及抗腫瘤等多重作用[21-22]。烏藥方中發(fā)揮溫中行氣止痛，其化學(xué)成分主要有揮發(fā)油、異喹啉類生物堿及呋喃倍半萜、黃酮類等作用于相應(yīng)靶點(diǎn)，達(dá)到抗炎、鎮(zhèn)痛、抗風(fēng)濕、抗氧化、抗腫瘤、抗菌、抗疲勞、保護(hù)肝臟、保護(hù)心血管、調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動(dòng)等多種藥理作用[23]。山楂具有散食積，散瘀血、殺蟲功效，方中以化瘀為主，山楂對(duì)于血管方面具有降血脂調(diào)整血脂水平，達(dá)到提高抗氧化作用以及增強(qiáng)內(nèi)皮功能，并且丹參和山楂有效成分的作用機(jī)制與多通路有關(guān)，可參與炎癥反應(yīng)生物途徑發(fā)揮作用[14，24]。皂角刺其有效成分為黃酮、酚類、三萜等，藥學(xué)研究提示其有效成分具有抗炎、抗凝、抗腫瘤、抗肝纖維化等多種藥理作用[25]。結(jié)合以上文獻(xiàn)綜合分析，方中諸藥現(xiàn)代藥理學(xué)作用多以抗炎、抗凝、改善循環(huán)等為主，本次臨床試驗(yàn)以更為客觀具體的實(shí)驗(yàn)指標(biāo)體現(xiàn)丹參化瘀湯針對(duì)于血栓性淺靜脈炎臨床療效，把中醫(yī)的宏觀辯證思想與西醫(yī)的微觀辯證理論完美的契合，更為全面的指導(dǎo)臨床工作，提升中醫(yī)治療水平。

本次研究結(jié)果顯示，治療后治療組皮膚紅腫、疼痛、色素沉著、條索狀硬結(jié)等臨床癥狀及體征評(píng)分、炎癥指標(biāo)（白細(xì)胞總數(shù)、紅細(xì)胞沉降率）以及凝血功能指標(biāo)中FBG、D-二聚體水平等降低程度明顯優(yōu)于對(duì)照組，治療總有效率方面治療組明顯高于對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)指標(biāo)各方面提示，丹參化瘀湯在治療瘀血阻絡(luò)證下肢血栓性淺靜脈炎具有極佳療效，并且在對(duì)于抑制血栓形成和發(fā)展、抗炎以及改善循環(huán)等方面頗有成效，值得進(jìn)一步深入研究。