萬遷遷，郭晨旭，時(shí)良慧，吳勝兵，萬旭英

中國人民解放軍海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院 上海 201805

原發(fā)性肝細(xì)胞癌（Hepatocellular Carcinoma，HCC）是世界上常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率在全世界呈上升趨勢，是導(dǎo)致全球癌癥死亡的主要原因之一[1]，其中中國占了全世界病例的55%[2]。手術(shù)切除仍為HCC的主要治療手段[3]，但很大一部分病人在發(fā)現(xiàn)肝腫瘤時(shí)已處于中晚期，并喪失手術(shù)機(jī)會(huì)。HCC對化療治療不敏感，通常具有耐藥性[4]。肝動(dòng)脈灌注化療栓塞（Transcatheter Arterial Chemoembolization，TACE）是治療原發(fā)性肝癌的主要治療手段之一，其缺點(diǎn)是腫瘤壞死不完全、乏血供腫瘤效果不佳等局限性，多數(shù)肝癌患者需要聯(lián)合其他治療手段，才能使腫瘤局部控制率得以提高[5]。三氧化二砷（Arsenic trioxide，AS2O3），也就是砒霜，最早用于治療白血病[6-7]，九十年代開始用于治療原發(fā)性肝癌[8]。目前，AS2O3已通過嚴(yán)格的臨床試驗(yàn)，作為國家二類廣譜抗新藥于1999年上市，廣泛應(yīng)用于臨床，2004年亞砷酸注射劑獲得CFDA的批準(zhǔn)用于治療肝癌。中醫(yī)藥相對較低的毒副作用和較全面的作用機(jī)制，用以治療中晚期肝癌并發(fā)癥可能有更多的優(yōu)勢。課題組在長期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)自擬扶正散結(jié)方疏肝健脾益氣扶正，和血解毒散結(jié)，可以明顯提高中晚期肝癌患者生活質(zhì)量。方中柴胡、黃芩、黨參、白術(shù)、茯苓，薏苡仁、山藥疏肝健脾益氣扶正，當(dāng)歸、白芍、赤芍、山慈菇、貓人參、石見穿、半枝蓮、預(yù)知子和血解毒軟堅(jiān)散結(jié)，加強(qiáng)抗腫瘤作用。

目前針對中晚期肝癌患者，綜合治療是新的趨勢，但仍缺乏安全有效的藥物及治療方案，本研究采用單中心、前瞻性隨機(jī)對照研究，觀察TACE局部微創(chuàng)治療與三氧化二砷靜脈滴注治療基礎(chǔ)上聯(lián)合扶正散結(jié)方治療BCLC B或C期肝癌的療效及安全性。

資料與方法

1 入組標(biāo)準(zhǔn)

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查確認(rèn)為原發(fā)性肝細(xì)胞癌的患者；②無病理學(xué)依據(jù)者，具有臨床肝炎肝硬化病史、典型的影像學(xué)改變和AFP≥400μg/L，或活動(dòng)性肝炎超過1個(gè)月，AFP≥200μg/L持續(xù)2個(gè)月。排除妊娠、生殖腺胚胎癌和活動(dòng)性肝病。符合巴塞羅那臨床肝癌分期（BCLC分期）B或C期；③無法或不接受手術(shù)的原發(fā)性肝癌患者；④年齡為18～75歲；⑤預(yù)計(jì)生存時(shí)間≧3個(gè)月；⑥治療前心、腎功能和血常規(guī)基本正常，肝功能正?；駽hild-Pugh A/B；⑦患者知情同意，并有隨訪可能。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①妊娠期和哺乳期婦女；②對砷制劑過敏者；③3個(gè)月內(nèi)接受其他抗腫瘤藥物全身給藥治療者。

1.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) ①未按入選標(biāo)準(zhǔn)及未完成者；②因嚴(yán)重不良反應(yīng)不能完成治療或拒絕繼續(xù)治療者。停藥標(biāo)準(zhǔn)：用藥期間發(fā)生嚴(yán)重不良事件，必需停藥。

2 一般資料

選取自2018年3月-2019年8月在海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科住院的巴塞羅那臨床肝癌分期（BCLC分期）B或C期的原發(fā)性肝癌患者。按隨機(jī)數(shù)字法分組為治療組（扶正散結(jié)方+AS2O3+TACE組）和對照組（AS2O3+TACE組）。治療組40例患者中，男性33例，女性7例；對照組40例患者中，男性34例，女性6例。2組男性患者均明顯多于女性患者，符合我國肝癌發(fā)病率男高于女的國情。治療組平均年齡（54.90±10.51）歲，BCLC分級(jí)B級(jí)患者27例，C級(jí)患者13例，中醫(yī)證候積分（31.73±2.75）分，KPS評(píng)分（83.25±8.88）分。對照組平均年齡（57.28±10.73）歲，BCLC分級(jí)B級(jí)患者32例，C級(jí)患者8例，中醫(yī)證候積分（31.90±2.89）分，KPS評(píng)分（86.25±8.68）分。2組在年齡、BCLC分級(jí)、中醫(yī)證候積分、KPS評(píng)分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＞0.05）。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

3 治療方法

入組患者均接受常規(guī)抗病毒、保肝營養(yǎng)支持等基礎(chǔ)治療。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過。

3.1 對照組 在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上，行TACE治療2次，治療藥物為碘油（5mL）+ 吡柔比星（20mg），2次TACE治療，每次為一個(gè)療程，每個(gè)療程間隔2月。TACE術(shù)后第3天患者開始接受AS2O3（哈爾濱伊達(dá)藥業(yè)公司生產(chǎn)）治療，10mg+0.9% 氯化鈉500ml注入微泵，以每小時(shí)125毫升的速度持續(xù)灌注4小時(shí)，1次/d，連續(xù)10天，間隔14d，連續(xù)2次為一個(gè)療程。AS2O3使用期間，每周復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能。下一個(gè)療程治療前復(fù)查肝臟增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI。

3.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上加用扶正散結(jié)方。藥物包含：貓人參15g，石見穿15g，炒雞內(nèi)金10g，柴胡6g，黃芩 10g，黨參 15g，麩炒白術(shù) 10g，當(dāng)歸 10g，茯苓10g，白芍 20g，赤芍 20g，山慈菇 15g，薏苡仁 20g，山藥20g，預(yù)知子10g，靈芝6g，甘草3g。根據(jù)專家學(xué)者共識(shí)擬定的肝癌證型隨診加減。1劑/d，水煎200mL，早晚各服用100mL，服用2個(gè)月為1個(gè)療程，共2個(gè)療程。2組患者如病情進(jìn)展，在隨訪期內(nèi)則繼續(xù)采用原治療，無替換方案。

4 觀察指標(biāo)

4.1 客觀療效指標(biāo) 1年生存率（One-year survival rate）。另參照實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)修訂版（Response Evaluation Criteria in Solid Tumor，mRECIST）[9]將療效分為完全緩解（CR）、部分緩解（PR）、穩(wěn)定（SD）和進(jìn)展（PD）?？傆行蔙R=CR+PR/（CR+PR+SD+PD）×100%， 臨 床 獲 益 率CBR=CR+PR+SD/（CR+PR+SD+PD）×100%。

4.2 中醫(yī)證候積分 根據(jù)國家食品藥品監(jiān)督管理局2001年頒布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定中醫(yī)證候積分量表。顯著改善為治療后分值較治療前下降＞70%，部分改善為治療后分值較治療前下降30%～70%，無改善為治療后分值無改變或較治療前下降＜30%。

4.3 一般情況評(píng)分 按Kamofsky 標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估。提高為治療后分值較治療前提高≥10，降低為治療后分值較治療前減少≥10；穩(wěn)定為治療后分值較治療前增加或減少＜10分。

4.4 不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 按照美國國立癌癥研究所（NCI）抗癌藥物急性和亞急性毒性標(biāo)準(zhǔn)及其分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)3.0版，分為0～Ⅳ級(jí)。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

定量指標(biāo)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。定性指標(biāo)使用頻數(shù)（構(gòu)成比）進(jìn)行描述，組間比較采用秩和檢驗(yàn)。使用Kaplan-Meier法繪制不同研究組的生存曲線，log-rank法對生存率進(jìn)行比較。使用秩和檢驗(yàn)對用藥前后生化指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以上分析均在SPSS 21軟件上進(jìn)行，雙側(cè)P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 總體生存率的比較

對所有符合入組條件的80例患者進(jìn)行生存率評(píng)價(jià)，治療組40例，對照組40例，隨訪時(shí)間4～18個(gè)月。治療組CR3例，PR12例，SD9例，PD6例?？傆行?7.5%，臨床獲益率60%，1年生存率75%。對照組CR1例，PR11例，SD8例，PD2例。總有效率30%，臨床獲益率55%，1年生存率55%。采用Kaplan-Meier法繪制不同研究組的生存曲線，log-rank法對生存率進(jìn)行比較。結(jié)果顯示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表2及圖1。

表2 治療組和對照組療效評(píng)價(jià)

圖1 治療組和對照組的累積生存曲線

2 2組患者中醫(yī)證候積分情況

在治療后，對2組患者中醫(yī)證候積分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示治療組中醫(yī)證候積分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示治療組患者比對照組患者生活質(zhì)量高。見表3。

表3 2組患者治療后中醫(yī)證候積分統(tǒng)計(jì)分析

3 2組患者治療前后KPS評(píng)分情況

2組患者治療前KPS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在治療后，對治療組和對照組患者KPS評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)治療組KPS評(píng)分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示治療組患者比對照組患者生活質(zhì)量高。見表4。

表4 2組患者治療前后KPS評(píng)分統(tǒng)計(jì)分析

4 安全性分析

對2組三氧化二砷用藥前后各項(xiàng)生化指標(biāo)進(jìn)行秩和檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)各指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明經(jīng)AS2O3治療，患者肝腎功能未受明顯影響。見表5。

表5 2組用藥前后各項(xiàng)生化指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析

6 2組患者治療后不良反應(yīng)比較

本實(shí)驗(yàn)中，三氧化二砷最常見的是惡心、腹脹等消化道反應(yīng)，對照組發(fā)生率在60%以上。對照組患者腹脹、腹瀉、惡心、厭食等消化道反應(yīng)發(fā)生率均明顯高于治療組。此類消化道反應(yīng)屬于I-II級(jí)，臨床上給予對癥支持治療可緩解。少數(shù)患者出現(xiàn)輕度皮疹、四肢水腫、輕度耳鳴及脫發(fā)等不良反應(yīng)。各不良反應(yīng)均為輕度，未出現(xiàn)III-IV級(jí)不良反應(yīng)。詳見表6。

表6 2組患者治療后不良反應(yīng)情況

討 論

原發(fā)性肝癌屬于祖國醫(yī)學(xué)“脅痛”“癮瘕”“積聚”“肝積”的范疇，氣虛、肝郁、濕熱、血瘀均是導(dǎo)致原發(fā)性肝癌的重要病機(jī)。在肝癌證型研究中發(fā)現(xiàn)病人多表現(xiàn)為氣虛、血虛、肝郁脾虛等證候，楊小兵[10]等研究發(fā)現(xiàn)，HCC中醫(yī)辨證分型與患者TNM分期存在一定的關(guān)系，HC初、中期以肝郁脾虛型為主。肝郁脾虛，濕熱瘀阻，癌毒殘留是高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)術(shù)后患者主要病機(jī)。在我國，中醫(yī)藥已經(jīng)參與肝癌防治的全過程，中醫(yī)藥治療肝癌等病癥有著悠久的歷史和豐富的經(jīng)驗(yàn)，臨床應(yīng)用非常廣泛。由于中醫(yī)藥相對較低的毒副作用和更全面的作用機(jī)制，尤其在提高生活質(zhì)量、減輕痛苦，延長生存期方面有獨(dú)特的優(yōu)勢。本課題組在長期從事肝癌臨床研究中發(fā)現(xiàn)，中晚期肝癌患者肝郁脾虛，癌毒存留是其的根本，本著扶正祛邪并行的學(xué)術(shù)思想，確立了健脾疏肝，解毒消積治的治療原則，自擬扶正散結(jié)方疏肝健脾益氣扶正，和血解毒散結(jié)，可以明顯提高中晚期肝癌患者生活質(zhì)量。方中柴胡、黃芩、黨參、白術(shù)、茯苓，薏苡仁、山藥疏肝健脾益氣扶正，當(dāng)歸、白芍、赤芍、山慈菇、貓人參、石見穿、半枝蓮、預(yù)知子和血解毒軟堅(jiān)散結(jié)，加強(qiáng)抗腫瘤作用。

AS2O3作為一種中藥單體，已經(jīng)被大量用于HCC的實(shí)驗(yàn)及臨床研究[11-12]。AS2O3是一個(gè)相對安全而有效的藥物，近年來其抗癌作用在多種實(shí)體瘤及肝癌細(xì)胞株中被發(fā)現(xiàn)。AS2O3治療原發(fā)性肝癌的機(jī)制主要包括抑制腫瘤細(xì)胞增殖、促進(jìn)細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤內(nèi)皮和血管生成等方面[13-15]。研究發(fā)現(xiàn)，AS2O3可以誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞凋亡，抑制肝癌細(xì)胞生長[16]，目前主要認(rèn)為其通過活性氧和氧化應(yīng)激誘導(dǎo)肝癌細(xì)胞的凋亡。有研究認(rèn)為其主要表現(xiàn)為誘導(dǎo)ROS、 gamma-GCS表達(dá)抑制、下調(diào)細(xì)胞谷胱甘肽含量，來誘導(dǎo)人肝癌細(xì)胞HepG2凋亡[17]。于浩[18]通過觀察AS2O3對肝癌細(xì)胞系 HepG2 和 Huh-7 的影響，發(fā)現(xiàn)AS2O3對肝癌細(xì)胞HepG2 和 Huh-7 具有誘導(dǎo)凋亡的作用。由于AS2O3對肝癌細(xì)胞抑制作用表現(xiàn)為時(shí)間-劑量依賴效應(yīng)，且不影響肝、腎功能及造血系統(tǒng)[19-20]，本研究在TACE基礎(chǔ)上聯(lián)合AS2O3靜脈滴注，且適當(dāng)延長了每療程的用藥時(shí)間，可以有效地增加了藥物持續(xù)與癌細(xì)胞的作用時(shí)間。

目前，已有大量的臨床研究表明AS2O3聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌是一種有效并且安全的方式[21-22]，并且能夠延長患者的生存期[23]。AS2O3與TACE、放、化療及中藥聯(lián)合應(yīng)用可以協(xié)同抗肝癌。AS2O3經(jīng)靜脈或經(jīng)肝動(dòng)脈灌注給藥治療中晚期肝癌有較好的臨床療效，與介入化療聯(lián)合可以降低肝癌肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移的發(fā)生率，且患者的不良反應(yīng)少，無明顯的肝功能損害，可以耐受更大的化療劑量，故其在原發(fā)性肝癌患者中有著較廣闊的臨床應(yīng)用前景[24-25]。目前已發(fā)表3篇關(guān)于AS2O3聯(lián)合TACE治療原發(fā)性肝癌的meta分析。其中Lv[26]在2017年發(fā)表的一項(xiàng)關(guān)于AS2O3治療原發(fā)性肝癌的meta分析，共納入18項(xiàng)研究，1412例病人。經(jīng)過分析，Lv認(rèn)為AS2O3聯(lián)合TACE組治療原發(fā)性肝癌的有效率、一年生存率均明顯高于單用TACE組。Song[27]于2018年5月也發(fā)表了AS2O3聯(lián)合TACE治療不可手術(shù)的原發(fā)性肝癌的meta分析，他的meta分析較Lv納入的研究更多，病例更多。同樣的，結(jié)果顯示AS2O3聯(lián)合TACE組治療原發(fā)性肝癌的有效率明顯高于單用TACE術(shù)組，并且該治療組患者的總獲益率、兩年生存率更高，KPS評(píng)分有明顯的改善。2018年6月歐東[28]也發(fā)表了類似的meta分析，他認(rèn)為AS2O3聯(lián)合TACE術(shù)組治療中晚期原發(fā)性肝癌的有效率、生活質(zhì)量改善率、一年生存率均明顯高于單用TACE術(shù)組。

從本組試驗(yàn)結(jié)果看，治療組CR3例，PR12例，SD9例，PD6例?？傆行?7.5%，臨床獲益率60%，1年生存率75%。對照組CR1例，PR11例，SD8例，PD2例?？傆行?0%，臨床獲益率55%，1年生存率55%。治療組一年生存率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究納入的患者仍在繼續(xù)隨訪，在后續(xù)的隨訪中會(huì)繼續(xù)觀察患者生存時(shí)間。在治療后，對2組患者中醫(yī)證候積分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果顯示治療組中醫(yī)證候積分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在治療后，對2組患者KPS評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，發(fā)現(xiàn)治療組KPS評(píng)分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組數(shù)據(jù)均提示在治療后，治療組患者生活質(zhì)量較對照組高。對2組使用AS2O3前后各項(xiàng)生化指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)果提示差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明在本研究中靜脈使用AS2O3治療對患者肝腎功能無明顯影響。另外，在本研究中，未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)事件。常見的不良反應(yīng)是惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)，對照組發(fā)生率在60%以上，但均為I-II級(jí)。靜脈使用AS2O3第二至三天開始出現(xiàn)惡心、嘔吐，腹脹，厭食等癥狀，臨床上給予對癥支持治療可緩解。對照組患者腹脹、腹瀉、惡心、厭食等消化道反應(yīng)發(fā)生率均明顯高于治療組，表明經(jīng)疏肝健脾等中醫(yī)藥治療，可明顯緩解AS2O3帶來的副作用。少數(shù)患者出現(xiàn)少量皮疹，潮熱不適?？梢姡摲桨付靖弊饔眯?，無嚴(yán)重不良反應(yīng)，病人可耐受。

研究顯示，采用本文設(shè)計(jì)的臨床治療方案，能明顯提高患者生活質(zhì)量，有提高中晚期肝癌患者1年生存率，無明顯肝腎功能損害，無嚴(yán)重不良反應(yīng)。但本研究觀察、隨訪時(shí)間較短，樣本量較少，1年生存率均高于50%，暫無法計(jì)算中位生存時(shí)間。后續(xù)將繼續(xù)進(jìn)行隨訪觀察，計(jì)算3年、5年生存時(shí)間、生存率及中位生存時(shí)間。另外在條件允許的情況下，進(jìn)行多中心合作研究，進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍及樣本量，以期為中晚期肝癌患者提供全新的、高質(zhì)量的綜合治療方法。