黃浩洋，郭志華，2

1 湖南中醫(yī)藥大學(xué) 湖南長(zhǎng)沙 410000

2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 湖南長(zhǎng)沙 410000

冠心病心絞痛（coronary heart disease，CHD）是指由于暫時(shí)性的心肌缺血而引起的，以胸痛為主要特征的臨床綜合征，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病最常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。近年來(lái)冠心病在發(fā)展中國(guó)家人群中發(fā)病率和病死率逐漸增加，且發(fā)病趨于年輕化。冠心病在中醫(yī)歸屬于“胸痹”“心痛”的范疇，其病機(jī)核心在于“陽(yáng)微陰弦”[1]，可以概括為素體虛損而有形實(shí)邪阻滯經(jīng)絡(luò)所致。疏肝法治療胸痹心痛源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[2]，本為基本的治則之一，且在臨床實(shí)踐中也取得了較好的療效。該文旨在深入了解關(guān)于以中藥疏肝為主要治法治療CHD的研究質(zhì)量的基礎(chǔ)上，運(yùn)用Meta分析，對(duì)中藥以疏肝為主要治法治療CHD的療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，以期為臨床實(shí)踐提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

資料和方法

1 檢索策略

依據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)，從國(guó)內(nèi)及國(guó)際公認(rèn)的數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行檢索①中文數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)知網(wǎng)（CKNI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)（CBM）、維普資訊（VIP）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)（WangFang Data）②外文數(shù)據(jù)庫(kù)：Pubmed、Springer、Cochrane圖書(shū)館等。檢索的起止日期定為各數(shù)據(jù)庫(kù)所建文獻(xiàn)的最早日期直至2020年4月30日為止。以“冠心病”“心絞痛”“胸痹”“心痛”“舒肝”“疏肝”“臨床研究”等及其相應(yīng)英文檢索詞進(jìn)行檢索，未設(shè)語(yǔ)種限制。

2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①以CHD患者為研究對(duì)象的臨床隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)（randomized controlled trial，RCT）；②治療組的方藥治法需明確提出疏肝法為其主要治療法則，對(duì)照組除常規(guī)西醫(yī)治療外（主要包括硝酸酯類(lèi)、抗血小板藥物、他汀類(lèi)藥物、β受體阻滯劑等），不予以其他干預(yù)措施。③研究所選病例未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥及其他不良事件。④診斷及療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)符合《慢性穩(wěn)定型心絞痛診斷與治療指南》[3]《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[4]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]等公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)。

2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①重復(fù)發(fā)表、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、個(gè)案報(bào)導(dǎo)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等。②采取的診斷標(biāo)準(zhǔn)或療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不符合納入要求。③治療組與對(duì)照組之間均衡性較差。④信息及數(shù)據(jù)不完整。

3 文獻(xiàn)提取及質(zhì)量評(píng)析

由兩位研究者分別進(jìn)行獨(dú)立的文獻(xiàn)篩選以及資料提取工作，將所提取的文獻(xiàn)進(jìn)行匯總核對(duì)并商討有分歧的文獻(xiàn)是否可以納入。最終納入的文獻(xiàn)采用Cocharane協(xié)作網(wǎng)提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具對(duì)其質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Revman5.3軟件進(jìn)行meta分析。 計(jì)數(shù)資料以風(fēng)險(xiǎn)比（risk ratio，RR）及其95%的置信區(qū)間（confidence interval，CI）作為療效分析的統(tǒng)計(jì)量，對(duì)納入研究結(jié)果間的異質(zhì)性進(jìn)行分析，根據(jù)I2判斷異質(zhì)性的大小，I2＜50%，則表示異質(zhì)性較低，采 用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析；若I2≥50%，則表示異質(zhì)性較高，采用隨機(jī)效應(yīng)模 型分析。納入文獻(xiàn)的潛在發(fā)表偏倚采用漏斗圖進(jìn)行評(píng)價(jià)。

結(jié) 果

1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)檢索各個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索出556篇文章，經(jīng)過(guò)瀏覽、篩選、閱讀全文及質(zhì)量評(píng)價(jià)后，采用符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文章共12篇，具體過(guò)程見(jiàn)圖1。

圖1 檢索流程圖

2 基本特征

共納入文獻(xiàn)12篇，共計(jì)1024人，治療組519人，對(duì)照組505人，整理出納入文獻(xiàn)的作者姓名及其發(fā)表時(shí)間、治療組與對(duì)照組各納入例數(shù)、治療組處理措施、觀察時(shí)間及結(jié)局指標(biāo)，見(jiàn)表1。

3 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)估結(jié)果

采用Cocharane協(xié)作網(wǎng)提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)估，所有文獻(xiàn)均有提及隨機(jī)分配，其中3篇提到隨機(jī)數(shù)字表法，1篇提到隨機(jī)分層法，1篇提到簡(jiǎn)單隨機(jī)方法，1篇提到擲骰子法，1篇提到區(qū)組隨機(jī)序號(hào)法；僅1篇文章提及雙盲法；僅2篇文章提及退出及脫落病例，其余文章均未提及病例的退出及脫落；所有文獻(xiàn)都不存在其他偏倚內(nèi)容，均報(bào)告了設(shè)定指標(biāo)的結(jié)果，均未提及藥物給藥方式的一致。見(jiàn)圖2。

4 Meta分析結(jié)果

4.1 心絞痛療效 共11篇文獻(xiàn)報(bào)告了臨床療效，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.72，I2=0%，顯示各個(gè)研究之間無(wú)明顯的異質(zhì)性，因此可采用固定效應(yīng)模型。風(fēng)險(xiǎn)比RR=1.24，95%CI[1.17，1.31]，Z=7.36，P＜0.00001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示對(duì)照組在改善心絞痛臨床癥狀方面優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果見(jiàn)圖3。

4.2 心電圖療效 共9篇文章報(bào)告了心電圖療效，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.70，I2=0%，顯示各個(gè)研究之間無(wú)明顯的異質(zhì)性，因此可采用固定效應(yīng)模型。風(fēng)險(xiǎn)比RR=1.30，95%CI[1.20，1.42]，Z=6.22，P＜0.00001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示對(duì)照組在改善心絞痛心電圖療效方面優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果見(jiàn)圖4。

4.3 發(fā)表偏倚 對(duì)心絞痛療效、心電圖療效分別作漏斗圖進(jìn)行分析，漏斗圖顯示基本對(duì)稱(chēng)，考慮發(fā)表偏倚對(duì)結(jié)果未造成較大影響。見(jiàn)圖5。

表1 納入研究基本特征表

圖2 納入研究方法學(xué)評(píng)價(jià)

圖3 心絞痛療效森林圖

圖4 心電圖療效森林圖

4.4 敏感性分析 兩組絞痛療效對(duì)比納入的11篇文獻(xiàn)中，排除樣本量較少的文獻(xiàn)（n≤30），重新進(jìn)行效應(yīng)量合并后，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.71，I2=0%，顯示各個(gè)研究之間無(wú)明顯的異質(zhì)性，因此仍可采用固定 效 應(yīng) 模 型。 對(duì) 比 風(fēng) 險(xiǎn) 比 RR、95%CI，1.24[1.17，1.31]，1.23[1.16，1.31]，提示無(wú)明顯變化。兩組心絞痛療效對(duì)比納入的9篇文獻(xiàn)中，排除樣本量較少的文獻(xiàn)（n≤30），重新進(jìn)行效應(yīng)量合并后，異質(zhì)性檢驗(yàn)P=0.39，I2=5%，顯示各個(gè)研究之間無(wú)明顯的異質(zhì)性，因此仍可采用固定效應(yīng)模型。對(duì)比風(fēng)險(xiǎn)比RR、95%CI，1.30[1.20，1.42]，1.31[1.20，1.43]，提示無(wú)明顯變化。結(jié)果說(shuō)明兩組心絞痛療效及心電圖療效對(duì)比的Meta分析結(jié)果較為可靠。

討 論

圖5 納入研究的發(fā)表偏倚分析

肝五行屬木，心五行屬火，木為火母，《黃帝內(nèi)經(jīng)》中闡述了木相升發(fā)、柔和以及火相陽(yáng)熱、炎上的特性，概括了肝心的生理特性的同時(shí)也闡明了其關(guān)系，心火的溫煦、心血的運(yùn)行需要靠肝的疏泄條達(dá)來(lái)維持正常，肝的疏泄條達(dá)又依賴(lài)心血提供物質(zhì)基礎(chǔ)。肝藏血、主疏泄，心藏神、主血脈，《靈樞·本神》云：“肝藏血，心行之”。血液的推動(dòng)有賴(lài)于肝與心的共同作用，肝氣條達(dá)通暢，氣血方得運(yùn)行，《血證論》云：“肝屬木，木氣沖和條達(dá)，不致遏郁，則血脈通暢”。而心神又有賴(lài)于血的供養(yǎng)，《薛氏醫(yī)案》云：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏”。肝主一身疏泄，若肝氣郁滯，則阻滯津液，氣郁化火，煉津成痰；氣為血之帥，氣滯則血行不暢，阻滯經(jīng)絡(luò)，化作瘀血，故而不通則痛，出現(xiàn)“胸痹心痛”等，《靈樞·厥病》云：“真心痛，手足青至節(jié)……色蒼蒼如死狀，終日不得太息，肝心痛也”。有形實(shí)邪阻滯心脈皆可責(zé)之于肝，故而疏肝實(shí)為祛邪通經(jīng)。陳士鐸在《石室秘錄》中指出“心痛”應(yīng)通過(guò)“散肝邪”來(lái)達(dá)到治療心痛的目的，“肝木之氣既溫，生心火 之余必能來(lái)生包絡(luò)，故不必救包絡(luò)而必先救肝......散肝中之邪即所以 散包絡(luò)之邪也”。因此將疏肝法應(yīng)用于冠心病心絞痛的治療是重要的研究方向。雷舒雁[18]等認(rèn)為胸痹可從肝木得寒論述病機(jī)，并闡述了疏肝養(yǎng)肝藥物對(duì)于心血管疾病的現(xiàn)代藥理學(xué)作用。姜眾會(huì)[19]等提出心血管疾病與情緒相關(guān)者，見(jiàn)心之病，知肝為心之母，唯疏肝入肝藥之類(lèi)。王行寬[20]教倡導(dǎo)以“心痛治肝”之法治療胸痹病，力主 從肝治心及肝心并治，取得了很好的臨床效果。本研究也顯示了疏肝法治療冠心病心絞痛能有效改善心絞痛療效及心電圖療效。

本研究的Meta分析較全面地回顧了至今為止運(yùn)用中藥疏肝為主要治法治療冠心病心絞痛的相關(guān)研究的基本情況，但仍存在一定的局限性。根據(jù)Cocharane協(xié)作網(wǎng)提供的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，納入的大部分文獻(xiàn)都未采用盲法，且隨機(jī)方法有待驗(yàn)證，且各個(gè)納入文獻(xiàn)之間存在著方劑組成、服藥方式、對(duì)照藥物、樣本量、療程等差異。但是本項(xiàng)Meta分析仍具有一定的臨床參考價(jià)值。

綜上所述，本研究對(duì)以疏肝為主要治法治療冠心病心絞痛療效的Meta分析，得出以疏肝為主要治法對(duì)于冠心病心絞痛的治療在心絞痛臨床療效以及心電圖療效的改善方面都具有較顯著的效果。但因受限于納入文獻(xiàn)的質(zhì)量，尚需更多高質(zhì)量的臨床研究來(lái)充實(shí)研究結(jié)果。