薛梓韓，殷東風(fēng)，高宏，唐廣義，潘琳

1 遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 遼寧沈陽 110032

2 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤科 遼寧沈陽 110032

隨著社會發(fā)展、人民生活水平提高及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，很多疑難疾病已經(jīng)得到了有效控制，然而，惡性腫瘤由于其復(fù)雜的致病因素和快速進(jìn)展的病程，仍然威脅著人類的生命安全。目前惡性腫瘤的治療手段主要包括針對瘤體的手術(shù)、化療、放療、靶向等抗腫瘤治療[1]和減輕癥狀以及合并癥的姑息治療[2]，以及中醫(yī)中藥治療。雖然治療手段多樣，但是惡性腫瘤的復(fù)雜性及難治性依然是人們所面對的難題。其中宮頸癌作為婦科最常見的惡性腫瘤之一，在女性惡性腫瘤的發(fā)病和死亡順位中均位列第四[3]。殷東風(fēng)教授在中醫(yī)形神一體觀的基礎(chǔ)上，提出惡性腫瘤形神統(tǒng)一理論，以指導(dǎo)腫瘤的中醫(yī)臨床治療，本文根據(jù)此理論及宮頸癌自身的特點(diǎn)，嘗試建立宮頸癌的診療流程。

形神學(xué)說及腫瘤治療中的形神

中醫(yī)學(xué)基本特點(diǎn)的整體觀念[4]中，形神一體觀是其重要的組成部分。形，指人體的形體，包括構(gòu)成人體的臟腑、經(jīng)絡(luò)、五體和官竅的形體結(jié)構(gòu)及精、氣、血、津液等生命物質(zhì)；神，廣義的神是指整個人體生命活動，狹義的神是指精神、意識、思維活動?！靶紊褚惑w觀”指的是具有物質(zhì)結(jié)構(gòu)特征的形體和包括精神意識思維活動在內(nèi)的人體生命活動特征的神的統(tǒng)一性。殷東風(fēng)教授在此基礎(chǔ)上結(jié)合惡性腫瘤中醫(yī)的發(fā)生發(fā)展規(guī)律以形神學(xué)指導(dǎo)臨床治療[5]，形成了惡性腫瘤形神統(tǒng)一理論，即整個腫瘤的治療過程中[5]，腫瘤是存在于人體中的非正常占位，所以，惡性腫瘤形神醫(yī)學(xué)的“形”包括腫瘤本身的變化、機(jī)體的結(jié)構(gòu)情況及兩者平衡狀況對機(jī)體功能的影響情況三方面；“神”包括腫瘤本身引起的癥狀、合并癥及各種器官功能衰弱的外在表現(xiàn)和精神狀況兩方面。此外殷東風(fēng)教授還論述了惡性腫瘤形神統(tǒng)一理論在腫瘤綜合治療中的指導(dǎo)作用[3-4]、應(yīng)用[7]，及療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]。

形神學(xué)說為中醫(yī)腫瘤治療及康復(fù)提供了重要的指導(dǎo)作用，但是不同腫瘤的病因、病機(jī)、治療及預(yù)后康復(fù)等有很大的不同，將形神學(xué)說細(xì)化到不同的癌種，對中醫(yī)藥精準(zhǔn)治療腫瘤有很大的臨床意義。

形神統(tǒng)一理論下的宮頸癌

1 形傷、神傷及形神的變化關(guān)系

宮頸癌患者病情發(fā)展的某一階段中，患者的“形”是由形存及形傷構(gòu)成的整體；“神”是由余神和神傷構(gòu)成的整體，而“形傷”包括原發(fā)灶及轉(zhuǎn)移灶，以及治療過程中對機(jī)體正常結(jié)構(gòu)帶來的損傷，如手術(shù)造成的機(jī)體損傷及放療后造成的放射性損傷等；“神傷”包括患者身體的癥狀（腫瘤本身所引起的癥狀、合并癥及治療過程中對機(jī)體正常結(jié)構(gòu)帶來的損傷是所產(chǎn)生的癥狀）及精神狀態(tài)變化；“形存”指除形傷以外正常形體；“余神”指除神傷以外正常的神。所以在觀察宮頸癌患者的形神變化時，把患者在某一階段的形和神設(shè)定為一個整體[8]，就可得到在腫瘤發(fā)生、發(fā)展的進(jìn)程中，形傷、形存、神傷及余神的相互關(guān)系[5]，即隨著形傷、神傷的加重，形存、余神隨之減少且形傷與神傷、形存與余神呈正相關(guān)，形存與神傷、形傷與余神呈反相關(guān)。

2 形傷及神傷的評價(jià)

2.1 形傷的評價(jià) ①無瘤狀態(tài)下將根治手術(shù)及放療造成的機(jī)體損傷都?xì)w為輕度形傷。

②有瘤狀態(tài)參考FIGO臨床分期[9]，將形傷分為：輕度（ⅠA—ⅡA），即可通過根治手術(shù)達(dá)到根治；中度（ⅡB—ⅣA），無法直接通過手術(shù)達(dá)到根治但尚未出現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移；重度（ⅣB），出現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。

2.2 神傷的評價(jià) 神傷的評價(jià)采用以一般健康狀態(tài)（PS）評分為基準(zhǔn)的評價(jià)方式，將患者分為神傷輕（PS≤ 2）及神傷重（PS＞2）。

2.3 治療 形傷的治療即利用中西醫(yī)手段對瘤體本身及抗腫瘤治療時所造成的機(jī)體損傷進(jìn)行治療。針對瘤體本身，如根治手術(shù)、放療、化療、中成藥、中藥湯劑等對瘤體或損傷起直接作用的治療手段或藥物，殷東風(fēng)教授[10]在對應(yīng)用中藥飲片治療瘤體本身時，應(yīng)用了很多清熱解毒、軟堅(jiān)散結(jié)之品，旨在祛邪，常用的如浙貝母、白花蛇舌草、山慈菇、土茯苓、半枝蓮、莪術(shù)、夏枯草、生薏苡仁等，其中針對婦科腫瘤時又常用豬苓、澤瀉等藥。針對放射性損傷，如針對放射性直腸炎應(yīng)用復(fù)方苦參注射液聯(lián)合中藥灌腸[11]、亮菌混合液灌腸的同時聯(lián)合加味槐花散[12]等；對放射性膀胱炎應(yīng)用中藥飲片[10]：扁蓄、瞿麥、黃柏、牛膝、滑石等。

神傷的治療即對患者的癥狀及精神狀態(tài)進(jìn)行治療，包括西醫(yī)的對癥治療、中醫(yī)中藥（包括湯劑、中成藥、針灸等）、心理干預(yù)等對癥狀起緩解及改善精神狀態(tài)的治療，其中中醫(yī)的治療必須考慮到顧護(hù)正氣，就如《靈樞·小針解》曰“神者，正氣也”，所以顧護(hù)正氣即能護(hù)神，而中醫(yī)在這方面有突出的優(yōu)勢。

這里需要注意的是治“形”與治“神”不能割裂，“人生有形，不離陰陽”（《素問·寶命全形論》）、“故養(yǎng)神者，必知形之肥瘦，營衛(wèi)血?dú)庵⑺ァ保ā端貑枴ぐ苏衩髡摗罚?，所以治療時應(yīng)是在二者的動態(tài)變化中相互融匯，而達(dá)到統(tǒng)一。

2.4 治療目標(biāo) 運(yùn)用形神醫(yī)學(xué)指導(dǎo)腫瘤治療[5]，早期盡可能地徹底地治療形傷，在使形存基本達(dá)到正常的同時治療神傷，追求形存和神傷的正相關(guān)，達(dá)到形神絕對統(tǒng)一[5]；晚期應(yīng)以治療神傷為主，在形傷持續(xù)加重并不可逆轉(zhuǎn)的階段，少治或不治形傷，大部或全部治療神傷，保護(hù)余神，追求神傷和形存的反相關(guān)，達(dá)到形神相對統(tǒng)一[5]。

3 形神統(tǒng)一理論下的宮頸癌具體診治流程

患者來就診時即以無瘤和帶瘤進(jìn)行區(qū)分。

3.1 無瘤

圖1 形神統(tǒng)一理論下宮頸癌診療流程

3.1.1 經(jīng)手術(shù)根治 患者手術(shù)造成形傷，一些患者本身存在高危因素，需要術(shù)后西醫(yī)輔助放療+/-同期化療治形，這類患者轉(zhuǎn)入放療流程，患者不需要術(shù)后西醫(yī)輔助放療+/-同期化療，分成有神傷和無神傷治療。①無神傷患者術(shù)后未出現(xiàn)或尚未出現(xiàn)，可認(rèn)為此時已經(jīng)處于絕對統(tǒng)一狀態(tài)，此時也可采用預(yù)防形神損傷的治療，進(jìn)行預(yù)防性康復(fù)[13]（對腫瘤患者應(yīng)盡早明確診斷，盡早治療，預(yù)防或減輕身心功能障礙的發(fā)生）。預(yù)防形傷包括抗癌中成藥及中藥湯劑中祛邪中藥的應(yīng)用，在應(yīng)用中藥湯劑時可應(yīng)用8-10味祛邪藥防止復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移；預(yù)防神傷出現(xiàn)，為中醫(yī)優(yōu)勢，進(jìn)行以扶正祛邪為基礎(chǔ)的辨證施治，維持絕對統(tǒng)一。②有神傷該階段神傷包括由于治療產(chǎn)生的不良癥狀及患者對于疾病產(chǎn)生的焦慮等心理精神狀態(tài)。此時是以治神為主要目的恢復(fù)性康復(fù)[13]（患者腫瘤得到治療控制，進(jìn)人恢復(fù)期時要使患者的身心功能盡快減輕到最低程度或得到代償，使其自理生活，參加力所能及的工作，回歸社會，提高生存質(zhì)量），以達(dá)到形神絕對統(tǒng)一。此時的治神可以采用西醫(yī)對癥治療，中醫(yī)辨證施治（包括湯劑中成藥針灸推拿等）和心理治療等單一或多種手段聯(lián)合治療；治形時可應(yīng)用抗癌中成藥及中藥湯劑（應(yīng)用原則與有形傷流程相同）。

3.1.2 經(jīng)放療根治及術(shù)后輔助放療+/-同期化療

3.1.2.1 放療未造成形傷 ①無神傷：治療以預(yù)防放療造成形傷和預(yù)防復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，此時患者放療未造成形傷，應(yīng)用中藥湯劑時，若患者結(jié)束放療，中藥湯劑中可加入8～10味祛邪中藥；若患者處于放療階段中，祛邪中藥可以適當(dāng)減少到6～8味，更多關(guān)注治神，旨在減輕放化療反應(yīng)，與西醫(yī)治療協(xié)同，以減毒增效。治形時預(yù)防放射治療帶來的放射性損傷也必不可少，有以1496例宮頸癌放療患者的放射性直腸炎及膀胱炎發(fā)病率[14]調(diào)查發(fā)現(xiàn)254例患者出現(xiàn)放射性直腸炎及膀胱炎，發(fā)病率達(dá)16.98%，所以預(yù)防放射性損傷對以形神絕對統(tǒng)一為目標(biāo)的治療有重要的意義，臨床上西醫(yī)治療有予以營養(yǎng)支持、粘膜保護(hù)劑、生長抑素等治療，中醫(yī)在此方面無論是辨證論治的內(nèi)服湯劑、中成藥，如西黃丸[15]等，還是外治法，在減輕放療反應(yīng)，預(yù)防及治療放射損傷有一定的優(yōu)勢。②有神傷：以治神為主的恢復(fù)性康復(fù)，以西醫(yī)對癥治療與中醫(yī)辨證施治相結(jié)合為主，同時預(yù)防形傷，治形基本與無神傷流程相同，不過考慮患者存在神傷，中醫(yī)治神的目的以扶正為主，旨在減輕西醫(yī)放化療帶來的副反應(yīng)，中藥湯劑中祛邪中藥味數(shù)可以在6～10味之間，目標(biāo)達(dá)到絕對統(tǒng)一。

3.1.2.2 放療造成形傷 放療造成形傷主要是放療所帶來的放射性損傷，以放射性腸炎、放射膀胱炎等為主。所以此時的神傷的主要以放射性損傷所帶來的癥狀為主，所以此時更偏重于治形。有臨床觀察表明，中西醫(yī)結(jié)合治療宮頸癌放療后直腸炎和膀胱炎較西醫(yī)常規(guī)治療優(yōu)勢更顯著[16]，可提升臨床治療效果。中醫(yī)治形除了以口服湯劑以外，可以應(yīng)用中藥或中西藥聯(lián)合灌腸、口服中成藥、針灸等。對于放射性損傷所帶來的癥狀，如放射性直腸炎的便血、放射性膀胱炎出現(xiàn)的血尿，中藥湯劑中還可以辨證使用如茜草、花蕊石、地榆、血余炭等止血藥物。但是由于神傷的輕重，形神治療又有所不同。其中神傷輕：以治形為主的恢復(fù)性康復(fù)，以達(dá)到絕對統(tǒng)一；神傷重：形神兼治，由于形傷帶來的神傷較重，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，此時治神方面以對癥治療為主，減輕患者神傷的同時治療形傷，進(jìn)行恢復(fù)性康復(fù)，以達(dá)到絕對統(tǒng)一。

3.2 帶瘤 首先要對患者進(jìn)行形傷的評價(jià)。

3.2.1 輕度形傷 以治形為主，即以手術(shù)根治為主要手段，此時判斷患者是是否存在神傷，神傷不存在的患者在根治治療前治形為主預(yù)防神傷的治療而治形方面可以進(jìn)行新輔助化療也可以在中藥湯劑中適當(dāng)增加攻邪力度，當(dāng)根治治療后達(dá)到無瘤時，歸入無瘤組重新規(guī)劃治療。存在神傷的患者在根治治療前應(yīng)進(jìn)行以治神為主的恢復(fù)性康復(fù)，使患者能順利進(jìn)行根治治療，治療后亦劃入無瘤的流程治療。

3.2.2 中度形傷 患者無法通過手術(shù)根治，但是尚未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，此時的治形西醫(yī)大多以放療為主，所以首先要對患者的神傷情況作出判斷分為神傷輕和神傷重。

①神傷輕：此時患者癥狀輕，ps評分低，此時應(yīng)采用治形為主的形神兼治，因?yàn)槲麽t(yī)手段對腫瘤直接治療的強(qiáng)度大，所以治形時應(yīng)盡量以西醫(yī)治形為主，采用同步放化療或單純放療，此時的中醫(yī)減少治形的強(qiáng)度，以治神為主，西醫(yī)對腫瘤的直接治療是攻邪，所以中醫(yī)治神扶正，在此治療進(jìn)行期間部分患者可以通過放療達(dá)到完全緩解（CR）達(dá)到無瘤，此時歸入無瘤組重新規(guī)劃治療，若患者未采用放療或應(yīng)用后未達(dá)到完全緩解，要進(jìn)行支持性康復(fù)[13]（腫瘤沒有得到控制而帶瘤生存或病情繼續(xù)進(jìn)展時，應(yīng)盡量減緩腫瘤的發(fā)展，預(yù)防或減輕并發(fā)癥，延長存活期，改善健康和心理狀況，減輕功能障礙），追求病情緩解（PR）或病情穩(wěn)定（SD），以達(dá)到接近絕對統(tǒng)一。②神傷重：此時患者癥狀重，PS評分高，此時應(yīng)采用治神為主的形神兼治，西醫(yī)治形攻邪強(qiáng)度大，此時應(yīng)減少西醫(yī)治形的強(qiáng)度適當(dāng)增加中醫(yī)治形強(qiáng)度，以保護(hù)余神的前提下盡量治形，若治療中通過西醫(yī)治形達(dá)到完全緩解，此時歸入無瘤組重新規(guī)劃，若患者未采用放療或應(yīng)用后未達(dá)到完全緩解，則進(jìn)行支持性康復(fù)，追求病情緩解或病情穩(wěn)定，以達(dá)到接近相對統(tǒng)一。

3.2.3 重度形傷 患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，形傷已經(jīng)難以控制，此時的患者余神亦是很少，此時應(yīng)以治神為主甚至只治神，讓患者處于形神相對統(tǒng)一?！额惤?jīng)·針刺類》云：“神去離形謂之死”，故對于形傷即腫瘤本身采取姑息性康復(fù)[13]（腫瘤晚期或終末期，給與患者心理支持，減輕癌痛和嚴(yán)重并發(fā)癥，使其精神得到安慰和支持），以保護(hù)余神，針對出現(xiàn)的神傷采取不同的中西醫(yī)治療方法，中醫(yī)治療上對于尚能進(jìn)食患者以中成藥及扶正為主辨證給予中藥湯劑，對出現(xiàn)的疼痛及并發(fā)癥進(jìn)行用藥加減，不能進(jìn)食的患者可應(yīng)用、中藥外治對癥處理或給予靜點(diǎn)中成藥注射劑；西醫(yī)應(yīng)用藥物進(jìn)行止痛、營養(yǎng)支持。治形方面對于體力尚可的患者可考慮西醫(yī)姑息化療，中醫(yī)除應(yīng)用抗癌中成藥外，湯劑中可加少量祛邪中藥，而對處于臨終狀態(tài)的患者以臨終關(guān)懷，僅治其神盡量減輕患者身體及精神上的痛苦，以讓患者達(dá)到形神的相對統(tǒng)一為目標(biāo)。

結(jié) 語

形神醫(yī)學(xué)反映了中醫(yī)的整體觀念，以此指導(dǎo)中醫(yī)藥的惡性腫瘤精準(zhǔn)治療[17]具有很大的臨床意義，目前中醫(yī)中藥在腫瘤內(nèi)科治療中尚屬輔助地位，所以為了更好地服務(wù)于臨床，本文嘗試建立了形神統(tǒng)一理論下的宮頸癌的診療流程，希望能豐富形神醫(yī)學(xué)指導(dǎo)腫瘤治療的內(nèi)容，提高中醫(yī)在腫瘤治療的參與度。