■文／趙胥弘 鄧亦然

截至2020 年底，江蘇省無錫市本級（不含江陰市、宜興市）工傷保險經(jīng)辦工作人員僅有15 人，而工傷參保人數(shù)為162.6萬人，服務(wù)均次比為1∶108000。如何在人手捉襟見肘的情況下維持經(jīng)辦工作并創(chuàng)新奮進，是擺在無錫市社會保險基金管理中心面前的重大課題。

挑戰(zhàn)與機遇

醫(yī)保職能調(diào)整后，無錫市的工傷保險工作面臨多方挑戰(zhàn)。其一，協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管受到?jīng)_擊。由于工傷保險醫(yī)療服務(wù)行為與醫(yī)療保險存在相似性，長期以來，工傷保險醫(yī)療服務(wù)依托醫(yī)療保險的監(jiān)管手段，與醫(yī)療保險進行協(xié)同管理。職能調(diào)整后，因工傷保險醫(yī)療服務(wù)盤子小，大型醫(yī)療機構(gòu)單獨“接盤”意愿不強，工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量面臨萎縮的可能。

其二，工傷保險經(jīng)辦力量不足。工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)設(shè)置簡單，管理力量較為薄弱。職能調(diào)整后，工傷保險經(jīng)辦職能不僅包含日常工傷待遇的給付，更多將延伸到工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)的履約管理和院端醫(yī)療費用的結(jié)算上，因此，機構(gòu)設(shè)置、力量配備、人才引進等方面都需要盡快到位。

其三，“三位一體”發(fā)展的不平衡。長期以來，在“三位一體”的工傷保險體系中，工傷補償獨大的結(jié)構(gòu)性矛盾依舊比較突出，尤其在職能調(diào)整后，工傷預防供給不足和工傷康復監(jiān)管疲軟的問題更為明顯。此外，“服務(wù)型政府”的角色定位也促使工傷保險管理部門應(yīng)當逐步向公共服務(wù)者、行政監(jiān)督者轉(zhuǎn)型，在工傷醫(yī)療供給等職能上提速轉(zhuǎn)變。

為了應(yīng)對挑戰(zhàn)，無錫市社保中心迅速行動，建立起工傷認定、勞動能力鑒定和工傷待遇給付為一體的綜合性經(jīng)辦平臺，實現(xiàn)了底層數(shù)據(jù)完全共享、工傷保險體系數(shù)據(jù)互通、辦理流程可追蹤，打破此前認定、鑒定和待遇支付割裂的局面，將事權(quán)運行全過程置于陽光下。

2021 年初，江蘇省人社廳開發(fā)了人社一體化信息平臺（包含養(yǎng)老工傷失業(yè)三險）。5 月11 日，無錫市正式接入省平臺，不再使用地方平臺。一次性待遇申領(lǐng)、轉(zhuǎn)外和異地就醫(yī)登記事項，一次性工傷醫(yī)療補助金申領(lǐng)、傷殘待遇申領(lǐng)和工傷保險異地居住就醫(yī)申請確認實現(xiàn)全流程網(wǎng)上辦理。

“我們希望能夠借著省平臺的機會創(chuàng)設(shè)一個更先進、更契合工傷經(jīng)辦實際的環(huán)境。所以我們在省平臺的開發(fā)過程中，針對工傷醫(yī)療費用結(jié)算建立了一個工傷協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)接口改造聯(lián)絡(luò)小組，著力推進接口改造，最后實現(xiàn)了所有聯(lián)網(wǎng)結(jié)算協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)一次性通過驗收、全網(wǎng)同步上線?！睂τ诠?jīng)辦系統(tǒng)的建設(shè)目標和重點，無錫市社保中心副主任楊海波說。自此，工傷醫(yī)療費聯(lián)網(wǎng)結(jié)算體系實現(xiàn)了單獨運行，為后期工傷醫(yī)療的發(fā)展打下了堅實的基礎(chǔ)。

改革經(jīng)辦模式

有了自己的經(jīng)辦系統(tǒng)，業(yè)務(wù)經(jīng)辦就有了底氣，接下來就要解決經(jīng)辦力量的不足。“思路無非是兩個，一是減業(yè)務(wù)，把專業(yè)性不強的部分分離出去；二是加人手，通過政府購買服務(wù)、放權(quán)下沉等方式增加外援?！睙o錫市社保中心主任榮怡言簡意賅。無錫市社保中心循著第一個思路，在“綜合柜員制”改革的大趨勢下，于2020 年10 月實施工傷保險待遇“前臺受理、后臺辦理”的經(jīng)辦模式?！笆苻k分離”模式下，同一經(jīng)辦事項在市社保中心各駐區(qū)辦事處均可受理，受理后的業(yè)務(wù)通過內(nèi)部流轉(zhuǎn)由市社保中心完成審核和經(jīng)辦。實現(xiàn)了經(jīng)辦流程優(yōu)化便民、經(jīng)辦雙方互利共贏，也為“綜合柜員制”改革的全面鋪開下好“先手棋”。

盤活內(nèi)部人力資源的同時，無錫市社保中心積極對外拓展，謀求更多經(jīng)辦資源，借助銀行、基層平臺等力量推進人社服務(wù)“就近辦”，穩(wěn)扎穩(wěn)打推進工傷保險查詢類業(yè)務(wù)向銀行下沉，著力打造城區(qū)步行15 分鐘、鄉(xiāng)村輻射5 公里的社保服務(wù)圈。2021 年8 月，無錫市社保中心向試點合作銀行下放工傷待遇支付明細查詢、工傷待遇支付表打印、工傷供養(yǎng)親屬待遇信息查詢等相對面廣量大、低險可控的查詢類業(yè)務(wù)。

“試點合作銀行的選取充分考量區(qū)域均衡和城鄉(xiāng)公平，在全市選取了近30 家無錫農(nóng)村商業(yè)銀行網(wǎng)點，讓工傷保險查詢類業(yè)務(wù)的可及性、便利度有了明顯躍升?！闭f起社銀合作這個“放管服”重頭戲，榮怡思路清晰。

2021 年初，無錫市社保中心將互動式工傷預防培訓、宣傳和評估項目全部推向市場，通過購買第三方服務(wù)，在提升工傷預防培訓專業(yè)化水平和精準化程度的同時，有效緩和了工傷預防能力羸弱、工傷補償獨大的結(jié)構(gòu)性矛盾。

為了實現(xiàn)深化“放管服”改革、進一步推動簡證便民，在維護基金安全的前提下，無錫市社保中心于2020 年8 月1 日實現(xiàn)告知承諾制落地：在工亡職工供養(yǎng)親屬資格核定事項中需要提交“依靠工亡職工提供主要生活來源”等多項證明的，可使用告知承諾制進行辦理。無錫市社保中心在實施告知承諾制時堅持“以人為本”，讓申請人自主選擇使用告知承諾制或提供證明材料；通過大數(shù)據(jù)比對和發(fā)函查證“雙管齊下”的方式，在方便工亡職工親屬的同時也相對保證了基金支付的安全。

有了告知承諾制的順利施行，無錫市社保中心開始在壓縮經(jīng)辦時限上動腦筋。2021 年4 月，無錫市社保中心主動向江蘇省人社廳提出工傷保險待遇“打包辦”的工作思路和開發(fā)建議。在“大部隊”整體接入省平臺后的次月，“打包辦”模塊也順利上線，實現(xiàn)傷殘待遇申領(lǐng)、工傷醫(yī)療費用申領(lǐng)、一次性工傷醫(yī)療補助金申領(lǐng)等8 項工傷保險待遇“一件事”辦理?！耙话闱闆r下，辦理工傷醫(yī)療費、一次性傷殘補助金、一次性工傷醫(yī)療補助金3 項關(guān)聯(lián)待遇時平均經(jīng)辦時間不超過15 分鐘?！睙o錫市社保中心工傷保險部科員顏佳宇在電腦上一邊勾選著“打包”的待遇選項，一邊介紹說。目前，已有約600 人次“打包”申領(lǐng)各類工傷保險待遇。

內(nèi)合與外聯(lián)

無錫社保部門從工傷救治到工傷康復全流程挖潛增能，擰成了緊湊運作、無縫銜接的工傷服務(wù)“一條鏈”。

“真是貼心，我出事沒幾天就認定了工傷。單位和我都不要墊錢，工傷基金直接劃卡結(jié)算！”無錫市新吳區(qū)某外資企業(yè)職工張師傅說。2021年5月下旬，張師傅在車間工作時發(fā)生意外傷害后，被送往無錫市第九人民醫(yī)院救治。“從送醫(yī)救治、工傷認定到醫(yī)藥費報銷，原來至少要大約60 天，現(xiàn)在兩天足夠?！睙o錫市社保中心工傷保險部副部長朱振榮表示。

這是無錫市社保中心聚焦群眾關(guān)切、勇于自我革命的又一成果——“五快”模式：“快速救治免墊付”，鼓勵工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)與300 余家企業(yè)簽訂了免墊付協(xié)議，協(xié)議企業(yè)享有院前急救指導、創(chuàng)傷救治綠色通道、醫(yī)療費用掛賬管理、全程導診等“VIP”服務(wù)；“快速網(wǎng)報不奔波”，用人單位網(wǎng)上直接申請工傷認定；“快速認定提效率”，工作人員接獲工傷認定申請，及時前往醫(yī)療機構(gòu)查證并作出認定決定；“快速康復早治愈”，工傷職工完成手術(shù)后，醫(yī)院專業(yè)康復團隊第一時間介入，預防工傷職工功能障礙遺留；“快速結(jié)算強監(jiān)管”，治療費用實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，將醫(yī)療救治和基金支出提前置于經(jīng)辦機構(gòu)監(jiān)管之下，促進醫(yī)療行為更加規(guī)范合理。

此外，隨著長三角一體化發(fā)展上升為國家戰(zhàn)略，無錫市社保中心跳出無錫看大勢，在無錫主動融入長三角一體化進程、謀求拓展高質(zhì)量區(qū)域性服務(wù)的過程中，先定下一個“小目標”——蘇錫常勞動能力鑒定一體化。

為此，無錫市社保中心牽頭出臺了《蘇錫常勞動能力鑒定專家共享機制試行辦法》，推動鑒定專家資格互認、異地交流和人才共享。在這一機制下，無錫市社保中心進一步建立了聯(lián)席會議制度，強化專家?guī)熨Y格互認、動態(tài)調(diào)整、隊伍建設(shè)和監(jiān)督管理，組織學術(shù)交流研討和專題業(yè)務(wù)培訓，提升專家業(yè)務(wù)水平；組織開展區(qū)域間醫(yī)療檢查和交叉技術(shù)鑒定。在復核鑒定環(huán)節(jié)，建立異地專家互評互審制度，針對功能測定存疑、條款對應(yīng)模糊、改變復核結(jié)論等，及時開展現(xiàn)場會商并形成紀要，統(tǒng)一對鑒定標準的理解把握。同時，建立區(qū)域間委托鑒定和醫(yī)療檢查結(jié)果互認機制，依托網(wǎng)絡(luò)平臺，促進實現(xiàn)快速鑒定、遠程鑒定和不見面鑒定，提升服務(wù)效能。

“今年6 月30 日，首場蘇錫常復核鑒定評審會在無錫召開，完成鑒定31人，6 位專家對15 件勞動能力鑒定復核案件進行了集中評審?！痹跓o錫市人社局半年度工作會議上，朱振榮作了經(jīng)驗交流。