洪丹丹 ，張 慧

1黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)人文與管理學(xué)院，黑龍江哈爾濱，150040；2武漢大學(xué)健康學(xué)院，湖北武漢，430072

自1988年我國(guó)啟動(dòng)政府機(jī)關(guān)事業(yè)單位公費(fèi)醫(yī)療制和國(guó)企單位勞保醫(yī)療制改革，到1998年國(guó)務(wù)院頒布《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，我國(guó)陸續(xù)建立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度共同構(gòu)成了我國(guó)基本醫(yī)療保障制度，基本實(shí)現(xiàn)了農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、城鄉(xiāng)貧困人口醫(yī)療保障的全面覆蓋[1-2]。2016年1月發(fā)布的《國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》，基于整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度政策，提出了“六統(tǒng)一”要求，即統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理，將籌資渠道和保障層次較為接近的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度與新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度并軌整合，以解決城鄉(xiāng)二元分割、區(qū)域發(fā)展不均衡社會(huì)環(huán)境下的醫(yī)療保障體系碎片化問題[3]。然而，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合統(tǒng)一的實(shí)際運(yùn)行中，并未能完全解決醫(yī)療保障體系的實(shí)質(zhì)公平問題，醫(yī)療資源配置差異、城鄉(xiāng)居民收入水平差異、間接醫(yī)療成本差距[4]，導(dǎo)致城鎮(zhèn)居民對(duì)醫(yī)療資源的利用率較高，而同一醫(yī)療保障制度下的農(nóng)村居民則出現(xiàn)向其反向輸血的公平性失衡現(xiàn)象。本文以中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)為檢索源，檢索近5年羅爾斯正義論在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合過程中公平問題評(píng)價(jià)中的應(yīng)用研究文獻(xiàn)，剖析整合中存在的不公平現(xiàn)象并提出針對(duì)性建議，以期為實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合過程中的制度流暢銜接和公平性重構(gòu)提供可行性參考。

1 基于羅爾斯正義論的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合公平性審視

1.1 羅爾斯公平正義理論基本內(nèi)涵

由美國(guó)政治哲學(xué)家、倫理學(xué)家約翰·羅爾斯(John Bordley Rawls)撰寫的《正義論》于1971年發(fā)行，是20世紀(jì)下半葉倫理學(xué)、政治哲學(xué)領(lǐng)域最令人矚目的理論著作[5]，在學(xué)界引起了巨大反響。羅爾斯在該著作中提出的公平正義理論，融入了社會(huì)主義的實(shí)質(zhì)平等理念，詮釋了人們關(guān)于理想社會(huì)合作體系條件的共同觀念[6]。羅爾斯正義論以“平等的自由”為核心概念，強(qiáng)調(diào)所有個(gè)體都擁有平等參與社會(huì)分工、分配權(quán)力與義務(wù)的最廣泛的自由權(quán)利，即“權(quán)利公平”；同時(shí)亦強(qiáng)調(diào)社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的不平等分配必然存在不公平，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)保障處于社會(huì)底層地位“最少受惠者”群體的最大利益，使個(gè)體自愿遵守正義制度并從中獲取利益[7]，即“底線公平”。以羅爾斯正義論視角審視基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障體系，“權(quán)利公平”決定了所有個(gè)體均有公平參與醫(yī)療保障公共政策制定、享受醫(yī)療資源和醫(yī)療保障的權(quán)利；“底線公平”則是對(duì)處于社會(huì)弱勢(shì)地位群體的基礎(chǔ)醫(yī)療保障和資源獲取不公平補(bǔ)償，是社會(huì)保障體系中的基礎(chǔ)層次和社會(huì)公平的基本體現(xiàn)，對(duì)醫(yī)療保障制度和醫(yī)療救助制度體系構(gòu)建具有重要意義。

1.2 羅爾斯正義論視角下的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合制度的顯性公平體現(xiàn)

以羅爾斯正義論視角審視城鄉(xiāng)醫(yī)保整合制度，其顯性公平主要體現(xiàn)在起點(diǎn)公平、底線公平、機(jī)會(huì)公平和結(jié)果公平。

起點(diǎn)公平是指城鄉(xiāng)醫(yī)保整合制度的設(shè)計(jì)初衷應(yīng)為構(gòu)建公平正義的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，保障各方利益。羅爾斯正義論中的“無知之幕”(veil of ignorance)描繪了隱藏、模糊社會(huì)全體成員身份角色，使其在幕布之下共同討論針對(duì)不同社會(huì)角色的利益分配制度模式，以保障弱勢(shì)群體利益起點(diǎn)公平的理想狀態(tài)[8]。嚴(yán)格意義上的城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合難以實(shí)現(xiàn)“無知之幕”所假設(shè)的隱藏成員身份角色的理想起點(diǎn)公平狀態(tài)，但其中的精髓依然值得借鑒：將更多處于社會(huì)弱勢(shì)地位的群體納入城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合設(shè)計(jì)、公共決策環(huán)節(jié)，使其能夠參與不同社會(huì)群體的共同利益博弈過程，促使城鄉(xiāng)醫(yī)保整合的制度正義最大化。

羅爾斯正義論中的“平等的自由”原則強(qiáng)調(diào)保障“最少受惠者”群體的最大利益，即“底線公平”。應(yīng)用至醫(yī)療保障語境下的底線公平，是社會(huì)公平的重要體現(xiàn)，即由政府全權(quán)負(fù)責(zé)為不同社會(huì)群體提供最基礎(chǔ)層次的醫(yī)療保護(hù)[9]。底線公平將醫(yī)療保障的剛性部分限定在某一范圍內(nèi)，將更大的制度空間讓位于柔性機(jī)制，鼓勵(lì)、支持社會(huì)組織、企業(yè)等多元主體參與底線公平之上的更高水平保障層次的服務(wù)提供過程，以滿足社會(huì)群體不同層次的醫(yī)療保障需求。

羅爾斯正義論強(qiáng)調(diào)所有個(gè)體都擁有分配權(quán)力與義務(wù)的最廣泛的自由權(quán)利，應(yīng)用至城鄉(xiāng)醫(yī)保整合制度中則體現(xiàn)為參與個(gè)體享受醫(yī)療保障的機(jī)會(huì)公平[10]。整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)打破了傳統(tǒng)醫(yī)療保障體系中的城鄉(xiāng)分割和戶籍限制，“六統(tǒng)一”要求則實(shí)現(xiàn)了農(nóng)村居民與城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保障水平公平統(tǒng)一，是醫(yī)療保障體系下的“權(quán)利公平”體現(xiàn)。

羅爾斯正義論中的“最少受惠者”原則在城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)整合中的表現(xiàn)是結(jié)果公平。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)整合應(yīng)當(dāng)統(tǒng)籌醫(yī)療保障體系的“程序性正義”和“補(bǔ)償性正義”，即制定、實(shí)施適用于全體社會(huì)成員的中立程序，同時(shí)對(duì)擁有不同醫(yī)療資源、經(jīng)濟(jì)條件的“最少受惠者”群體進(jìn)行適當(dāng)政策傾斜保護(hù)，以對(duì)其在醫(yī)療資源獲取、公共衛(wèi)生權(quán)利等方面的不公平進(jìn)行“補(bǔ)償”。城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)整合過程中的“一制多檔、籌資與待遇相銜接”的方式即是結(jié)果公平的體現(xiàn)[11]。

1.3 城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)整合中的“程序性正義”矛盾

城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)整合使城鎮(zhèn)居民與農(nóng)村居民醫(yī)療保障體系的制度統(tǒng)一得以實(shí)現(xiàn)，即“程序性正義”。然而，“一檔多制”雖為參保對(duì)象的多元化醫(yī)療需求提供了豐富選擇，但卻可能導(dǎo)致新的不公平。①健康程度與參保檔位選擇意愿呈反向關(guān)系，而經(jīng)濟(jì)水平和參保檔位選擇意愿呈正向關(guān)系，導(dǎo)致高收入群體傾向于選擇更高檔位的醫(yī)療服務(wù)，同一醫(yī)療保障體系中的低收入群體傾向于選擇低檔位醫(yī)療服務(wù)，出現(xiàn)低收入群體反向補(bǔ)貼高收入群體的不公平現(xiàn)象。②統(tǒng)籌層次的提升擴(kuò)大了醫(yī)?；鹩汕钒l(fā)達(dá)地區(qū)向發(fā)達(dá)地區(qū)流動(dòng)的可能，加劇了地區(qū)間醫(yī)療保障水平的差異，導(dǎo)致地區(qū)間的不公平。③城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合并不能顯著改善農(nóng)村居民的醫(yī)療資源可及性和醫(yī)療服務(wù)利用效率，其間接醫(yī)療費(fèi)用支出顯著高于城鎮(zhèn)居民，而城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后的籌資水平統(tǒng)一，亦使被劃定為同一醫(yī)療保障底線的農(nóng)村居民處于不公平地位[12-15]。

2 城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)整合過程中的不公平問題及原因分析

城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)整合實(shí)現(xiàn)了制度統(tǒng)一下的形式公平，但其本質(zhì)只是進(jìn)行了醫(yī)療保障體系顯性不公平的內(nèi)部轉(zhuǎn)移，未能實(shí)現(xiàn)以結(jié)果為導(dǎo)向的實(shí)質(zhì)公平。

2.1 羅爾斯正義論視角下的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)整合不公平表現(xiàn)

基于羅爾斯公平正義理論審視城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)整合過程中的不公平問題，總體表現(xiàn)為城鄉(xiāng)醫(yī)保整合起點(diǎn)、底線、機(jī)會(huì)和結(jié)果的不公平。

2.1.1 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的起點(diǎn)不公平。在羅爾斯正義論“無知之幕”的條件假設(shè)下，全體參保人員都應(yīng)隱去社會(huì)身份與角色，共同參與到城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的公共決策過程中，但現(xiàn)實(shí)中的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合過程并不能完全符合“無知之幕”的嚴(yán)苛條件，參保群體始終保持各自的主體理性，且相較之下農(nóng)村居民對(duì)參與公共決策的認(rèn)知和積極性與城鎮(zhèn)居民存在顯著差距，導(dǎo)致城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合過程中的城鄉(xiāng)居民公共決策話語權(quán)失衡。統(tǒng)一醫(yī)療保障體系下的個(gè)體參保意愿受其自身社會(huì)閱歷、受教育程度、公共服務(wù)意識(shí)、經(jīng)濟(jì)狀況以及健康程度等諸多因素影響，農(nóng)村居民處于明顯的劣勢(shì)地位[16]。

2.1.2 城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的底線不公平。羅爾斯正義論強(qiáng)調(diào)保障“最少受惠者”群體的最大利益，農(nóng)村居民作為醫(yī)療衛(wèi)生體系中的“最少受惠者”群體，其對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用程度較低，經(jīng)濟(jì)收入水平?jīng)Q定了其抗疾病風(fēng)險(xiǎn)能力非常脆弱，導(dǎo)致處于同一醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系中的城鄉(xiāng)居民底線保障隱性不公，而“一檔多制”籌資政策對(duì)醫(yī)療資源配置的調(diào)節(jié)作用，使得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源繼續(xù)向參保檔次較高的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)傾斜，城鄉(xiāng)居民享受醫(yī)療保障水平的實(shí)質(zhì)差距持續(xù)擴(kuò)大，背離了城鄉(xiāng)醫(yī)保制度促進(jìn)社會(huì)公平的初衷[17]。

2.1.3 社會(huì)成員享受醫(yī)療保障的機(jī)會(huì)不公平。城鄉(xiāng)醫(yī)保整合后，大部分省份多以個(gè)人、家庭、學(xué)校為參保單位，家庭成員參與不同保障力度的醫(yī)療保險(xiǎn)，可能引發(fā)其對(duì)醫(yī)保規(guī)則的違規(guī)利用。部分省份設(shè)置的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保條件限制為本省戶籍，導(dǎo)致流動(dòng)人口無法便利、公平地得到醫(yī)療保障[18]。同時(shí)，城鄉(xiāng)收入差距懸殊和優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置的城鄉(xiāng)失衡，也導(dǎo)致了城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合過程中，農(nóng)村居民享受與城鎮(zhèn)居民同等水平醫(yī)療保障的機(jī)會(huì)實(shí)質(zhì)不公平。此外，醫(yī)療資源可及性及健康管理意識(shí)的城鄉(xiāng)差距，使得農(nóng)村居民對(duì)醫(yī)療資源和公共衛(wèi)生服務(wù)的利用率較低，而處于同一醫(yī)療保障體系下的城鎮(zhèn)居民則能夠更大程度地獲益[19]。

2.1.4 弱勢(shì)群體享受醫(yī)療保障的結(jié)果不公平。當(dāng)前，我國(guó)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合尚處于過渡階段，不同省份醫(yī)療保障水平、統(tǒng)籌層次、醫(yī)保目錄尚未統(tǒng)一，導(dǎo)致不同省份的居民享受醫(yī)療保障的水平不一致。國(guó)家醫(yī)保局《2019年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，2019年我國(guó)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)102483萬，同比增長(zhǎng)0.3%，居民醫(yī)保參加人員享受待遇共21.7億人次，較2018年增長(zhǎng)34.0%，醫(yī)療費(fèi)用14406億元，同比增長(zhǎng)35.7%，人均醫(yī)療費(fèi)用1406元，同比增長(zhǎng)18.8%。數(shù)據(jù)增幅佐證了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后農(nóng)村居民醫(yī)療保障水平的提升，但醫(yī)保人均籌資781元，籌資水平同比增長(zhǎng)12.7%，增加了農(nóng)村居民的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合后實(shí)施均等化補(bǔ)償制度，使原本處于社會(huì)弱勢(shì)地位的群體要以同樣的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)參保，享受同等保障卻需要支付更高昂的間接醫(yī)療成本，同一醫(yī)療保障體系下的貧富受益失衡，導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)資金反而向城鎮(zhèn)輸血[20]。

2.2 城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合過程中出現(xiàn)不公平現(xiàn)象的原因

城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)整合旨在突破多年來醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)分割的體制機(jī)制障礙，整合并軌后的城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)切實(shí)改變了傳統(tǒng)醫(yī)保體系體制分割、制度分設(shè)、經(jīng)辦分散的弊端，基本實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的制度公平[21]。但基于羅爾斯正義論視角進(jìn)行審視可以發(fā)現(xiàn)，制度公平只是實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的基礎(chǔ)層次公平，缺乏正義理念指導(dǎo)的制度統(tǒng)一催生了新的不公平問題，而不同地區(qū)的差異化保障政策則加劇了這種不公平。

2.2.1 基于形式的均等化醫(yī)療保障制度難以實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)公平。羅爾斯正義論認(rèn)為，只有當(dāng)每個(gè)人都能受到無社會(huì)差異的公平對(duì)待時(shí)，正義才會(huì)出現(xiàn)，同一問題的利益相關(guān)方都應(yīng)被置于同一個(gè)標(biāo)桿下進(jìn)行衡量，處于“無知之幕”下的每個(gè)人才能致力于保護(hù)社會(huì)最弱勢(shì)群體的利益?；谠摾碚摚挥挟?dāng)同一醫(yī)療保障體系下的農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民，所接受的醫(yī)療資源可及性、醫(yī)療保障水平無差別時(shí)，處于統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障才能實(shí)現(xiàn)真正意義上的實(shí)質(zhì)公平。實(shí)質(zhì)公平包含規(guī)則公平和落實(shí)公平。城鄉(xiāng)醫(yī)保整合實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保障制度統(tǒng)一設(shè)計(jì)的規(guī)則公平，然而現(xiàn)實(shí)中多元醫(yī)保制度、制度壁壘、保障差異等醫(yī)保碎片化現(xiàn)象，以及城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的區(qū)域發(fā)展不均衡、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源配置失衡和醫(yī)療服務(wù)獲取便捷性等差異，決定了城鄉(xiāng)居民不可能處于完全統(tǒng)一和公平的醫(yī)療保障環(huán)境中，基于形式的均等化醫(yī)療保障制度，難以實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障公平性的落實(shí)[22]。

2.2.2 均等化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政策下的醫(yī)療資源和服務(wù)可及性不公平。隨著社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的完善，我國(guó)社會(huì)總體呈現(xiàn)出大市場(chǎng)、大流通、大社會(huì)的發(fā)展趨勢(shì)與基本特征，社會(huì)保障則發(fā)揮著調(diào)節(jié)社會(huì)矛盾、經(jīng)濟(jì)發(fā)展的穩(wěn)定器和助推劑作用，但區(qū)域發(fā)展差距懸殊下的醫(yī)療保障制度仍然存在明顯的碎片化特征[23]。城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的初衷是構(gòu)建更為公平、成熟、統(tǒng)一的醫(yī)療保障體系和安全機(jī)制，基于羅爾斯正義論視角，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合并軌后應(yīng)更加注重社會(huì)群體醫(yī)療資源利用、醫(yī)療服務(wù)獲取、醫(yī)療資源配置等多維度的結(jié)果公平，但囿于不同個(gè)體健康狀況和醫(yī)療需求的差異化分布，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合結(jié)果公平具有較高的實(shí)施難度。而均等化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)政策雖然實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民接受醫(yī)療保障的“機(jī)會(huì)公平”，但尚未解決城鄉(xiāng)居民享受同等質(zhì)量醫(yī)療資源保障的“機(jī)會(huì)平等”[24]。

3 基于羅爾斯正義論的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合公平促進(jìn)措施

3.1 城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合的頂層設(shè)計(jì)公平

羅爾斯正義論認(rèn)為，如果制度本身是正義的，個(gè)體能夠自愿接受并且從中獲益，便會(huì)主動(dòng)遵守這種制度。應(yīng)用到城鄉(xiāng)醫(yī)保整合并軌過程中則表現(xiàn)為，如果醫(yī)保整合制度和頂層設(shè)計(jì)本身是正義的，城鄉(xiāng)居民便能夠主動(dòng)遵守并且更加具有獲得感，因此，要實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合公平，就要率先消除醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)中的不公平成分[25]。應(yīng)該立足我國(guó)城鄉(xiāng)區(qū)域發(fā)展差異、醫(yī)保政策標(biāo)準(zhǔn)不同、各省份醫(yī)保整合進(jìn)度不一、醫(yī)療資源配置分散等實(shí)際情況，搭建不同醫(yī)保制度整合并軌的轉(zhuǎn)移通道，進(jìn)行醫(yī)療保障統(tǒng)籌制度體系的合理銜接，制定科學(xué)的頂層設(shè)計(jì)，構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)全民覆蓋、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、適度保障、可持續(xù)發(fā)展，建立符合經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展進(jìn)程的中國(guó)特色醫(yī)療保障制度[26]。

加快推進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合并軌，從醫(yī)保法制層面明確城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌辦法；明確醫(yī)療保險(xiǎn)籌資機(jī)制、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等公共資源配置、參保待遇保障等問題；逐步取消戶籍參保限制，以適應(yīng)人口快速流動(dòng)的大社會(huì)發(fā)展態(tài)勢(shì)；實(shí)行保病種與保費(fèi)用的統(tǒng)籌保障，對(duì)傳染性疾病及特殊疾病予以病種及病種程度保障，對(duì)其他疾病實(shí)行費(fèi)用保障；在制度設(shè)計(jì)中完成“程序性正義”和“補(bǔ)償性正義”的有機(jī)結(jié)合，探索個(gè)人自付封頂政策，適當(dāng)提高或酌情取消農(nóng)村居民報(bào)銷額度上限，對(duì)承擔(dān)同一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確有難度的脆弱群體，給予醫(yī)療救助等特殊公共政策保障。

梳理多元化醫(yī)療保險(xiǎn)類型的保障范圍和保障水平，明確全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和更高保障層次的補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)兩者之間的保障邊界。全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)突出強(qiáng)制保障特性，由政府根據(jù)公共財(cái)政能力劃定保障范圍和保障水平，根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)單元保障水平承擔(dān)相應(yīng)的公共責(zé)任，保障城鄉(xiāng)居民享受同等水平的基礎(chǔ)醫(yī)療保障；完善醫(yī)療救助制度體系，為弱勢(shì)群體提供醫(yī)療救助兜底保障，以改善醫(yī)療保障體系的整體公平性；通過補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)為城鄉(xiāng)居民提供更加多元的醫(yī)療保障服務(wù)，針對(duì)某類人群或部分特殊疾病進(jìn)行更高水平的保障，滿足其更高層次的醫(yī)療需求；鼓勵(lì)社會(huì)組織和非盈利組織積極參與醫(yī)療服務(wù)保障，以提高高層次醫(yī)療保障服務(wù)質(zhì)量[27]。

3.2 以精細(xì)化管理促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合實(shí)質(zhì)公平

當(dāng)前城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合尚未全面完成，仍存在傳統(tǒng)醫(yī)療保障管理體系、管理服務(wù)等方面的固有癥結(jié)，需要持續(xù)推進(jìn)管理體系整合，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體系的全面銜接。隨著城鄉(xiāng)醫(yī)保循序漸進(jìn)地整合集中管理的實(shí)行，城鄉(xiāng)醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌得以全面推行，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金和保障能力整體管理，以及醫(yī)保信息和管理服務(wù)模式的標(biāo)準(zhǔn)化運(yùn)行，對(duì)實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鹂鐓^(qū)域統(tǒng)籌、提升資金池的可持續(xù)發(fā)展實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)大有裨益；提升城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦管理服務(wù)能力，提高醫(yī)保管理服務(wù)質(zhì)量，加速推進(jìn)多層次醫(yī)療保障體系的一體化結(jié)算等政策措施，進(jìn)一步優(yōu)化居民醫(yī)療保障體驗(yàn)[28]。

城鄉(xiāng)醫(yī)保整合要加速由粗放型管理模式向精細(xì)化管理模式的過渡升級(jí)，整合后的城鄉(xiāng)醫(yī)?？傤~預(yù)算管理持續(xù)完善，能夠持續(xù)放大醫(yī)保改革在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中的關(guān)鍵作用，增強(qiáng)、提升醫(yī)保話語權(quán)，使得醫(yī)保部門在制定帶量采購(gòu)政策、優(yōu)化高值藥品和醫(yī)療耗材談判政策和陽(yáng)光招標(biāo)采購(gòu)中占據(jù)優(yōu)勢(shì)地位，進(jìn)而降低參保對(duì)象獲取同價(jià)最優(yōu)醫(yī)療保障的經(jīng)濟(jì)成本，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的實(shí)質(zhì)公平。同時(shí)，要建立法律監(jiān)管、誠(chéng)信監(jiān)督、行業(yè)自律的綜合醫(yī)保監(jiān)管格局，應(yīng)用大數(shù)據(jù)、云計(jì)算、人工智能等信息技術(shù)手段促進(jìn)城鄉(xiāng)醫(yī)保智能化管理，進(jìn)一步提升醫(yī)保監(jiān)管效率，確保醫(yī)保信息安全和醫(yī)療資金使用公平公正。

3.3 提升城鄉(xiāng)醫(yī)保整合中的醫(yī)療資源可及性公平

城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合已基本實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民接受醫(yī)療保障的機(jī)會(huì)公平，但尚未解決城鄉(xiāng)居民在醫(yī)療資源和醫(yī)療服務(wù)可及性和質(zhì)量檔次的不公平，因此，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合過程中需要對(duì)此加以重視并解決存在的問題。

提升城鄉(xiāng)居民醫(yī)療資源獲取的可及性公平，需要由政府承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的主體職責(zé)。囿于地理?xiàng)l件、經(jīng)濟(jì)水平以及就醫(yī)習(xí)慣等多方面差異，城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療水平和服務(wù)質(zhì)量差距懸殊，城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民所享受的醫(yī)療質(zhì)量和所花費(fèi)的醫(yī)療成本也存在明顯差距[29]，因此，城鄉(xiāng)醫(yī)保整合應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注政府在醫(yī)療衛(wèi)生公共資源配置中的主體地位，建立健全分級(jí)診療制度，豐富農(nóng)村居民就診的選擇空間，通過全科醫(yī)生人才定向培養(yǎng)、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源建設(shè)、基層首診制度等綜合手段，提升村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平和服務(wù)質(zhì)量，在優(yōu)化農(nóng)村居民就診、報(bào)銷體驗(yàn)的同時(shí)，提升基層醫(yī)療資源利用效率。此外，偏遠(yuǎn)地區(qū)應(yīng)由政府采取定向醫(yī)療救助政策，加大政策補(bǔ)貼力度和兜底保障，以保障弱勢(shì)群體獲取醫(yī)療資源的基礎(chǔ)需求[30]。

在強(qiáng)調(diào)政府優(yōu)化醫(yī)療資源配置的主體責(zé)任的同時(shí)，應(yīng)提升社會(huì)組織、非盈利組織等社會(huì)力量參與醫(yī)療資源配置的主觀能動(dòng)性，構(gòu)建以政府為主導(dǎo)、社會(huì)力量共同參與的城鄉(xiāng)醫(yī)保整合治理多元體系，鼓勵(lì)市場(chǎng)主體參與基層醫(yī)療人才、設(shè)備、藥品、基礎(chǔ)設(shè)施保障等資源配置環(huán)節(jié)，形成基層醫(yī)療保障體系的生態(tài)系統(tǒng)，搭建鏈接城鄉(xiāng)公共醫(yī)療資源的信息平臺(tái)，加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容與服務(wù)形態(tài)的聯(lián)系，豐富基層醫(yī)療資源供給，以滿足農(nóng)村居民更高層次的醫(yī)療需求，消除農(nóng)村醫(yī)療資源利用效率不高、診療服務(wù)質(zhì)量有限的固有痛點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)保整合過程中的醫(yī)療資源可及性公平的同步提升。