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        無紙化病案資料歸檔管理系統(tǒng)的建設(shè)與實現(xiàn)研究

        2021-04-14 20:38:18胡志杰
        卷宗 2021年11期
        關(guān)鍵詞:電子簽名無紙化病案

        張 錦 胡志杰

        (蘇州市第五人民醫(yī)院,江蘇 蘇州 215000)

        在病案中,詳細(xì)記錄著每一位病人的癥狀、生命體征、檢查結(jié)果、病情發(fā)展變化,以及治療效果。病案中蘊藏著大量醫(yī)療信息,病案是寶貴的醫(yī)學(xué)科研資料、醫(yī)學(xué)教學(xué)資料。做好病案管理,對促進(jìn)醫(yī)院發(fā)展具有重要意義。——今天,我國已經(jīng)全面進(jìn)入信息化時代,各個領(lǐng)域都在推行無紙化辦公。醫(yī)院在病案歸檔管理方面也應(yīng)當(dāng)積極推行病案無紙化。

        1 無紙化病案資料歸檔管理的優(yōu)點

        病案管理,是醫(yī)院管理的一項重要工作,同時又是醫(yī)院管理中的一大難點。具體來說,紙質(zhì)病案有如下缺點:1)紙質(zhì)病案數(shù)量多、規(guī)模大,有的大型醫(yī)院保存了數(shù)萬份病案,有的醫(yī)院甚至保存了數(shù)百萬份病案[1];但紙質(zhì)病案容易發(fā)生破損、霉變;而病案是患者病情與醫(yī)院診療過程的客觀記錄,在涉及醫(yī)患糾紛時可作為重要的證據(jù),具有法律效用;一旦病案發(fā)生破損,便會喪失法律效用?!?dāng)前醫(yī)患矛盾緊張,這對公立醫(yī)院來說不是一個好消息;2)紙質(zhì)病案保存需要占用大量空間,保存紙質(zhì)病案,需要為病案科建設(shè)數(shù)百平方米的病案倉庫。另一方面,2000年后,全國各大中城市地價飛漲,各公立醫(yī)院已經(jīng)沒有更多的經(jīng)費為病案科建設(shè)面積更大的病案倉庫;3)制作紙質(zhì)病案,需要消耗大量A4打印紙、墨盒,需要定期維護(hù)、保養(yǎng)打印機(jī);保存紙質(zhì)病案,又需要大量牛皮紙袋;這必然增加醫(yī)院的辦公成本;4)紙質(zhì)病案查找、檢索極為不便[2]。

        所謂無紙化病案資料,指的是利用現(xiàn)代信息技術(shù)、電子簽名技術(shù)、指紋采集技術(shù),為患者生成的電子病歷、PDF文件、數(shù)字證書文件等病案資料;這些病案資料主要采用數(shù)字技術(shù)保存病人的一切信息,而不再以紙張作為信息的載體?!菩袩o紙化病案資料歸檔管理,可以保存大量病案資料,而占用的空間較?。粺o紙化病案資料可以保存數(shù)十年甚至更長的時間,并且不會發(fā)生破損、霉變;制作無紙化病案資料,不需要耗費打印紙、墨盒,不需要使用打印機(jī);保存無紙化病案資料,不需要牛皮紙袋、密集架,有助于節(jié)約醫(yī)院辦公成本;無紙化病案資料查找、檢索極為便捷,可以極大地提高病案管理的效率[3]。

        2 建設(shè)無紙化病案資料歸檔管理系統(tǒng),并實現(xiàn)無紙化病案資料歸檔管理

        下面,我們來研究如何建設(shè)無紙化病案資料歸檔管理系統(tǒng),以及如何實現(xiàn)無紙化病案資料歸檔管理。

        2.1 構(gòu)建無紙化病案資料歸檔管理系統(tǒng)

        完整的無紙化病案資料歸檔管理系統(tǒng),應(yīng)包括五個主要層次;它們分別是:1)數(shù)據(jù)層;2)接口層;3)業(yè)務(wù)層;4)數(shù)據(jù)庫;5)應(yīng)用層。

        1)數(shù)據(jù)層向下與病人的原始材料直接對接,向上與接口層對接。原始材料包括:病人的一般資料,病人的醫(yī)囑記錄單,病人的體溫單,病人入院記錄,病人檢查報告,病人病程記錄、對病人的診斷分析以及為病人制定的診療計劃、會診記錄(若病人接受外科手術(shù),還要包括病人的手術(shù)記錄、手術(shù)麻醉記錄、手術(shù)常規(guī)資料、術(shù)后小結(jié)、術(shù)后記錄等)、麻醉記錄單、病理報告單、檢驗記錄單、檢驗報告單、特別護(hù)理記錄、病人住院證、門診病歷、護(hù)理文書,等等[4]。

        還要注意的是:數(shù)據(jù)層需要應(yīng)用電子簽名技術(shù),并且要單獨保存電子簽名的數(shù)字證書文件。數(shù)據(jù)層還可以使用指紋采集系統(tǒng),專門采集患者及患者家屬的指紋,確保電子簽名的唯一性。

        2)接口層向下與數(shù)據(jù)層對接,向上與業(yè)務(wù)層對接。接口層主要包括三種不同的接口:①ETL接口。ETL負(fù)責(zé)從數(shù)據(jù)層抽取數(shù)據(jù)、轉(zhuǎn)換數(shù)據(jù)、加載數(shù)據(jù);②數(shù)字認(rèn)證接口。數(shù)字認(rèn)證接口負(fù)責(zé)識別、認(rèn)證CA數(shù)字證書;③PDF接口。PDF接口負(fù)責(zé)采集PDF格式文件。

        3)業(yè)務(wù)層向下與接口層對接,向上與數(shù)據(jù)庫對接。業(yè)務(wù)層主要包括通用簽署模塊、病案整理模塊、病案編目與簽收模塊、分類掃描模塊、病案終末質(zhì)控模塊、病案歸檔模塊、病案輸出模塊、病案流通模塊等模塊。業(yè)務(wù)層負(fù)責(zé)最終生成無紙化病案資料[5]。

        4)數(shù)據(jù)庫向下與業(yè)務(wù)層對接,向上與應(yīng)用層對接;數(shù)據(jù)庫負(fù)責(zé)儲存、保管無紙化病案資料。

        5)應(yīng)用層向下與數(shù)據(jù)庫對接,應(yīng)用層是一個開放性的病案數(shù)據(jù)共享平臺,主要為醫(yī)療教學(xué)、醫(yī)療科研、以及其他兄弟醫(yī)院查找、調(diào)取無紙化病案資料提供服務(wù)。

        2.2 實現(xiàn)無紙化病案資料歸檔管理

        1)采集數(shù)據(jù)。采集數(shù)據(jù),可采用三種方式。①目前,有的公立醫(yī)院已經(jīng)建立了HIS系統(tǒng)、NIS系統(tǒng)、EMRS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)等信息化管理系統(tǒng)。在這些已經(jīng)建立信息化管理系統(tǒng)的公立醫(yī)院,數(shù)據(jù)層可以直接對接HIS系統(tǒng)、NIS系統(tǒng)、EMRS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)等系統(tǒng),直接采集病人的一般資料、醫(yī)囑單、體溫單、護(hù)理文書、檢驗報告單、檢查報告單等原始材料,并自動生成無紙化病案。②現(xiàn)在,還有許多公立醫(yī)院由于經(jīng)費緊張、人才匱乏等種種原因,沒有建立一整套信息化管理系統(tǒng)。在這些尚未建立信息化管理系統(tǒng)的公立醫(yī)院,數(shù)據(jù)層需要通過人工采集原始材料,再運用AdobeAcrobat對原始材料進(jìn)行掃描,生成PDF文件;從而實現(xiàn)無紙化(但這種方式效率較低)。③使用電子簽名技術(shù),在每個病案上采集醫(yī)生、護(hù)理人員的電子簽名;使用指紋采集系統(tǒng),采集患者及患者家屬的指紋,并制作成指紋電子簽名。

        2)數(shù)據(jù)接入。接口層通過三個接口,同時采集各種形式的無紙化病案數(shù)據(jù)。在接入數(shù)據(jù)時,必須確保數(shù)據(jù)的完整性、真實性、有效性。

        3)制作無紙化病案資料。業(yè)務(wù)層收到接口層傳送的數(shù)據(jù)后,啟動各個模塊,自動生成無紙化病案資料。

        4)保存無紙化病案資料。無紙化病案資料生成后,由業(yè)務(wù)層自動傳送至數(shù)據(jù)庫;數(shù)據(jù)庫自動將無紙化病案資料歸檔、保存。

        5)利用無紙化病案資料。獲得授權(quán)的人員(包括醫(yī)院附屬院校的教授、本醫(yī)院的科室主任、專家,以及兄弟醫(yī)院的專家、科室主任),在應(yīng)用層上調(diào)取無紙化病案資料,并從中發(fā)掘有價值的醫(yī)療信息。

        3 結(jié)束語

        建設(shè)無紙化病案資料歸檔管理系統(tǒng),并且實現(xiàn)無紙化病案資料管理,將推動醫(yī)院病案管理從平面化時代、紙質(zhì)化時代走向信息化時代。因此,各公立醫(yī)院需要在思想上高度重視病案無紙化,需要根據(jù)本院的具體情況來構(gòu)建無紙化病案資料歸檔管理系統(tǒng)。

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