曾憲良，黃軍銘

（永州市中心醫(yī)院下肢創(chuàng)傷骨科，湖南 永州 425000）

不穩(wěn)定型粗隆下骨折主要是由于股骨受到高能量損傷所致[1]，隨著近年來交通事故增多，不穩(wěn)定型粗隆下骨折發(fā)生率呈逐漸增加趨勢(shì)[2-3]，目前，臨床治療以手術(shù)為主，其中股骨重建髓內(nèi)釘療法屬于常用術(shù)式，但有研究顯示[4-5]，股骨粗隆外側(cè)壁不穩(wěn)定易導(dǎo)致骨折部位穩(wěn)定性下降，導(dǎo)致患者術(shù)后可能出現(xiàn)內(nèi)固定失敗，從而引發(fā)髖內(nèi)翻畸形等并發(fā)癥，故有必要開展重建股骨外側(cè)壁干預(yù)治療。本研究旨在探究股骨重建髓內(nèi)釘結(jié)合有限切開重建股骨外側(cè)壁治療的有效性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2019年1月本院收治的40例不穩(wěn)定型粗隆下骨折患者，隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各20 例。觀察組男13 例，女7 例；年齡23～51 歲，平均（32.75±2.73）歲。對(duì)照組男14例，女6例；年齡24～50歲，平均（32.68±2.69）歲。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查確診為不穩(wěn)定型粗隆下骨折者；②≥18 歲者；③對(duì)研究知情同意者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)、麻醉禁忌證者；②精神障礙者；③合并重要臟器功能不全者。

1.2 方法 對(duì)照組應(yīng)用股骨重建髓內(nèi)釘治療，對(duì)患者開展全身麻醉，協(xié)助其取平臥位，以折端為中心，于大腿近端外側(cè)做一切口（5～7 cm），充分顯露折端，提起遠(yuǎn)折端（使用持骨器），后對(duì)遠(yuǎn)端實(shí)施逐級(jí)擴(kuò)髓，并于大粗隆上做一縱向切口（約5 cm），觸及大粗隆頂點(diǎn)，于大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)開口（使用開口器），插入球頭導(dǎo)針，并經(jīng)折端穿出，后對(duì)近端實(shí)施逐級(jí)擴(kuò)髓，牽引患肢以復(fù)位折端，在透視下向髓腔內(nèi)插入球頭導(dǎo)針，自近端至遠(yuǎn)端實(shí)施擴(kuò)髓，后對(duì)近端實(shí)施逐級(jí)擴(kuò)髓，插入股骨重建髓內(nèi)釘，并經(jīng)遠(yuǎn)端鎖釘孔、近端鎖釘孔分別打入鎖釘（2枚）、拉力鎖定螺釘（2枚）。

觀察組應(yīng)用股骨重建髓內(nèi)釘結(jié)合有限切開重建股骨外側(cè)壁治療，對(duì)患者開展全身麻醉，協(xié)助其取平臥位，對(duì)患肢實(shí)施對(duì)抗?fàn)恳龔?fù)位，若復(fù)位效果欠佳，可于股骨大粗隆稍遠(yuǎn)端骨折處作一切口，以充分顯露折端，待復(fù)位成功后，重建股骨近端外側(cè)壁，將股骨大粗隆頂點(diǎn)作為進(jìn)針點(diǎn)，置入導(dǎo)針，打開進(jìn)針點(diǎn)處皮質(zhì)，置入股骨重建髓內(nèi)釘，在透視下觀察主釘位置滿意后，置入頭釘導(dǎo)針，側(cè)位透視下使其盡可能位于股骨頸中間，正位透視下使其盡可能位于股骨頸軸線偏下處，測(cè)量深度后，置入螺旋刀片，并經(jīng)遠(yuǎn)端鎖釘孔打入靜力型鎖釘（2枚）。

術(shù)后對(duì)所有患者均實(shí)施抗感染等對(duì)癥治療，并結(jié)合患者康復(fù)進(jìn)程指導(dǎo)其進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo) 均隨訪1 年，比較兩組手術(shù)情況、住院時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、骨折愈合時(shí)間、生活質(zhì)量評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率。髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分[6]：使用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表（總分100 分）進(jìn)行評(píng)估，評(píng)分越高表示髖關(guān)節(jié)功能越好。生活質(zhì)量評(píng)分[7]：選擇生活滿意度指數(shù)A量表（總分40分）進(jìn)行評(píng)估，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 兩組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

術(shù)中出血量（mL）148.15±29.47 159.24±32.78 1.125 0.268組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)20 20手術(shù)時(shí)間（min）70.36±18.14 72.24±23.61 0.282 0.779

2.2 兩組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較 兩組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 兩組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較（±s）

表2 兩組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較（±s）

骨折愈合時(shí)間（月）7.47±2.30 6.58±2.25 1.237 0.224組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)20 20住院時(shí)間（d）17.65±2.48 17.98±2.67 0.405 0.688

2.3 兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療1 年后，觀察組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

表3 兩組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分）

組別對(duì)照組觀察組t值P值例數(shù)20 20髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分治療前52.24±2.50 52.23±2.48 0.013 0.990治療1年后32.32±2.41 35.24±2.58 3.699 0.001治療1年后80.41±2.32 87.29±2.47 9.080 0.000生活質(zhì)量評(píng)分治療前25.24±2.61 25.19±2.57 0.061 0.952

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（0.00%）低于對(duì)照組（20.00%）（P＜0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

股骨重建髓內(nèi)釘屬于臨床治療不穩(wěn)定性股骨粗隆下骨折常用的髓內(nèi)固定手術(shù)，能有效提高抗旋轉(zhuǎn)與抗切出能力，有助于維持骨折端穩(wěn)定性，從而更適合治療不穩(wěn)定型粗隆下骨折[8-9]。多項(xiàng)研究調(diào)查顯示[10-12]，大部分不穩(wěn)定型粗隆下骨折患者常存在股骨外側(cè)壁不穩(wěn)定等問題，而完整股骨外側(cè)壁能有效支撐頭頸骨折塊，對(duì)防止頭頸骨塊旋轉(zhuǎn)及內(nèi)翻具有較好的作用，有助于避免骨折復(fù)位丟失及髓內(nèi)釘彎曲斷裂，對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥具有較好的預(yù)防作用，因此，有必要在股骨重建髓內(nèi)釘治療的基礎(chǔ)上重建外側(cè)壁，以維持其完整性。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示在股骨重建髓內(nèi)釘?shù)幕A(chǔ)上行有限切開重建股骨外側(cè)壁不會(huì)顯著增加手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量，安全性較高，且不會(huì)延長(zhǎng)住院時(shí)間。治療1 年后，觀察組髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分、生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（0.00%）低于對(duì)照組（20.00%）（P＜0.05）。提示對(duì)患者實(shí)施股骨重建髓內(nèi)釘結(jié)合有限切開重建股骨外側(cè)壁治療更有助于減少髖內(nèi)翻畸形、螺釘松動(dòng)等并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)改善髖關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量具有良好促進(jìn)作用。

綜上所述，對(duì)不穩(wěn)定型粗隆下骨折患者實(shí)施股骨重建髓內(nèi)釘結(jié)合有限切開重建股骨外側(cè)壁治療可促進(jìn)髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善髖關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量，且并發(fā)癥少，值得臨床推廣。