陳偉力

（江西省九江市第一人民醫(yī)院肝膽外科，江西 九江 332000）

肝內(nèi)外膽管結(jié)石是較復(fù)雜的病理類型，結(jié)石數(shù)量較多且分布較廣，治療較困難，膽道良性病變是主要誘因[1]。解除梗阻、取凈結(jié)石、清除病灶、引流通暢是臨床治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石的主要手段，常用的手術(shù)方法為膽道取石術(shù)和肝部分切除術(shù)，均具有一定療效[2]。隨著臨床微創(chuàng)的發(fā)展，腹腔鏡肝葉切除術(shù)已在臨床治療肝內(nèi)外膽管中廣泛應(yīng)用，但由于肝內(nèi)外肝管結(jié)石病情特殊，腹腔鏡肝葉部分切除術(shù)仍缺乏臨床依據(jù)[3]?；诖?，本研究旨在探討腹腔鏡肝葉切除術(shù)對(duì)復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年3月至2019年4月在本院就診的復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者70例，隨機(jī)分為兩組，各35例。對(duì)照組男19例，女16例；年齡26～74歲，平均年齡（48.23±8.48）歲；Child-Pugh 分級(jí)：A 級(jí)23 例，B 級(jí)12 例。觀察組男18例，女17例；年齡26～75歲，平均年齡（48.46±8.74）歲；Child-Pugh 分級(jí)：A 級(jí)22 例，B 級(jí)13 例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡18～75 歲；③患者及家屬均自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并彈道系統(tǒng)腫瘤；②Child-Pugh肝功能分級(jí)為C 級(jí)；③單發(fā)肝內(nèi)或肝外膽管結(jié)石；④伴有心肝腎功能異常。

1.3 方法 術(shù)前，兩組患者均禁飲、禁食，做好灌腸清潔等腸道工作，全麻后，取頭高足低仰臥位。觀察組行腹腔鏡肝葉切除術(shù)，6孔法，臍下1 cm置入30°腹腔鏡探頭，在左右鎖骨中上作為主操作孔，臍上4 cm 水平線交叉處作為副操作孔，左右肋前與肋下緣為助手操作孔，并放置肝門(mén)阻斷器在劍突下2 cm處；手術(shù)操作時(shí)，將左三角韌帶、肝圓韌帶、鐮狀韌帶及左冠狀韌帶離斷，并將肝臟抬起，分離第二肝門(mén)；選擇性肝門(mén)血流阻斷后，切除對(duì)應(yīng)的肝葉；如需要將肝左葉切除者，在肝圓韌帶左緣切斷表面肝實(shí)質(zhì)，并將左外葉的血管分離、夾閉，左外葉膽管用超聲刀切斷；如需切除半肝患者，先將肝門(mén)板降低，直角鉗分離左半肝的Glisson 鞘，并進(jìn)行夾閉，將肝臟組織切除，膽管鏡置入在劍突下，探查膽總管與肝內(nèi)膽管，用套石網(wǎng)籃將結(jié)石取出，肝內(nèi)外膽道沖洗后，將結(jié)石盡量取凈，縫合，止血，0.9%氯化鈉溶液沖洗術(shù)野，留置引流管，關(guān)閉切口。對(duì)照組行開(kāi)腹肝葉切除術(shù)，在右上腹作L 型切口，分離后，進(jìn)入腹腔，切除膽囊及肝葉或病變肝，膽道鏡取石，縫合，留置引流管，其他操作與觀察組一致。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較兩組手術(shù)指標(biāo)，包括：術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、引流時(shí)間、住肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間。②比較兩組術(shù)前及術(shù)后7 d的血清CA199、ALT指標(biāo)，取肘靜脈血5 mL，離心后分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定糖類抗原199（CA199）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）水平。③比較兩組并發(fā)癥（膽道出血、膽漏、肺部感染）發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以“±s”表示，組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo) 觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，肛門(mén)排氣時(shí)間、引流時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）Table 1 Comparison of surgical indicators between the two groups(±s)

組別對(duì)照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值手術(shù)時(shí)間（min）130.25±35.26 151.42±42.71 2.261 0.027術(shù)中出血量（mL）215.23±44.52 163.45±35.68 5.369 0.000肛門(mén)排氣時(shí)間（h）35.42±6.23 12.78±3.85 18.289 0.000引流時(shí)間（d）4.42±1.23 2.75±0.92 6.432 0.000住院時(shí)間（d）15.81±4.35 10.42±2.18 6.554 0.000

2.2 血清CA199、ALT指標(biāo) 術(shù)前，兩組血清CA199、ALT指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后，兩組血清CA199、ALT 水平均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

2.3 并發(fā)癥 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

復(fù)雜性肝內(nèi)外膽管結(jié)石是常見(jiàn)于消化系統(tǒng)的疾病，臨床主要伴有發(fā)熱、腹痛的等癥狀，當(dāng)患者發(fā)生肝內(nèi)膽管結(jié)石時(shí)，易引起膽道梗阻，出現(xiàn)膽管炎、膽囊炎，危及患者生命安全，也是造成膽道疾病死亡的主要原因[5-6]。傳統(tǒng)開(kāi)腹肝葉切除術(shù)中可將肝臟解剖結(jié)構(gòu)顯露，視野寬闊，手術(shù)操作方便，但其切開(kāi)程度較大，加上肝臟血運(yùn)豐富，易造成大出血，引起休克[7-8]。

表2 兩組血清CA199、ALT指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of serum CA199 and ALT indexes between the two groups(±s)

表2 兩組血清CA199、ALT指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of serum CA199 and ALT indexes between the two groups(±s)

注：與同組術(shù)前比較，aP＜0.05

ALT（U/L）130.53±21.42 126.54±19.38 0.817 0.417 84.85±13.12a 58.13±11.95a 8.908 0.000時(shí)間術(shù)前術(shù)后組別對(duì)照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值對(duì)照組（n=35）觀察組（n=35）t值P值CA199（U/mL）251.78±44.36 253.68±42.35 0.183 0.855 127.87±32.42a 108.12±25.03a 2.853 0.006

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較[n（%）]Table 3 Comparison of postoperative complications between the two groups[n(%)]

CA199 在正常情況下僅有極少比例可轉(zhuǎn)化為唾液黏蛋白存在于循環(huán)系統(tǒng)，其水平高低與腺胰癌病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，還可在膽管損傷后進(jìn)入血液；ALT 主要存在于肝細(xì)胞中，是急性肝細(xì)胞損害的敏感標(biāo)志[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，肛門(mén)排氣時(shí)間、引流時(shí)間、住院時(shí)間均短于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，且術(shù)后血清CA199、ALT 水平低于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，表明復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者行腹腔鏡肝葉切除術(shù)治療的效果較好，可促進(jìn)患者康復(fù)，有效改善患者血清CA199、ALT 水平，且并發(fā)癥較少。腹腔鏡肝葉切除術(shù)具有微創(chuàng)的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)視頻探頭的使用，可減小手術(shù)切口及術(shù)中對(duì)局部組織的牽拉程度，減小正常組織的損傷，是患者恢復(fù)較快及并發(fā)癥較少的主要原因。而術(shù)中利用膽道鏡對(duì)膽道內(nèi)部情況進(jìn)行觀察，了解肝內(nèi)外膽管的結(jié)石的大小、形狀、數(shù)量及形狀，并進(jìn)行取石，是肝膽外科常用的診療手段。膽道鏡與腹腔鏡肝葉切除術(shù)的契合度較高，在離斷肝實(shí)質(zhì)，打開(kāi)膽道，直視下在膽道取石，為膽道鏡進(jìn)鏡提供路徑。但由于肝內(nèi)外膽管結(jié)石的特殊性，在肝內(nèi)外膽管結(jié)石術(shù)中，醫(yī)生應(yīng)全面掌握肝解剖結(jié)構(gòu)變異、肝內(nèi)外血管的情況，深入分析術(shù)前影像資料，術(shù)中操作輕柔，保障手術(shù)順利完成[10]。但鑒于本研究樣本量有限，術(shù)后隨訪時(shí)間較短，后期應(yīng)加大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，進(jìn)一步分析腹腔鏡肝葉切除術(shù)在復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者中的遠(yuǎn)期應(yīng)用效果。

綜上所述，腹腔鏡肝葉切除術(shù)可降低復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者血清CA199、ALT 水平，且并發(fā)癥較少，可促進(jìn)患者康復(fù)。