潘繼，王瑾，姜姍姍

（遼陽(yáng)市第三人民醫(yī)院耳鼻咽喉科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

鼾癥也被稱(chēng)為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS），是指多種因素所致的睡眠過(guò)程中呼吸暫停、低通氣情況，具有反復(fù)性，可引起高碳酸血癥、低氧血癥等嚴(yán)重后果。小兒鼾癥一般與扁桃體、腺樣體肥大有關(guān)，導(dǎo)致呼吸道狹窄，影響氣體交換，腦組織供氧不足，可引起體格及智力發(fā)育不良[1]。同時(shí)，隨著病程的延長(zhǎng)，可能導(dǎo)致特征性面容，甚至引起分泌性中耳炎、聽(tīng)力下降。尤其是合并過(guò)敏性鼻炎的患兒，可增加患兒的痛苦[2]。以往臨床上主要采取扁桃體剝離術(shù)、腺樣體刮除術(shù)等治療，但創(chuàng)傷較大，可能造成周?chē)＝M織損傷，術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)較強(qiáng)。鼻內(nèi)窺鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)（ELTPRA）是一種微創(chuàng)術(shù)式，具有術(shù)野寬廣、清晰、精準(zhǔn)切除等顯著優(yōu)勢(shì)[3]。因此，本研究對(duì)兒童鼾癥伴過(guò)敏性鼻炎患兒采取ELTPRA治療，并分析臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年12月至2019年12月在本院接受治療的67例兒童鼾癥伴過(guò)敏性鼻炎患兒。采取隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（n=34）和觀察組（n=33）。觀察組男17 例，女16例；年齡3～13歲，平均（7.17±2.03）歲；扁桃體肥大情況：?jiǎn)蝹?cè)Ⅱ度7例，雙側(cè)Ⅱ度11例，一側(cè)Ⅱ度、一側(cè)Ⅲ度8例，雙側(cè)Ⅲ度7 例；鼻咽側(cè)位片：0.60～0.70 21 例，＞0.70 12例；變應(yīng)原檢測(cè)：+++24 例，++++9 例。對(duì)照組男19 例，女15例；年齡2～13 歲，平均（7.32±2.12）歲；扁桃體肥大情況：?jiǎn)蝹?cè)Ⅱ度6 例，雙側(cè)Ⅱ度12 例，一側(cè)Ⅱ度、一側(cè)Ⅲ度7 例，雙側(cè)Ⅲ度9例；鼻咽側(cè)位片：0.60～0.70 23例，＞0.70 11例；變應(yīng)原檢測(cè)：+++25例，++++9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《兒童變應(yīng)性鼻炎診斷和治療指南》、《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南》等診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡不超過(guò)13 歲；③家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血液系統(tǒng)疾病患兒；②免疫性疾病患兒；③感染性疾病患兒；④心、肝、腎等臟器功能障礙患兒；⑤惡性腫瘤患兒。

1.2 方法 對(duì)照組患兒采取扁桃體+腺樣體切除術(shù)治療，全麻后，經(jīng)口腔放置Davis開(kāi)口器，顯露扁桃體，從扁桃體上極開(kāi)始，向下切開(kāi)舌腭弓游離緣、咽腭弓黏膜，剝離扁桃體包膜，常規(guī)游離扁桃體，使用圈套器，將其從根部絞斷，使用棉球壓迫，利用雙極電凝止血。將軟腭拉出，暴露鼻咽腔，顯露腺樣體，常規(guī)切除。顯露圓枕，完全切除阻塞腺樣體，填塞紗布止血。檢查創(chuàng)面，若存在活動(dòng)性出血、腺體組織殘留及時(shí)處理。觀察組患兒采取ELTPRA治療，全麻后，充分暴露口咽部，從前鼻孔插入鼻內(nèi)鏡，經(jīng)鼻底進(jìn)入后鼻孔，查看腺樣體情況。使用ENTec Coblator Ⅱ型低溫等離子系統(tǒng)（美國(guó)Arthrocare公司）、Evac 70型刀頭，使用抓鉗向內(nèi)牽拉扁桃體，自外向內(nèi)，于包膜外切除扁桃體，使用等離子刀止血，隨后進(jìn)行腺樣體切除。在鼻腔內(nèi)穿入細(xì)軟導(dǎo)尿管，從口腔拉出，稍微系緊軟腭，暴露鼻咽部，在口腔放置鼻內(nèi)窺鏡，對(duì)肥大腺樣體進(jìn)行消融。操作時(shí)，應(yīng)注意避免損傷周?chē)＝M織，做好止血處理。術(shù)后檢查腺樣體切除完整性，若有殘留及時(shí)處理。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患兒的臨床療效、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)以及炎癥因子指標(biāo)。臨床療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：治愈，鼻塞、打鼾、張口呼吸等情況消失，無(wú)腺樣體殘留；顯效，鼻塞、打鼾、張口呼吸等情況消失，但有腺樣體殘留；有效，鼻塞、打鼾、張口呼吸等情況改善，有腺樣體殘留；無(wú)效，未達(dá)到上述判斷標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?治愈率+顯效率+有效率[4]。手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、住院時(shí)間等。炎癥因子指標(biāo)包括腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-4（IL-4）、IL-8等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率為96.97%，高于對(duì)照組的79.41%（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒臨床療效比較[n（%）]Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of children[n(%)]

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 觀察組出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間、 術(shù)后疼痛時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups of children(±s)

表2 兩組患兒手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups of children(±s)

住院時(shí)間（d）4.23±1.65 6.67±2.12 5.247＜0.05組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)33 34出血量（mL）11.89±4.34 28.80±8.65 10.066＜0.05手術(shù)時(shí)間（min）25.45±6.58 38.29±8.04 7.142＜0.05術(shù)后疼痛時(shí)間（d）2.46±0.33 4.45±0.60 16.750＜0.05

2.3 炎癥因子指標(biāo) 治療后，觀察組TNF-α、IL-4、IL-8均 明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒炎癥因子指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of inflammatory factors between the two groups of children(±s)

表3 兩組患兒炎癥因子指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of inflammatory factors between the two groups of children(±s)

組別觀察組（n=33）對(duì)照組（n=34）t值P值TNF-α（ng/mL）治療前1.80±0.52 1.82±0.49 0.162＞0.05治療后0.76±0.33 1.22±0.41 5.050＜0.05 IL-4（ng/L）治療前52.23±12.23 53.25±11.79 0.348＞0.05治療后35.34±11.09 45.46±10.78 3.788＜0.05 IL-8（ng/L）治療前191.23±22.08 193.45±18.95 0.442＞0.05治療后102.28±21.24 133.33±19.79 6.193＜0.05

3 討論

兒童鼾癥是兒科常見(jiàn)疾病，主要為扁桃體、腺樣體肥大所致，可造成上呼吸道阻塞，導(dǎo)致慢性缺氧、陣發(fā)性通氣不良?；純褐饕憩F(xiàn)為打鼾、憋氣等癥狀，可伴有嗜睡、厭食等表現(xiàn)，若不給予及時(shí)的治療干預(yù)，則會(huì)導(dǎo)致兒童發(fā)育不良，甚至出現(xiàn)認(rèn)知行為異常[5]。過(guò)敏性鼻炎是兒童常見(jiàn)的呼吸道疾病，具有反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)。近年來(lái)，鼾癥伴過(guò)敏性鼻炎患兒數(shù)量越來(lái)越多，不僅導(dǎo)致治療難度增加，同時(shí)，也會(huì)影響患兒的呼吸系統(tǒng)及其他系統(tǒng)[6]。以往臨床上主要采取扁桃體+腺樣體切除治療，雖然能取得一定療效，但創(chuàng)傷較大，可引起患兒強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)[7]。因此，尋找安全高效、創(chuàng)傷更小的治療方案具有重要意義。

ELTPRA 是目前臨床上常用的微創(chuàng)術(shù)式，具有精準(zhǔn)切割的特點(diǎn)，對(duì)正常組織損傷較小。在本研究中，觀察組總有效率為96.97%，高于對(duì)照組的79.41%（P＜0.05），提示ELTPRA的臨床治療效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)治療方案。ELTPRA通過(guò)在肥大扁桃體內(nèi)打孔，可溶解局部組織并使其脫落，在該過(guò)程中，等離子體的有效溫度為40～70 ℃，可減少對(duì)周?chē)M織的熱損傷[8]。同時(shí)，通過(guò)鼻內(nèi)窺鏡，可更好地控制切割精準(zhǔn)度，縮小扁桃體體積，改善患兒鼻腔狹窄情況[9]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組患兒出血量更少，手術(shù)時(shí)間、術(shù)后疼痛時(shí)間、住院時(shí)間更短（P＜0.05），表明ELTPRA 可降低手術(shù)創(chuàng)傷，有利于患兒術(shù)后恢復(fù)。在進(jìn)行ELTPRA手術(shù)時(shí)，其刀頭活動(dòng)度較高，可有效切除、消融肥大的腺樣體，并借助鼻內(nèi)窺鏡，降低操作時(shí)的出血量，有利于術(shù)后康復(fù)[10]。此外，本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒TNF-α、IL-4、IL-8 等炎癥因子水平明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），表明ELTPRA可減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。分析原因可能是由于ELTPRA術(shù)式創(chuàng)傷更小，因此，引起的氧化應(yīng)激反應(yīng)及炎性反應(yīng)更輕。

綜上所述，對(duì)兒童鼾癥伴過(guò)敏性鼻炎患兒采取ELTPRA治療療效確切，并可降低手術(shù)創(chuàng)傷，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間，減輕炎癥反應(yīng)，具有較高的推廣價(jià)值。