胡磊，唐長(zhǎng)凌，張寅剛

（浙大邵逸夫醫(yī)院德清院區(qū)普外科，浙江 湖州 313200）

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是最常見的惡性腫瘤之一，我國(guó)結(jié)直腸癌發(fā)病率與死亡率分別為16.14/10 萬和7.55/10 萬，分別位居惡性腫瘤發(fā)病率和死亡率的第6 位和第5位[1]，預(yù)后與早期診斷、早期治療密切相關(guān)。結(jié)直腸癌的發(fā)生是一個(gè)多基因、多步驟的過程，以正常黏膜-息肉-腺瘤伴癌前病變-癌變演變?yōu)橹?，隨著分子生物學(xué)及基因工程的發(fā)展，找到結(jié)直腸癌的關(guān)鍵分子或蛋白能有效的控制結(jié)直腸癌的發(fā)生與發(fā)展。腺瘤性息肉病基因（adenomatous polyposis coli gene，APC）基因被認(rèn)為是一個(gè)抑癌基因，是多種腫瘤發(fā)生發(fā)展進(jìn)程中的“門衛(wèi)基因”，在腫瘤細(xì)胞增殖、分化、粘附、侵襲、轉(zhuǎn)移等過程中均發(fā)揮了重要作用，其失活與腫瘤尤其是結(jié)直腸腺瘤癌變的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[2]。目前公認(rèn)的機(jī)制為APC 基因失去對(duì)促癌蛋白β-catenin 的調(diào)節(jié)功能，使β-catenin在胞質(zhì)異常積聚并穿入細(xì)胞核，進(jìn)而激活轉(zhuǎn)錄因子家族TCF/LEF 成員的轉(zhuǎn)錄，導(dǎo)致腫瘤發(fā)生[3]。同時(shí)，結(jié)直腸癌的發(fā)生與APC基因啟動(dòng)子區(qū)異常高甲基化也密切相關(guān)[4]。多項(xiàng)研究表明在結(jié)直腸癌組織，APC 蛋白表達(dá)明顯下降，APC 陽性表達(dá)率在癌旁正常黏膜(100%)、腺瘤（90.5%）和結(jié)直腸癌（34.8%）呈階梯式下降，且是結(jié)直腸癌患者預(yù)后的重要指標(biāo)[5-6]。提示APC 基因表達(dá)失活是結(jié)直腸腫瘤發(fā)生的早期事件，其表達(dá)的APC蛋白可作為結(jié)直腸癌發(fā)生的早期腫瘤標(biāo)志物[2]。本研究旨在探討APC蛋白表達(dá)率與患者的預(yù)后、結(jié)直腸腫瘤復(fù)發(fā)的關(guān)系，闡明APC 蛋白表達(dá)率結(jié)合臨床病理用于指導(dǎo)下一步的診療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2012 年5 月至2015 年5 月在浙大邵逸夫醫(yī)院德清院區(qū)結(jié)腸鏡下行EMR、ESD 摘除息肉患者13例，腺瘤伴癌前病變患者120 例，腺癌患者17 例，共150 例，腸鏡下詳細(xì)記錄患者病變的位置、大小、病理類型。早期癌變行手術(shù)者，記錄其病理類型、pTNM 分期等?；颊吲R床資料，見表1～2。

表1 APC蛋白在結(jié)直腸息肉、癌前病變序列中的臨床參數(shù)Table 1 Expression of APC protein in colorectal polyps and precancerous lesions

表2 APC蛋白在結(jié)直腸早期癌變中的臨床參數(shù)Table 2 Expression of APC protein in early colorectal cancer

1.2 方法 取經(jīng)4%中性甲醛溶固定、石蠟包埋的組織標(biāo)本進(jìn)行切片，采用免疫組化技術(shù)，微波爐抗原修復(fù)，APC蛋白抗體工作稀釋度為1∶100，以公司提供的陽性片染色作為陽性對(duì)照，DAB 顯色，蘇木素襯染后，脫水，透明，封片，光鏡下觀察。陽性結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)：胞質(zhì)中出現(xiàn)棕黃色顆粒的細(xì)胞判定為陽性細(xì)胞，將陽性細(xì)胞數(shù)超過總細(xì)胞數(shù)比率10%以上定為陽性，否則為陰性。

1.3 觀察指標(biāo) 分析息肉、腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、早期腺癌各個(gè)階段中APC蛋白的表達(dá)情況，同時(shí)，對(duì)不同APC蛋白表達(dá)率患者進(jìn)行分組，隨訪5年內(nèi)復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 APC蛋白在結(jié)直腸息肉-腺瘤伴癌前病變-腺癌進(jìn)展序列中的表達(dá)變化情況 息肉、腺瘤伴低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、腺瘤伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、早期腺癌平均表達(dá)率分別為100.0%、92.7%、86.4%、58.8%。

2.2 APC 不同表達(dá)率患者5 年內(nèi)復(fù)查腸鏡息肉復(fù)發(fā)情況APC表達(dá)＜59%患者復(fù)發(fā)率最高，為41%，而APC表達(dá)＞93%患者復(fù)發(fā)率最低，為7%。

2.3 息肉、腺瘤伴癌前病變、早期腺癌不同階段APC蛋白表達(dá)率比較 息肉、腺瘤伴癌前病變、早期腺癌APC 蛋白表達(dá)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 息肉、腺瘤伴癌前病變、早期腺癌APC蛋白表達(dá)率比較Table 3 Comparison of APC protein expression in polyps,adenomas with precancerous lesions and early adenocarcinoma

2.4 癌前病變APC 蛋白表達(dá)率比較 低級(jí)別、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變PC蛋白表達(dá)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表4。

表4 癌前病變APC蛋白表達(dá)率比較Table 4 Comparison of APC protein expression in precancerous lesions

3 討論

APC 基因是一個(gè)重要的抑癌基因，定位于染色體5q21-q22，在結(jié)直腸癌的“息肉-腺瘤-腫瘤”慣序序列中，APC是在結(jié)直腸上皮細(xì)胞增殖過程中最早發(fā)生突變的基因，被稱為結(jié)直腸癌的“門衛(wèi)”基因，其失活是結(jié)直腸腫瘤早期發(fā)生的分子事件，并穩(wěn)定于腫瘤發(fā)生發(fā)展的全過程[7]。作為抑癌基因，APC基因表達(dá)的蛋白為胞漿蛋白，位于結(jié)直腸上皮細(xì)胞基底膜側(cè)，主要在幾個(gè)方面發(fā)揮抑癌作用：①直接抑制結(jié)直腸腸黏膜上皮細(xì)胞周期成分，阻止細(xì)胞從G0、G1期過渡到S 期，抑制細(xì)胞惡性增殖[8]；②經(jīng)由Wnt/β-catenin 途徑，通過抑制APC 基因的甲基化而產(chǎn)生截短無活性的APC 蛋白，與野生型APC 基因的復(fù)合產(chǎn)物結(jié)合，下調(diào)β-catenin 的表達(dá)，引起細(xì)胞癌變[9]；③通過介導(dǎo)轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子TGF-β 信號(hào)通路，減少E-鈣黏蛋白細(xì)胞粘附因子E-cadherin 表達(dá)，保持細(xì)胞的自穩(wěn)定性，抑制腫瘤細(xì)胞粘附，并與微管相互作用，限制腫瘤細(xì)胞的侵襲轉(zhuǎn)移[10]。在發(fā)現(xiàn)Wnt 信號(hào)通路和TGF-β 信號(hào)通路介導(dǎo)細(xì)胞粘附的調(diào)控中存在交互作用，且APC蛋白就是二者交叉的關(guān)鍵點(diǎn)。APC 蛋白缺失既可逆轉(zhuǎn)TGF-β 對(duì)腫瘤生長(zhǎng)的抑制作用，也會(huì)引起E-cadherin 含量水平下調(diào)，同時(shí)，APC 蛋白也與其他DCC、p53、PTEN、RUNX3、NDRG2、p16、DPC4、KLF6 等抑癌基因所表達(dá)的蛋白相互作用，共同維持細(xì)胞的生理活動(dòng)及細(xì)胞的自穩(wěn)定性[11]。

本研究結(jié)果顯示，息肉-腺瘤階段，APC蛋白的平均表達(dá)率均較高，而在癌前病變-腺癌階段，APC蛋白的平均表達(dá)率則出現(xiàn)階梯狀下降，符合APC蛋白“門衛(wèi)”的特征。在早期大腸腺瘤患者的正常腸黏膜上皮中可觀察到腸黏膜細(xì)胞增殖積累、細(xì)胞帶上移，并逐漸形成異常腺管灶（ACF），為結(jié)直腸腺瘤的前體，在此期間，已發(fā)現(xiàn)APC 基因的突變，APC 蛋白負(fù)責(zé)保持結(jié)直腸黏膜上皮的穩(wěn)定性，其失活可能是ACF向腫瘤轉(zhuǎn)變的關(guān)鍵限速步驟，與兩次“打擊”學(xué)說相符合。本研究結(jié)果顯示，息肉、腺瘤伴癌前病變、早期腺癌APC蛋白表達(dá)率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。早期腺癌復(fù)發(fā)率明顯大于腺瘤及息肉階段，故APC蛋白的不同表達(dá)率對(duì)結(jié)直腸息肉的復(fù)發(fā)率有一定的輔助指導(dǎo)意義。低級(jí)別、高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變PC 蛋白表達(dá)率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明在結(jié)直腸黏膜從低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變到高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變中的過程中沒有出現(xiàn)APC 蛋白的漸進(jìn)性表達(dá)缺失率，與腺瘤癌變過程中APC基因-KRAS基因-SAMD4基因-p53基因依次突變相一致[12]，與腺瘤—腫瘤序貫?zāi)Ｐ拖嘁恢隆?/p>

綜上所述，APC蛋白表達(dá)缺失可作為結(jié)直腸癌前病變階段的早期分子事件，也可結(jié)合P53、Ki-67 等，可作為重要的輔助指標(biāo)預(yù)測(cè)結(jié)直腸癌的發(fā)生，以評(píng)估結(jié)直腸息肉、癌前病變、早期癌變等愈后，指導(dǎo)復(fù)查及臨床決策。