邵靜，張佐炳，郭秋香

（廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院超聲科，福建 廈門 361000）

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床的常見病、多發(fā)病，隨著超聲儀器分辨率的提高和健康人群體檢的普及，其超聲檢出率明顯增高[1]，其中一些超聲特征與惡性腫瘤相關(guān)，如結(jié)節(jié)內(nèi)血流和微鈣化，然而診斷準(zhǔn)確率較低［2］。因此，大多數(shù)結(jié)節(jié)需細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估[3]。有文獻(xiàn)［4］報(bào)道顯示，細(xì)針抽吸診斷無(wú)效率為1.8%～23.6%。本研究通過(guò)對(duì)診斷無(wú)效結(jié)節(jié)的超聲圖像總結(jié)及術(shù)后病理分析，旨在為操作者選取病例、穿刺前后與患者溝通解釋提供幫助，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年1 月至2019 年12 月在廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院行超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針抽吸并診斷無(wú)效的89例患者為研究對(duì)象，其中男12例，女77例；年齡16～75歲，平均（47.7±12.1）歲。81 例行單側(cè)結(jié)節(jié)穿刺，8 例行兩側(cè)葉結(jié)節(jié)穿刺，共97 個(gè)結(jié)節(jié)，均取得手術(shù)病理結(jié)果，結(jié)節(jié)大小4～50 mm，平均（14.4±10.6）mm。

1.2 方法 采用GE LogiqE9彩色超聲診斷儀，患者取仰臥位，充分暴露頸部，常規(guī)消毒鋪巾，超聲引導(dǎo)下予25G細(xì)針接5 mL 針筒穿刺甲狀腺結(jié)節(jié)，抽吸2～4 次，置于液基培養(yǎng)液中。分析各個(gè)結(jié)節(jié)的超聲圖像，記錄結(jié)節(jié)的大小、構(gòu)成、結(jié)節(jié)距皮膚的距離、鈣化、比鄰結(jié)構(gòu)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行描述性分析，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 甲狀腺細(xì)針抽吸診斷無(wú)效結(jié)節(jié)的分布特點(diǎn) 甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺診斷無(wú)效的超聲征象有：結(jié)節(jié)位于背側(cè)或比鄰重要結(jié)構(gòu)，如氣管、食管、頸動(dòng)脈，占比25.8%（25/97）；位置適中，結(jié)節(jié)小，內(nèi)部粗大鈣化幾乎覆蓋結(jié)節(jié)，占比15.5%（15/97）；結(jié)節(jié)大小適中，周邊環(huán)狀鈣化，占比4.1%（4/97）；結(jié)節(jié)較大、以囊性為主，占比10.3%（10/97）；橋本背景下結(jié)節(jié)邊界不清，占比8.2%（8/97）。

2.2 甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性分布 97 個(gè)結(jié)節(jié)的術(shù)后病理分布，其中惡性38個(gè)，良性59個(gè)，惡性率為39.2%，見表1。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性分布Table 1 Benign and malignant distribution

3 討論

超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸是對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患者進(jìn)行分診的一項(xiàng)重要檢查，具有經(jīng)濟(jì)有效、簡(jiǎn)單安全、準(zhǔn)確等優(yōu)點(diǎn)，然而影響甲狀腺穿刺標(biāo)本取材滿意度的因素較多，如操作者的經(jīng)驗(yàn)與熟練度、結(jié)節(jié)的性質(zhì)及位置等[5]，本研究發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)小、以囊性為主的結(jié)節(jié)、結(jié)節(jié)位置較深、結(jié)節(jié)內(nèi)部粗大鈣化或周邊環(huán)狀鈣化、毗鄰重要結(jié)構(gòu)的結(jié)節(jié)更易出現(xiàn)細(xì)針抽吸診斷無(wú)效的情況。

Shrestha等[6]根據(jù)結(jié)節(jié)的最長(zhǎng)徑分組，A組為5 mm≤最長(zhǎng)徑＜10 cm，B組為10 mm≤最長(zhǎng)徑＜40 mm，C組為最長(zhǎng)徑≥40 mm。細(xì)胞學(xué)檢查的不滿意度分別為15.8%、6.3%及7.1%，組間不滿意度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.25），但＜10 mm的結(jié)節(jié)仍有較高的不滿意度。本研究中，診斷無(wú)效的結(jié)節(jié)中，＜10 mm的結(jié)節(jié)41個(gè)（42.3%），診斷無(wú)效率也較高。有研究[7]顯示，鈣化結(jié)節(jié)穿刺不滿意的大多為含有粗大鈣化，因部分結(jié)節(jié)可被鈣化遮擋，穿刺針無(wú)法通過(guò)鈣化進(jìn)入結(jié)節(jié)內(nèi)，從而影響取材。本組病例中結(jié)節(jié)幾乎被粗大鈣化覆蓋的共15 個(gè)（15.5%）。Kavanagh等[8]研究表明，老年患者甲狀腺深部的結(jié)節(jié)更易出現(xiàn)無(wú)效診斷，本研究中患者年齡的中位數(shù)為49歲，結(jié)節(jié)距皮膚距離的中位數(shù)為10 mm，與上述結(jié)論相符。本研究中，10例囊性為主的結(jié)節(jié)中，囊性部分占比均＞50%，術(shù)后病理有1例為包裹型濾泡性乳頭狀癌，因此，在臨床工作中對(duì)此類結(jié)節(jié)的穿刺，應(yīng)對(duì)囊壁和實(shí)性成分重點(diǎn)取材，對(duì)于囊性成分，可將囊液抽出送檢，通過(guò)囊液的細(xì)胞學(xué)檢查觀察是否含有脫落的惡性細(xì)胞[9]。

有研究表明，甲狀腺細(xì)針抽吸診斷無(wú)效結(jié)節(jié)的惡性率為8.9%～10.7%[10-13]。本研究中，甲狀腺結(jié)節(jié)惡性率為39.2%，高于上述研究?？赡芘c病例選取有關(guān)，分析研究中惡性病例，有60.5%（23/38）的結(jié)節(jié)FNA 術(shù)前超聲檢查ACR：TI-RADS分類為5類。按照Bethesda報(bào)告系統(tǒng)中的臨床處理意見，對(duì)診斷無(wú)效的結(jié)節(jié)再次行超聲引導(dǎo)下FNA，Vickie 等[13]對(duì)144例診斷無(wú)效結(jié)節(jié)再次行超聲引導(dǎo)下FNA，仍有47.9%的結(jié)節(jié)診斷無(wú)效，因此，有學(xué)者對(duì)于如何提高甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針抽吸診斷率提出了以下解決方案：提高操作者的技術(shù)水平；即刻鏡檢；負(fù)壓抽吸；多次穿刺；結(jié)合基因檢測(cè)，如甲狀腺乳頭狀癌中，BRAF基因突變率可達(dá)46%～70%[14]。

甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針抽吸術(shù)前的超聲評(píng)估有助于操作者對(duì)診斷結(jié)果做出預(yù)判，對(duì)于易出現(xiàn)診斷無(wú)效的結(jié)節(jié)可選取更好的臨床處理方案，不斷提高細(xì)針抽吸的診斷率。