黃曉林

（南京市江寧醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 南京 211100）

甲狀腺功能減退癥是一種由多種因素引起的代謝綜合征，如甲狀腺激素抵抗、甲狀腺功能低下。臨床研究表明[1]，甲狀腺功能減退癥多發(fā)于女性，且此病早期無明顯臨床癥狀，誤診、漏診率較高，嚴重影響患者健康、生活。孕婦在妊娠和分娩時易出現(xiàn)甲狀腺功能減退，這也是妊娠期非常典型的并發(fā)癥之一[2]。妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥是指妊娠婦女血清TSH 高于妊娠期特異的參考范圍上限，而FT4在妊娠期特異的參考范圍內(nèi)。未經(jīng)治療的甲減會對孕婦和胎兒產(chǎn)生不利影響，可導致產(chǎn)科并發(fā)癥；流產(chǎn)、胎兒生長受限，智力發(fā)育遲緩，早產(chǎn)，窒息甚至影響子代的智力發(fā)育和精神運動發(fā)育。有研究顯示，未經(jīng)治療的亞臨床甲減孕婦不良妊娠結(jié)局風險（如流產(chǎn)、胎膜早破、胎盤早剝、新生兒死亡等）會升高2～3倍?；趯谞钕偌に刂委熑焉锲趤喤R床甲減患者時所用劑量的影響研究較少[3]?；诖?，本研究旨在探討妊娠期亞臨床甲減患者甲狀腺激素治療劑量調(diào)整的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年7 月至2019 年12 月本院收治的妊娠期亞臨床甲減患者120例為研究對象，依據(jù)是否孕早期（8周之前）檢查出來分為兩組，各60例。對照組年齡21～40 歲，平均（25.23±2.11）歲；體重指數(shù)21～23 kg/m2，平均（22.93±0.52）kg/m2。觀察組年齡23～42歲，平均（27.11±2.41）歲；體重指數(shù)21～24 kg/m2，平均（22.37±0.83）kg/m2。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。所有患者均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書，本研究已通過本院倫理委員會的審核批準。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①均符合妊娠期亞臨床甲減患者診斷標準；②符合甲狀腺激素治療適應證，且患者均能服從醫(yī)囑按時服藥。排除標準：①其他因素的甲減患者或入院基本資料信息不全者；②近1個月內(nèi)患者接受其他治療或?qū)Ρ狙芯吭斐梢欢ㄓ绊懻?；③精神不振、帶有傳染性疾病、慢性病或自身免疫系統(tǒng)疾病者[4]。

1.3 方法 兩組均給予優(yōu)甲樂（左甲狀腺素片，Merck KGaA，批準文號H20140052，規(guī)格：50 μg×100 片）進行治療，對照組根據(jù)藥物初始原劑量服用，TSH 2.5～5.0 mU/L，LT4起始量25～50 μg/d；TSH 5.1～8.0 mU/L，LT4起始量75 μg/d；TSH＞8.0 mU/L，LT4 起始量100 μg/d。觀察組根據(jù)TSH水平酌情增加劑量，觀察組初始劑量12.5～50 μg，平均33.2 μg，通常28 周前4 周檢查1 次，28～32 周檢查1次，足月檢查1次，按照此規(guī)律復查孕婦甲狀腺功能，根據(jù)TSH進行劑量調(diào)整，治療目標是將TSH控制在0.1～2.5 mU/L。治療后對患者效果進行評估。

1.4 觀察指標 ①比較兩組不同孕期甲狀腺激素劑量；②記錄不同孕周孕婦TSH 水平。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同孕期甲狀腺激素劑量變化比較 妊娠12、16、20、24、28～32、36、38～40周時，研究組所需甲狀腺激素劑量顯著低于觀察組，且于28周后顯著降低（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組不同孕周TSH 變化比較 觀察組各個孕期的TSH水平均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表1 兩組不同孕期甲狀腺激素劑量變化比較（±s，μg）Table 1 Comparison of changes in thyroid hormone doses between two groups of patients during different pregnancy(±s,μg)

表1 兩組不同孕期甲狀腺激素劑量變化比較（±s，μg）Table 1 Comparison of changes in thyroid hormone doses between two groups of patients during different pregnancy(±s,μg)

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)60 60 38～40周146.4±35.2 92.2±25.2 6.875＜0.05治療初期57.46±12.71 57.45±10.17 0.296＞0.05 8周64.36±14.62 54.36±14.66 5.464＜0.05 12周67.4±13.7 55.3±16.3 4.853＜0.05 16周85.9±16.9 58.4±18.8 4.542＜0.05 20周75.6±17.5 63.3±10.3 3.156＜0.05 24周116.4±43.6 75.3±17.4 5.075＜0.05 28～32周128.4±16.6 85.4±15.7 6.854＜0.05 36周135.4±33.4 88.4±26.5 5.422＜0.05

表2 兩組不同孕周TSH變化比較（±s，mU/L）Table 2 Comparison of TSH changes between the two groups of patients in different gestational weeks(±s,mU/L)

表2 兩組不同孕周TSH變化比較（±s，mU/L）Table 2 Comparison of TSH changes between the two groups of patients in different gestational weeks(±s,mU/L)

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)60 60治療初期35.57±5.40 35.21±5.42 1.221＞0.05 8周24.6±1.52 20.65±1.53 5.434＜0.05 12周21.64±0.37 19.13±0.32 6.467＜0.05 16周3.58±0.19 1.95±0.22 6.753＜0.05 20周2.63±0.5 0.54±0.3 6.935＜0.05 24周2.75±0.41 0.64±0.4 5.632＜0.05 28～32周1.94±0.4 0.52±0.3 6.572＜0.05 36周1.82±0.3 0.72±0.3 5.246＜0.05 38～40周1.80±0.3 0.73±0.2 6.631＜0.05

3 討論

妊娠期易患甲狀腺功能減退癥，一旦伴有甲狀腺功能減退，女性甲狀腺激素受體就會受到影響，進而影響卵巢、垂體和下丘腦的功能[5-6]。甲減患者孕期易出現(xiàn)糖代謝異常，胎膜早破、剖宮產(chǎn)率增加等情況，新生兒易發(fā)生低出生體質(zhì)量兒?；加袊乐丶谞钕俟δ軠p退癥的人很難成功受孕[7]。妊娠期亞臨床甲狀腺功能減退癥無明顯臨床癥狀，病情發(fā)展也較緩慢。妊娠期亞臨床甲減會增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風險，對胎兒神經(jīng)智力發(fā)育的影響還不十分明確，但國內(nèi)有研究顯示妊娠期甲減孕婦的子代的智力發(fā)育指數(shù)和精神運動發(fā)育指數(shù)較正常組均有所降低[8]。因此，臨床需要實時監(jiān)測孕婦甲狀腺功能相關(guān)指標，便于及時預防和對癥治療，確保疾病早期及時有效治療，避免嚴重不良后果的發(fā)生。近年來，甲狀腺激素在妊娠期亞臨床甲減患者中得到應用，且效果顯著。母胎對甲狀腺激素的需求從妊娠第6 周開始增加，大約20 周達到平衡狀態(tài)[9]。本研究結(jié)果顯示，妊娠12、16、20、24、28～32、36、38～40 周時，研究組所需甲狀腺激素劑量顯著低于觀察組（P＜0.05），說明甲狀腺激素使用量之所以隨著妊娠的增加，與胎兒和孕婦代謝的增加有關(guān)。妊娠7 個月后，甲狀腺激素的增加不明顯，這可能與母親的需求量不再增加，胎兒的甲狀腺有一定的分泌功能有關(guān)。臨床醫(yī)生在調(diào)整患者用藥劑量時，應根據(jù)患者的實際情況重新檢查甲狀腺功能并調(diào)整甲狀腺激素的劑量。左甲狀腺素鈉片是臨床上長期用于甲狀腺功能減退癥藥物的替代品。屬于甲狀腺素鈉片的左旋體，在人體內(nèi)可以轉(zhuǎn)化為活性的T3。劑量根據(jù)患者實際情況確定，劑量正常情況下不會引起嚴重不良反應。本研究結(jié)果顯示，觀察組各個孕期的TSH 水平均低于對照組，且于28 周后顯著降低（P＜0.05），隨著患者甲狀腺激素劑量不斷增加而增加，TSH 在3 月時已降到目標值，就整個孕期而言，TSH 的整體水平趨于平穩(wěn)，由于hCG 的作用，TSH 在妊娠早期會出現(xiàn)不同程度的下降，10～12 周是下降的最低點，妊娠中期逐漸升高，妊娠晚期甚至高于未孕人群。FT4是妊娠早期升高，妊娠中晚期逐漸下降[10]。

綜上所述，孕婦妊娠前期需及早了解自身甲狀腺功能情況，對于亞臨床甲減患者應予以及時補充甲狀腺激素，在孕12周左右時可達標，需要的甲狀腺激素劑量在妊娠第7個月后增加緩慢，臨床醫(yī)生需要格外注意變化的規(guī)律，以合理進行調(diào)節(jié)。