徐茂珍

（棗礦集團棗莊醫(yī)院重癥醫(yī)學科，山東 棗莊 277100）

重癥肺炎是臨床常見急癥，常表現(xiàn)為胸悶、呼吸困難等，病情發(fā)展嚴重時可出現(xiàn)呼吸衰竭癥狀，需給予機械通氣治療，但傳統(tǒng)通氣治療需給予長期通氣，患者易出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺炎（VAP）等并發(fā)癥，產(chǎn)生呼吸機依賴性，增加死亡風險[1]。無創(chuàng)通氣技術(shù)無需進行氣管插管或切開，可減少患者痛苦，但對于重癥肺炎合并呼吸衰竭患者，僅給予無創(chuàng)通氣治療效果不佳，纖維支氣管鏡肺泡灌洗（BAL）技術(shù)近年來在肺疾病中應(yīng)用較多[2]。基于此，本研究旨在探討B(tài)AL 聯(lián)合無創(chuàng)通氣在重癥肺炎合并呼吸衰竭患者中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年5月至2019年9月本院收治的66 例重癥肺炎合并呼吸衰竭患者作為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，各33 例。觀察組男17 例，女16例；年齡54～66歲，平均（60.35±3.38）歲；急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ）22～34 分，平均（27.33±3.19）分。對照組男19 例，女14 例；年齡55～65 歲，平均（60.52±3.43）歲；APACHEⅡ21～33 分，平均（27.29±3.25）分。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①依據(jù)《內(nèi)科學（第8版）》[3]中重癥肺炎與呼吸衰竭診斷標準，患者有意識障礙，體溫降低，白細胞減少，呼吸頻率≥30次/min，經(jīng)血氣分析儀檢查血氧分壓（PaO2）＜60 mmHg，需給予機械通氣；②簽署知情同意書者。排除標椎：①治療依從性差者；②合并其他嚴重疾病者；③存在無創(chuàng)通氣禁忌證者。

1.3 方法 對照組給予祛痰、解痙、補液、抗感染治療，靜脈滴注250 mL 0.9%氯化鈉溶液+0.2 g 多沙普侖（輔仁藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H20068166，規(guī)格：5 mL∶0.1 g），每天1次，使用BiPAPAVAPS 型無創(chuàng)呼吸機（飛利浦，國械注進20152542152）治療，模式設(shè)置為S/T，氧流量每分鐘5 L，頻率每分鐘18次，先給予持續(xù)通氣24 h，后視情況調(diào)整，觀察組在對照組基礎(chǔ)上接受BAL治療，配置灌洗液：地塞米松（湖北威仕生物藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H42020078，規(guī)格：1 mL∶5 mg）5 mg，丁胺卡那霉素（金陵藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H35020773，規(guī)格：2 mL∶0.2 g）400 mg，0.9%氯化鈉溶液150 mL，灌洗前給氧5 min，局部麻醉后行氣管插管，從鼻腔置入纖支鏡，依次清理鼻腔、氣管及支氣管分泌物，將纖支鏡固定于病變位置，少量多次注入灌洗液，最大注入量≤100 mL，灌注完畢后負壓吸回灌注液，回收率控制在60%～70%，完成后退出纖支鏡；操作時間控制在30 min，每天灌洗2～3次。兩組均連續(xù)治療10 d。

1.4 觀察指標 ①比較兩組治療時間，包括無創(chuàng)通氣時間、住院時間；②比較治療前及治療10 d后兩組高遷移率組蛋白1（HMGB-1）、髓樣細胞觸發(fā)受體-1（sTREM-1）水平，使用上?？道噬锟萍济嘎?lián)免疫試劑盒檢測；③比較兩組VAP 發(fā)生率、撤機成功率、院內(nèi)死亡率。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 24.0軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以“±s”表示，組間用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)用配對樣本t 檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療時間比較 觀察組無創(chuàng)通氣時間、住院時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療時間比較（±s，d）Table 1 Comparison of treatment time between the two groups(±s,d)

表1 兩組治療時間比較（±s，d）Table 1 Comparison of treatment time between the two groups(±s,d)

住院時間25.12±2.26 29.47±2.43 7.530 0.000組別觀察組（n=33）對照組（n=33）t值P值無創(chuàng)通氣時間18.36±2.87 26.45±2.92 11.351 0.000

2.2 兩組HMGB-1、sTREM-1 水平比較 治療前，兩組HMGB-1、sTREM-1水平比較差異無統(tǒng)計學意義；治療后，兩組HMGB-1、sTREM-1 水平均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組HMGB-1、sTREM-1水平比較（±s）Table 2 Comparison of HMGB-1 and sTREM-1 levels between the two groups (±s)

表2 兩組HMGB-1、sTREM-1水平比較（±s）Table 2 Comparison of HMGB-1 and sTREM-1 levels between the two groups (±s)

注：與本組治療前比較，aP＜0.05

時間治療前治療后sTREM-1（ng/L）45.46±5.31 44.52±5.60 0.700 0.487 15.32±3.29a 26.14±3.27a 13.400 0.000組別觀察組（n=33）對照組（n=33）t值P值觀察組（n=33）對照組（n=33）t值P值HMGB-1（μg/L）280.46±25.13 281.52±27.06 0.165 0.870 106.22±17.42a 157.95±18.34a 11.748 0.000

2.3 兩組撤機成功率、VAP 發(fā)生率及院內(nèi)死亡率比較 觀察組撤機成功率高于對照組，VAP 發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組院內(nèi)死亡率比較差異無統(tǒng)計學意義，見表3。

表3 兩組撤機成功率、VAP發(fā)生率及院內(nèi)死亡率比較[n（%）]Table 3 Comparison of success rate,VAP rate and in-hospital mortality between the two groups[n(%)]

3 討論

無創(chuàng)通氣是治療呼吸衰竭最為有效的辦法，其不影響飲食，可有效引流呼吸道，但重癥肺炎患者呼吸道分泌物過多，導致嚴重的氣道阻塞，加劇缺氧情況，僅給予無創(chuàng)通氣治療難以解決呼吸道阻塞的問題，增加患者致死率[4-5]。因此，尋找一種可有效配合無創(chuàng)通氣治療的方法意義重大。

BAL指通過灌洗液對肺部進行反復(fù)灌洗，達到清除呼吸道分泌物，緩解氣道阻塞情況的治療方法，是近年來治療重癥肺炎的重要手段[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組無創(chuàng)通氣時間、住院時間均短于對照組，HMGB-1、sTREM-1水平均低于對照組，撤機成功率高于對照組，VAP 發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），表明BAL 聯(lián)合無創(chuàng)通氣治療可縮短重癥肺炎合并呼吸衰竭患者無創(chuàng)通氣時間、住院時間，降低HMGB-1、sTREM-1水平，同時提升撤機成功率，降低VAP發(fā)生率，控制死亡情況發(fā)生。sTREM-1是一種促炎因子，在重癥肺炎疾病進展中起到重要作用，HMGB-1 可與RAGE 結(jié)合，形成活化細胞因子，加劇炎癥反應(yīng)，臨床中常根據(jù)二者表達量評估肺部感染疾病進展程度及預(yù)后情況，通常重癥肺炎患者體內(nèi)HMGB-1、sTREM-1水平均明顯增高[7]。BAL灌洗液中地塞米松具有抗炎作用，丁胺卡那霉素可治療敏感菌所致呼吸道、肺部感染，通過反復(fù)灌洗，直接作用于病變部位，抑制或殺死促炎性因子等物質(zhì)，減輕炎癥反應(yīng)，清除病變支氣管中炎性分泌物，提升藥物治療效果，有效凈化支氣管，改善肺部通氣功能與換氣功能，提升無創(chuàng)通氣治療效果，從而縮短無創(chuàng)通氣治療時間，降低呼吸機依賴性，控制VAP發(fā)生，增加患者成功撤機率，并降低患者死亡風險[8-9]。

綜上所述，BAL 聯(lián)合無創(chuàng)通氣治療可縮短患者治療時間，降低HMGB-1、sTREM-1水平；同時，提升撤機成功率，降低VAP發(fā)生率，控制死亡情況發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。