羅德英，郭樂(lè)，袁淵

（1.江西省新余市婦幼保健院產(chǎn)房，江西 新余 338025；2.江西省新余市婦幼保健醫(yī)教科，江西 新余 338025）

產(chǎn)后出血（postpartum hemorrhage）是指胎兒娩出后的24 h 內(nèi)，陰道分娩者出血量≥500 mL，剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1 000 mL；胎兒娩出后24 h 出血量≥1 000 mL 為嚴(yán)重產(chǎn)后出血[1]。目前在我國(guó)，產(chǎn)后出血是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要因素，且大部分產(chǎn)后出血所造成的孕產(chǎn)婦死亡，均因診斷、處理不當(dāng)。盡管近年來(lái)，產(chǎn)科出血所造成的孕產(chǎn)婦死亡呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，然而在孕產(chǎn)婦的死亡病因中，產(chǎn)科出血依然位列第一。隨著我國(guó)二胎政策的開(kāi)放，分娩率逐漸升高，因此，產(chǎn)后出血的發(fā)生率也呈現(xiàn)明顯的上升趨勢(shì)，對(duì)孕產(chǎn)婦的生命健康安全造成嚴(yán)重影響[2]。其中宮縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的重要因素之一，因此，預(yù)防子宮收縮乏力是防治產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的關(guān)鍵所在?；诖?，本院旨在探討“三聯(lián)法”馬來(lái)酸麥角新堿聯(lián)合縮宮素、卡前列甲酯栓預(yù)防高危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年6 月至2020 年7 月于本院分娩的高危產(chǎn)婦160 例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為A 組與B 組，各80 例。A 組年齡20～45 歲，平均年齡（31.43±2.39）歲；孕周38～41周，平均孕周（39.03±1.47）周；合并巨大兒11例，多胎2例，子宮肌瘤2例，羊水過(guò)多8例，產(chǎn)前貧血24例，瘢痕子宮4例，高齡10例，產(chǎn)程延長(zhǎng)11例，產(chǎn)程過(guò)快8例。B組年齡19～44歲，平均年齡（30.58±2.47）歲；孕周37～41周，平均孕周（38.97±1.32）周；合并巨大兒12 例，多胎3 例，子宮肌瘤3例，羊水過(guò)多7例，產(chǎn)前貧血22例，瘢痕子宮3例，高齡11例，產(chǎn)程延長(zhǎng)10例，產(chǎn)程過(guò)快9例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～45 歲的孕產(chǎn)婦；診斷為產(chǎn)后出血的高危產(chǎn)婦，如高齡，多次人流史（≥3次），多產(chǎn)次（≥3 次），貧血，前次子宮手術(shù)史，產(chǎn)程延長(zhǎng)，巨大兒，多胎，羊水過(guò)多，子宮肌瘤，原發(fā)性或繼發(fā)性子宮收縮乏力，急產(chǎn)或產(chǎn)程過(guò)快；陰道分娩；經(jīng)本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重的內(nèi)科并發(fā)癥者（如心臟病、肝病、腎病等）；妊娠高血壓、膿毒癥者；宮腔內(nèi)感染、生殖道畸形者；兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)或胎盤(pán)植入者；血紅蛋白水平＜90 g/L 者；血小板計(jì)數(shù)＜80×109/L 者，凝血功能?chē)?yán)重障礙者；子宮肌瘤單個(gè)肌瘤直徑≥5 cm者；多發(fā)肌瘤的肌瘤個(gè)數(shù)＞3 個(gè)，單個(gè)肌瘤直徑≥2 cm 者；正在使用HIV 蛋白酶抑制劑的受試者；對(duì)馬來(lái)酸麥角新堿制劑、或縮宮素或卡前列甲酯栓過(guò)敏者；既往3 個(gè)月內(nèi)參與過(guò)其他臨床試驗(yàn)研究者；研究者認(rèn)為不適合參加本實(shí)驗(yàn)者。

1.3 方法 A 組胎兒娩出后立即給予縮宮素（馬鞍山豐原制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34020474，規(guī)格：1 mL∶10 U）10 U肌肉注射，卡前列甲酯栓（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10800007，規(guī)格：1 枚∶0.5 mg）1 mg 舌下含服，胎盤(pán)娩出前予馬來(lái)酸麥角新堿（成都倍特藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H3204526，規(guī)格：1 mL∶0.2 mg）0.2 mg 肌肉注射。B 組胎兒娩出后立即給予縮宮素（馬鞍山豐原制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34020474，規(guī)格：1 mL∶10 U）10 U肌肉注射，卡前列甲酯栓（東北制藥集團(tuán)沈陽(yáng)第一制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10800007，規(guī)格：1枚∶0.5 mg）1 mg舌下含服。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組產(chǎn)時(shí)，產(chǎn)后2、24 h出血量，通過(guò)稱(chēng)重法和容積法統(tǒng)計(jì)產(chǎn)后出血量，監(jiān)測(cè)產(chǎn)后2 h內(nèi)血壓以及頭痛、惡心不適、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。出血量采用稱(chēng)重法：應(yīng)用醫(yī)用護(hù)理墊（廣東惠生科技有限公司）測(cè)量；容積法：彎盤(pán)測(cè)量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組出血量比較 A 組產(chǎn)時(shí)，產(chǎn)后2、24 h 出血量均明顯少于B組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組出血量比較（±s，mL）Table 1 Comparison of blood loss between the two groups(±s,ML)

表1 兩組出血量比較（±s，mL）Table 1 Comparison of blood loss between the two groups(±s,ML)

注：與A組比較，aP＜0.05

組別A組（n=80）B組（n=80）產(chǎn)后24 h 327.8±50.6 402.3±53.3a產(chǎn)時(shí)235.6±59.2 308.3±94.2a產(chǎn)后2 h 281.7±61.8 361.2±101.4a

2.2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較Table 2 Comparison of adverse reactions between the two groups

3 討論

隨著我國(guó)二胎政策的開(kāi)放，高危產(chǎn)婦的數(shù)量及構(gòu)成比例均呈現(xiàn)明顯的上升趨勢(shì)，因此，產(chǎn)后出血的發(fā)生率也隨之升高，對(duì)產(chǎn)婦的生命健康安全造成嚴(yán)重影響。如果未及時(shí)處理，產(chǎn)后出血將會(huì)造成嚴(yán)重危害，產(chǎn)婦會(huì)因失血過(guò)多而出現(xiàn)休克，甚至死亡等[3]。宮縮乏力為產(chǎn)后出血發(fā)生的主要因素，故在產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的防治中，子宮收縮乏力的預(yù)防尤為重要。

國(guó)外對(duì)于子宮收縮乏力的產(chǎn)后出血患者一般采用縮宮素與馬來(lái)酸麥角新堿聯(lián)合治療的方法，而我國(guó)相關(guān)研究較少。2017年10月，美國(guó)的最新產(chǎn)后出血處理指南指出[4]：在產(chǎn)后出血的預(yù)防中，通過(guò)肌注或靜脈方式預(yù)防性地使用10 U縮宮素，可有效地預(yù)防產(chǎn)后出血的發(fā)生，且不良反應(yīng)較小?？s宮素已在臨床上廣泛應(yīng)用，主要有起效快、價(jià)格低廉兩個(gè)優(yōu)勢(shì)，但其半衰期較短，大約只有3～4 min，只對(duì)子宮上段肌纖維收縮起到刺激作用，且還會(huì)出現(xiàn)受體飽和現(xiàn)象。相關(guān)研究結(jié)果顯示，如每天的宮縮素用量＞60 IU，則會(huì)發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，如冠狀動(dòng)脈缺血、水中毒等，從而威脅產(chǎn)婦的生命健康安全[5]。因此，為避免縮宮素應(yīng)用的不足，臨床上通常采用聯(lián)合用藥方式。麥角新堿在婦產(chǎn)科中是使用最早的常用子宮收縮藥。馬來(lái)酸麥角新堿為半合成麥角生物堿，通過(guò)高度提純后，篩除麥角隱亭，擁有更為穩(wěn)定的藥物結(jié)構(gòu)，對(duì)于子宮纖維及血管的收縮均具有明顯的促進(jìn)作用，可對(duì)子宮平滑肌起直接作用，使其強(qiáng)直性收縮，發(fā)揮強(qiáng)而持久的作用，肌肉注射后2～7 min后子宮即開(kāi)始收縮，作用時(shí)間可持續(xù)2～4 h，對(duì)于產(chǎn)后出血的預(yù)防與控制，其作用更為顯著，特別是對(duì)于子宮下段的作用。我國(guó)于20 世紀(jì)60 年代開(kāi)始研發(fā)麥角新堿，于1965 年正式投入生產(chǎn)，然而在1985 年，馬來(lái)酸麥角新堿原料藥正式停產(chǎn)，因此，制劑生產(chǎn)企業(yè)只能依靠進(jìn)口原料藥物進(jìn)行生產(chǎn)[6]。由于麥角新堿是致幻劑麥角酸二乙基酰胺合成的主要原料之一，因此，被1988 年12 月19 日通過(guò)的《聯(lián)合國(guó)禁止非法販運(yùn)麻醉藥品和精神藥物公約》列為需嚴(yán)格管制的易制毒化學(xué)品[7]。隨著易制毒品管理法規(guī)越來(lái)越嚴(yán)格，原料藥的審批與進(jìn)口均變得尤為困難，并且麥角新堿注射液屬于搶救藥物，因此，市場(chǎng)需求有限[8]。在2003年，馬來(lái)酸麥角新堿正式停產(chǎn)，從而我國(guó)臨床市場(chǎng)上的馬來(lái)酸麥角新堿注射液供應(yīng)完全中斷[9-10]。

為滿(mǎn)足臨床的需求，我國(guó)在2016 年恢復(fù)馬來(lái)酸麥角新堿注射液的生產(chǎn)。因我國(guó)已停產(chǎn)馬來(lái)酸麥角新堿注射液十余年，多數(shù)年輕醫(yī)生對(duì)于該藥的了解不深，為更好地評(píng)判麥角新堿使用的有效性與安全性，讓年輕醫(yī)生更好地掌握麥角新堿的使用方法及特點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示，A 組產(chǎn)時(shí)，產(chǎn)后2、24 h 出血量均明顯少于B 組（P＜0.05）；兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，馬來(lái)酸麥角新堿聯(lián)合縮宮素、卡前列甲酯栓的“三聯(lián)療法”是一種安全、有效的預(yù)防高危產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。