齊悅，王芳，盧想

（遼陽市中心醫(yī)院麻醉科，遼寧 遼陽 111000）

結(jié)腸癌是一種以腹痛、排便習(xí)慣改變、黏液黏血便為主要表現(xiàn)的常見消化道惡性腫瘤，目前手術(shù)切除是最有效的治療方式，但大部分患者在術(shù)后會出現(xiàn)明顯的疼痛感，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。術(shù)后使用舒芬太尼進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛是目前臨床上最常用的控制疼痛的方法，但仍有少部分患者對舒芬太尼不敏感，鎮(zhèn)痛效果并不十分滿意。右美托咪定是一種高效、高選擇性的新型α2 腎上腺素受體激動劑，具有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及抗應(yīng)激作用，研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定能夠拮抗結(jié)腸癌患者術(shù)后體內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)與組織細(xì)胞上的受體相結(jié)合，可有效緩解患者術(shù)后的疼痛感[1]。因此，本研究探究右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2018 年2 月至2019 年2 月收治的全麻下行結(jié)腸癌根治術(shù)的120 例患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法將其分為對照組和觀察組，各60 例。觀察組男27例，女33例；年齡37～54歲，平均（46.12±5.21）歲；病程1～3年，平均（2.34±0.52）年；TNM分期：Ⅱ期38例，Ⅲ期22例。對照組男28例，女32例；年齡34～55歲，平均（47.25±4.99）歲；病程2～3年，平均（2.52±0.77）年；TNM分期：Ⅱ期27 例，Ⅲ期33 例。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《NCCN 結(jié)直腸癌診治指南2017》中對結(jié)腸癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②術(shù)前經(jīng)病檢并確診；③自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究中所使用的藥物無法耐受者；②合并心腦血管、精神異常等疾病者；③術(shù)中出現(xiàn)大量失血者。

1.2 方法 所有患者入院后給予常規(guī)二級護(hù)理，積極完善相關(guān)輔助檢查，手術(shù)前一晚禁食、禁水，并由手術(shù)醫(yī)生和責(zé)任護(hù)士進(jìn)行術(shù)前健康教育。所有患者均采用全身麻醉方式，常規(guī)手術(shù)步驟進(jìn)行，術(shù)畢患者清醒后送入科室ICU 給予監(jiān)護(hù)。對照組采用舒芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛，舒芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：1 mg）1.5 μg/kg、曲馬多（福安藥業(yè)集團(tuán)湖北人民制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060215，規(guī)格：0.1 g）100 mg復(fù)合0.9%氯化鈉溶液100 mL進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛，首次給予2.0 mL 負(fù)荷量，后以1.5 mL/h速度靜脈注入，72 h后停用鎮(zhèn)痛泵。觀察組采用右美托咪定進(jìn)行鎮(zhèn)痛：使用右美托咪定（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20130027，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）先按1.5 μg/kg 劑量給予靜脈注射，后以0.25 μg/（kg·h）劑量泵注維持，其余和對照組一致。術(shù)后鎮(zhèn)痛過程中密切關(guān)注患者的生命體征變化，若出現(xiàn)疼痛無法耐受時可酌情加用曲馬多。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn) ①術(shù)后疼痛程度：術(shù)后1、6、12、24、48 h 采用VAS 評分對患者的疼痛程度進(jìn)行評價，VAS評分為0～10 分，0 分代表無疼痛，10 分代表劇烈疼痛、無法忍受[3]。②鎮(zhèn)靜程度：術(shù)后1、6、12、24、48 h采用Ramsay評分對患者的鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評價，Ramsay 評分為1～6 分，1 分表示焦慮、躁動不安，6分表示嗜睡、無反應(yīng)，以2～4分為宜[4]。③切口刺激疼痛敏感面積：分別在術(shù)后24、48、72 h使用細(xì)軟毛刷刺激切口周圍皮膚，從無痛處皮膚向切口處進(jìn)行，并在患者感到疼痛時予以標(biāo)記，記錄不同疼痛程度的位置，最終測量、計算疼痛敏感區(qū)面積[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以“±s”表示，比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后疼痛程度比較 觀察組患者術(shù)后1、6、12、24、48 h VAS評分均明顯低于對照組（P＜0.05），且兩組患者均在術(shù)后6～12 h內(nèi)VAS評分最高，見表1。

2.2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)靜程度比較 觀察組患者術(shù)后1、6、12、24、48 h Ramsay 評分均高于對照組（P＜0.05），且兩組患者均在術(shù)后6～12 h內(nèi)Ramsay評分最低，見表2。

表1 兩組術(shù)后疼痛程度比較（±s，分）Table 1 Comparison of postoperative pain degree between the two groups(±s,scores)

表1 兩組術(shù)后疼痛程度比較（±s，分）Table 1 Comparison of postoperative pain degree between the two groups(±s,scores)

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)60 60 1 h 3.51±1.22 2.53±1.34 4.189＜0.001 6 h 4.46±1.47 3.79±1.28 2.663 0.009 12 h 6.93±1.35 4.34±1.11 11.479＜0.001 24 h 3.84±1.05 2.43±1.24 6.722＜0.001 48 h 2.38±0.94 1.21±0.53 8.398＜0.001

表2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)靜程度比較（±s，分）Table 2 Comparison of the degree of postoperative sedation between the two groups(±s,scores)

表2 兩組術(shù)后鎮(zhèn)靜程度比較（±s，分）Table 2 Comparison of the degree of postoperative sedation between the two groups(±s,scores)

組別對照組觀察組t值P值例數(shù)60 60 1 h 2.64±0.89 3.12±1.08 2.657 0.009 6 h 1.46±0.75 2.98±1.01 9.359＜0.001 12 h 1.75±0.68 3.42±1.23 9.204＜0.001 24 h 2.05±1.44 3.34±1.37 5.027＜0.001 48 h 2.17±1.46 2.99±1.03 3.425 0.002

2.3 兩組切口刺激疼痛敏感面積比較 觀察組術(shù)后24、48、72 h 切口刺激疼痛敏感面積均顯著小于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組切口刺激疼痛敏感面積比較（±s，cm2）Table 3 Comparison of the pain sensitive area of incision stimulation between the two groups(±s,cm2)

表3 兩組切口刺激疼痛敏感面積比較（±s，cm2）Table 3 Comparison of the pain sensitive area of incision stimulation between the two groups(±s,cm2)

72 h 54.63±3.55 22.97±3.38 46.818＜0.001組別對照組觀察組t值P值例數(shù)60 60 24 h 35.94±3.75 12.72±2.53 35.542＜0.001 48 h 57.81±4.13 24.72±2.95 48.975＜0.001

3 討論

據(jù)統(tǒng)計，我國每年新發(fā)生的結(jié)腸癌患者數(shù)量在不斷上升，且具有年輕化趨勢，結(jié)腸癌已經(jīng)成為我國發(fā)病率最高的消化道腫瘤之一。以手術(shù)為主，再結(jié)合化療、免疫治療等對癥支持治療的綜合方案已成為國際共識，但術(shù)后疼痛一直是臨床上難以解決的問題，特別是在患者追求高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的今天，術(shù)后疼痛的防治更是迫切需要解決的問題。有研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸癌患者術(shù)后出現(xiàn)疼痛與術(shù)中的操作有關(guān)，術(shù)中各種操作對于機(jī)體而言均是高強(qiáng)度的刺激，這些刺激會作用于人體的外周感受器，并形成神經(jīng)沖動的信號，此疼痛信號經(jīng)過神經(jīng)系統(tǒng)傳入大腦中樞內(nèi)，通過疼痛中樞整合而出現(xiàn)相應(yīng)的疼痛及不適感[6]。術(shù)后疼痛不僅影響患者的心情和生活質(zhì)量，更影響傷口愈合，此外，黃珍等[7]的研究還發(fā)現(xiàn)，人體在疼痛的狀態(tài)下會加快氧氣消耗，增加傷口周圍組織的缺血程度和術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險。因此，如何使用鎮(zhèn)痛藥物減輕結(jié)腸癌患者術(shù)后疼痛的發(fā)生已經(jīng)成為臨床上探討的熱點。

右美托咪定是一種具有高度選擇性的α2腎上腺素受體激動劑，其具有以下生理作用：①抑制手術(shù)引發(fā)的炎癥反應(yīng)和應(yīng)激反應(yīng)，降低炎癥因子對腦組織的損傷，減輕麻醉對神經(jīng)系統(tǒng)的影響；②作用于中樞系統(tǒng)藍(lán)斑核和脊髓相關(guān)受體，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用；③激活突觸后膜G 蛋白，抑制去甲腎上腺素、腎上腺素的合成與釋放，引起交感神經(jīng)敏感性降低，從而起到降壓、減慢心率、鎮(zhèn)靜等作用[7-9]。有研究表明，在圍術(shù)期使用右美托咪定不僅能減少阿片類藥物的用量，還可緩解術(shù)后疼痛，提高生活質(zhì)量[10]。

疼痛是臨床上無法避免的話題，任何手術(shù)均會產(chǎn)生疼痛，特別是結(jié)腸癌切除術(shù)后切口疼痛，手術(shù)創(chuàng)傷本身就會給機(jī)體帶來疼痛，而傷口處出現(xiàn)的炎性反應(yīng)會引起神經(jīng)刺激傳導(dǎo)增強(qiáng)，導(dǎo)致患者的疼痛敏感性增高。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后1、6、12、24、48 h VAS評分均明顯低于對照組，表明右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼能夠有效降低結(jié)腸癌患者術(shù)后的疼痛敏感性，鎮(zhèn)痛效果更好。以往認(rèn)為術(shù)后疼痛會隨著術(shù)后時間的增加而逐漸好轉(zhuǎn)，但本研究結(jié)果顯示，患者在術(shù)后6～12 h內(nèi)疼痛最明顯，這可能是因為術(shù)后6 h內(nèi)患者剛從全麻的狀態(tài)中蘇醒，對疼痛刺激反應(yīng)較弱，待全麻藥物的藥效消退后，傷口處的疼痛感開始顯現(xiàn)，而12 h后因傷口處的刺激減輕而出現(xiàn)疼痛感降低。Ramsay評分是臨床上常用的鎮(zhèn)靜評分，本研究中，觀察組術(shù)后1、6、12、24、48 h Ramsay評分均高于對照組，表明右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼能夠增強(qiáng)結(jié)腸癌術(shù)后的鎮(zhèn)靜效果，而兩組患者在術(shù)后6～12 h 內(nèi)Ramsay 評分最低，這可能與患者在6～12 h 內(nèi)疼痛明顯，難以忍受而出現(xiàn)焦躁不安的表現(xiàn)有關(guān)。另外，觀察組患者術(shù)后24、48、72 h 切口刺激疼痛敏感面積均顯著小于對照組，更加能夠證明右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼能夠降低傷口周圍組織的疼痛敏感程度，術(shù)后鎮(zhèn)痛作用更好。

綜上所述,右美托咪定聯(lián)合舒芬太尼用于結(jié)腸癌患者具有更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果,值得臨床推廣。