王嫚，沈中原，孫明華，張小艷，闞宏

（安徽醫(yī)科大學附屬阜陽醫(yī)院放射科，安徽 阜陽 236000）

原發(fā)性三叉神經(jīng)痛（idiopathic trigeminal neuralgia，ITN）是以面部三叉神經(jīng)分布區(qū)劇烈疼痛為主的神經(jīng)疾病，以短暫性、反復(fù)發(fā)作性為特點。嚴重者常因疼痛劇烈而嚴重影響身心健康。目前，大多數(shù)學者認為血管壓迫三叉神經(jīng)根部是導致本病發(fā)病的重要原因[1]，臨床上主要是以微血管減壓術(shù)（microvascular decompression，MVD）為代表的手術(shù)治療。然而，由于三叉神經(jīng)腦池段周圍血管結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，從而影響術(shù)前準確地判斷原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的責任血管[2]。本研究采用MRI 3D-SPACE 顯示三叉神腦池段與周圍血管關(guān)系，為臨床治療及MVD 手術(shù)提供更精準的影像依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇本院2017年7月至2019年6月收治并確診的原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者24 例為研究對象，均行頭部MRI 平掃及3D-SPACE 序列掃描。其中，男11 例，女13 例；年齡33～74 歲，平均（54.8±10.9）歲；均為單側(cè)發(fā)病，左側(cè)7例，右側(cè)17 例；病程1 個月～20 年。納入標準：臨床診斷為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者；已簽署知情書并自愿參加本研究者。排除標準：繼發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者；合并多種急慢性疾病或免疫系統(tǒng)疾病患者；嚴重精神疾病患者；不能耐受磁共振檢查患者。

1.2 檢查方法 采用西門子Avanto 1.5T超導磁共振，頭部線圈，先行常規(guī)頭部MRI平掃，排除腫瘤等繼發(fā)原因?qū)е碌娜嫔窠?jīng)痛患者，然后在常規(guī)矢狀位圖像上行3D-SPACE定位，方向與顱底平行，以腦橋為中心，范圍包括延髓上段、腦橋、中腦下段。3D-SPACE序列參數(shù)：TR 1 500 ms，TE 264 ms，反轉(zhuǎn)角150°，矩陣640×640，視野（FOV）200 mm×200 mm，層厚0.6 mm，采集次數(shù)1次，采集時間294 s。

1.3 圖像處理及評價 影像資料傳送至SIEMENS的后處理工作站，采用多平面重建（MPR）重組，主要是以垂直于三叉神經(jīng)走行的斜矢狀位及冠狀位，重組層厚為0.6 mm，層間距為0.6 mm。

所有患者的MRI圖像及重建圖像，均由兩名經(jīng)驗豐富的放射科醫(yī)生按照標準進行雙盲法閱片。三叉神經(jīng)與血管關(guān)系的判斷指標：①分析三叉神經(jīng)與血管接觸程度：分為3型：Ⅰ型遠離（陰性）：原始及重建圖像各個方位均顯示神經(jīng)血管無接觸，神經(jīng)血管間存在腦脊液間隙。Ⅱ型接觸：至少1個方位上顯示血管與神經(jīng)之間腦脊液間隙消失、緊密相鄰，提示為有接觸、關(guān)系密切。Ⅲ型受壓、變形：血管不但與三叉神經(jīng)直接接觸，并且神經(jīng)受壓偏移或變形。②判斷責任血管的來源。兩者意見不一致的通過協(xié)商并請第3位醫(yī)師判定，然后均與手術(shù)結(jié)果對照。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 影像學結(jié)果

2.1.1 3D-SPACE 圖像表現(xiàn) 24 例患者共48 條三叉神經(jīng)于3D-SPACE圖像上及重建圖像上，腦脊液呈高信號，三叉神經(jīng)為等信號，血管為低信號，對腦池段顱神經(jīng)與鄰近血管的顯示細致清晰，能準確判斷三叉神經(jīng)腦池段與鄰近血管的走行關(guān)系。

2.1.2 三叉神經(jīng)微血管壓迫的程度 患側(cè)5 例（20.8%）顯示神經(jīng)受壓或移位（見圖1～2），16例（66.7%）顯示神經(jīng)血管關(guān)系密切；健側(cè)組17 例（70.8%）顯示神經(jīng)血管遠離，7 例（29.2%）顯示神經(jīng)血管關(guān)系密切。將Ⅰ型和Ⅱ型歸為陽性，Ⅲ型歸為陰性。健側(cè)與患側(cè)神經(jīng)血管關(guān)系密切陽性率差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），患側(cè)與健側(cè)三叉神經(jīng)受壓推移率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.1.3 責任血管 關(guān)系血管中以小腦上動脈最多，共13處，在所有接觸和可疑接觸的陽性病例中占61.9%，（陽性病例為Ⅱ型+Ⅲ型，即13/（16+5）,其余為小腦前下動脈4 處（19.0%）、小腦下后動脈2處（9.5%）、基底動脈1處（4.7%）、椎動脈V5段1處（4.7%）。

2.2 手術(shù)所見與3D-SPACE結(jié)果比較 所有ITN患者行微血管減壓術(shù)，術(shù)中可清楚顯示導致原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的責任血管，陽性者22例（91.7%），陰性2例（8.3%），3D-SPACE診斷符合率高達90.9%（20/22）。術(shù)后隨訪，23例患者疼痛癥狀消失或緩解，占95.8%。術(shù)中所見與3D-SPACE顯示結(jié)果比較見表2。

圖1 男，69歲，右側(cè)三叉神經(jīng)痛Figure 1 Male,69 years old,right trigeminal neuralgia

圖2 男，64歲，右側(cè)三叉神經(jīng)痛Figure 2 Male,64 years old,right trigeminal neuralgia

表1 三叉神經(jīng)血管關(guān)系與臨床癥狀的關(guān)系Table 1 The relationship between trigeminal neurovascular relationship and clinical symptoms

表2 24例ITN患者術(shù)中所見與3D-SPACE顯示結(jié)果比較[n（%)]Table 2 Comparison of intraoperative findings and 3D-Space display results in 24 ITN patients[n(%)]

3 討論

3.1 原發(fā)性三叉神經(jīng)痛的病因、臨床表現(xiàn)及治療 三叉神經(jīng)是腦神經(jīng)中最粗大的一支，自腦橋外側(cè)稍向前外側(cè)穿行，經(jīng)小腦幕游離緣下方進入Meckel 腔后發(fā)出3 大分支：眼神經(jīng)、上頜神經(jīng)、下頜神經(jīng)。三叉神經(jīng)腦池段分為3段，根進入?yún)^(qū)（REZ）—從橋臂發(fā)出處，節(jié)前段（PGS）—在橋前池內(nèi)行走部分，門進入?yún)^(qū)（PEZ）—橋前池入三叉神經(jīng)門部分[3]。三叉神經(jīng)REZ是中樞與外周髓磷脂轉(zhuǎn)換的交界區(qū)，軸突外側(cè)由于缺少髓鞘的包裹，對血管壓迫十分敏感，即使非常微弱的搏動性或跨過性血管壓迫，也會觸發(fā)三叉神經(jīng)疼痛。其中，三叉神經(jīng)REZ 遭受血管壓迫是導致原發(fā)性三叉神經(jīng)痛最常見的病因[4]，常見的責任血管包括小腦上動脈（superior cerebellar artery，SCA）、基底動脈（basilar artery，BA）、小腦下前動脈及鄰近小靜脈，其中最常見的責任血管是SCA。

三叉神經(jīng)痛是一種較為常見的腦神經(jīng)疾病，臨床上常見中老年患者以單側(cè)面部反復(fù)發(fā)作性為特點的疼痛來院就診，情況嚴重者疼痛間隔漸短，疼痛時間延長，嚴重影響患者的身心健康。微血管減壓術(shù)（MVD）是目前診斷原發(fā)性三叉神經(jīng)痛最常用且效果確切的治療方法之一[5-7］，本研究再次驗證了此結(jié)論。MVD 手術(shù)的關(guān)鍵是明確責任血管和神經(jīng)解剖關(guān)系，只有術(shù)前準確評估二者關(guān)系，才能制定合理的手術(shù)方案、提高手術(shù)治愈率。據(jù)報道，術(shù)前影像診斷存在明確血管壓迫神經(jīng)的病例手術(shù)療效明顯優(yōu)于未發(fā)現(xiàn)責任血管的病例[8]；術(shù)后復(fù)發(fā)的病例再次手術(shù)，發(fā)現(xiàn)大部分存留疏漏的責任血管[9]。

3.2 三叉神經(jīng)MR 掃描方法的選擇及3D-SPACE 序列診斷ITN的優(yōu)勢 眾所周知，三叉神經(jīng)MR掃描方法大致可分為兩類，一是亮血法，如3D-TOF-MRA、VIBE、FLASH等，圖像中腦脊液呈低信號，神經(jīng)呈等信號，血管呈高信號，是類似T1WI效果的梯度回波序列。若使用低于1 mm的層厚采集，空間分辨力高，通過3D采集及MPR可清晰顯示三叉神經(jīng)和鄰近小血管等精細結(jié)構(gòu)。二是黑血法，代表方法有3D-SPACE、3D-CISS、FIESTA 等，在圖像上神經(jīng)血管在高信號的腦脊液背景映襯下顯示非常清晰，原理類似T2WI 效果的梯度回波序列。GE公司稱兩維快速平衡穩(wěn)態(tài)采集（3D-FIESTA），西門子稱CISS的序列也屬于黑血法，類似T2WI 效果的梯度回波序列，但缺點為在缺乏腦脊液的區(qū)域神經(jīng)血管不能充分顯示。

亮血法中常用于顯示顱神經(jīng)的方法有3D-TOF-MRA，利用流動相關(guān)增強原理，增加了血流和靜態(tài)組織間的對比度。3D-TOF-MRA 法優(yōu)勢明顯：無需增強便可清晰顯示三叉神經(jīng)與周圍血管關(guān)系；薄層掃描能清楚地顯示三叉神經(jīng)周圍血管的走行及與三叉神經(jīng)的關(guān)系，便于對責任血管定性。譚令等[10]曾經(jīng)利用該方法對60 例INT 患者的三叉神經(jīng)出腦干段的MR 表現(xiàn)與其手術(shù)結(jié)果進行對照研究，結(jié)果顯示應(yīng)將可疑血管同接觸血管一樣歸于有接觸組，按照陽性統(tǒng)計，有利于提高診斷的敏感性、特異性及準確性。但該方法缺點不容忽視：①采集時間稍長，對配合不佳者容易導致血管模糊、無法判別責任血管；②對于細微結(jié)構(gòu)的顯示欠佳，為判斷微細血管來源增加困難；③該序列對比度不高，腦脊液中走行的神經(jīng)顯示欠清，從而為判斷三叉神經(jīng)的責任血管上增加難度。亮血法中還有VIBE、FLASH，與3D-SPACE 序列、3D-CISS 序列一樣，3D-VIBE 序列亦能清晰地顯示神經(jīng)與血管及腦脊液，并且在判斷神經(jīng)與毗鄰血管的關(guān)系上結(jié)果較為一致，但在顯示腦脊液與神經(jīng)的對比度上差于3D-SPACE序列。

臨床上常用于顯示三叉神經(jīng)的方法是MR 3D-SPACE。該序列應(yīng)用較廣，是以TSE 序列為基礎(chǔ)，一次激發(fā)采集多個回波，使圖像具有TSE 的特點和對比度，為避免T2 衰減所致的模糊效應(yīng)和射頻能量吸收率值過大的缺點，采用可變的小角度的重聚脈沖反轉(zhuǎn)角，能快速獲得非常恒定的信號強度和高分辨的3D 圖像質(zhì)量[11]。同時，該序列使用各向同性采集方式，重建后各角度各方位的圖像質(zhì)量損失不大，可清晰顯示顱神經(jīng)結(jié)構(gòu)［12］。另外，該序列使用了非常大的Turbo 因子，可在不使用反轉(zhuǎn)脈沖及預(yù)飽和脈沖的情況下很好地顯現(xiàn)流空血管。李春星等[13]通過3D-SPACE序列、3D-CISS序列、3DVIBE序列及3D-TOF序列4種血管神經(jīng)成像技術(shù)對53例患者進行神經(jīng)血管分析，得出神經(jīng)與血管的對比度上3D-SPACE序列優(yōu)于3D-VIBE 序列，3D-CISS 序列存在噪音大且掃描時間相對較長的缺點，3D-TOF序列對比度較低，致使判斷神經(jīng)與血管關(guān)系的難度增加。

本研究采用3D-SPACE序列可清晰展現(xiàn)三叉神經(jīng)與鄰近血管的關(guān)系，并證明原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的臨床癥狀與神經(jīng)受壓或推移的關(guān)系，與么旺等[14-15]研究結(jié)果一致。研究顯示[16]，血管神經(jīng)壓迫點可以發(fā)生于癥狀側(cè)及非癥狀側(cè)，壓迫位置差異無統(tǒng)計學意義，但是癥狀側(cè)的壓迫程度重于非癥狀側(cè)，說明三叉神經(jīng)受壓移位對于診斷原發(fā)性三叉神經(jīng)痛有更高的特異性，所以本研究將神經(jīng)血管關(guān)系密切和神經(jīng)受壓或移位均歸為陽性組統(tǒng)計，以降低假陰性率。癥狀側(cè)小腦上動脈在所有陽性病例中占58%，低于本研究的66.7%，其余依次為小腦前下動脈19.0%，小腦下后動脈9.5%，與文獻報道的結(jié)果近似［17-18］。

但該序列檢查中軟組織對比性較差，有時很難做出鑒別處信號相似的血管與神經(jīng)[19]。值得提出的是，本方法仍存在一定比例的假陰性率，尤其懷疑責任血管為靜脈時，姚書敬[20]基于多模態(tài)神經(jīng)影像的虛擬現(xiàn)實技術(shù)評估神經(jīng)血管受壓占2.6%，分析原因，可能是未利用兩種以上的技術(shù)綜合分析血管受壓情況。有研究[21]利用3DFLASH-WE 結(jié)合3DSPACE技術(shù)診斷34 例原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者，與手術(shù)符合率93%，略高于本研究單獨使用3DSPACE技術(shù)的90.9%。所以后續(xù)將聯(lián)合其他方法，增加樣本例數(shù)，進一步提高術(shù)前診斷的準確率、降低漏診率。

綜上所述，在眾多磁共振檢查序列中，3D-SPACE優(yōu)點突出，能精準顯示神經(jīng)與血管的關(guān)系，是明晰血管壓迫性三叉神經(jīng)痛程度的理想的磁共振檢查序列，能為原發(fā)性三叉神經(jīng)痛患者的病因?qū)W診斷提供確切依據(jù)，為MVD術(shù)前提供重要的臨床依據(jù)。