張強(qiáng)，宗廣鑫，高昆，岳志勇

（山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250021）

腺樣體是一團(tuán)位于鼻咽頂壁和后壁交界處、兩側(cè)咽隱窩間的淋巴組織，是咽淋巴環(huán)內(nèi)環(huán)的重要組成部分。腺樣體在出生時(shí)體積很小，在出生后的幾年內(nèi)由于免疫系統(tǒng)的過(guò)度活動(dòng)而持續(xù)生長(zhǎng)[1]。腺樣體肥大是對(duì)早期免疫活動(dòng)增強(qiáng)的一種自然反應(yīng)，可引起張口呼吸、鼻部病變、哮喘、言語(yǔ)問(wèn)題和阻塞性睡眠呼吸暫停等相關(guān)問(wèn)題。鼻竇炎是指鼻竇和副鼻腔黏膜的慢性炎癥。慢性鼻竇炎指的是3 個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)連續(xù)出現(xiàn)相關(guān)的癥狀，同時(shí)伴有相應(yīng)的內(nèi)窺鏡或計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）檢查陽(yáng)性結(jié)果。盡管慢性鼻竇炎不如急性鼻竇炎常見(jiàn)，但其發(fā)病率越來(lái)越高，嚴(yán)重者會(huì)影響患兒的生活質(zhì)量[2]。慢性鼻竇炎的發(fā)生與許多因素相關(guān)，包括病毒感染、細(xì)菌感染、過(guò)敏及黏膜的無(wú)菌性炎癥。藥物治療主要包括鼻腔鹽水沖洗、類固醇類噴鼻劑和抗生素等，大多數(shù)患兒并不需要進(jìn)行手術(shù)治療。

兒童慢性鼻竇炎的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。許多慢性鼻竇炎患者被檢查發(fā)現(xiàn)同時(shí)伴有腺樣體增大，但腺樣體肥大是否影響慢性鼻竇炎現(xiàn)仍有爭(zhēng)論[3]。但越來(lái)越多的研究人員發(fā)現(xiàn)，腺樣體肥大與兒童慢性鼻竇炎具有相關(guān)性[4]。部分學(xué)者認(rèn)為腺樣體肥大會(huì)因阻塞鼻腔而引起慢性鼻竇炎，而另一些學(xué)者則認(rèn)為腺樣體通過(guò)形成生物膜起到致病細(xì)菌的儲(chǔ)存作用[5]。此外，臨床對(duì)于慢性鼻竇炎的發(fā)生及其嚴(yán)重程度是否與腺樣體的大小相關(guān)尚未達(dá)成共識(shí)。藥物治療是兒童CRS 的首選，但對(duì)于難治性鼻竇炎，腺樣體切除術(shù)等手術(shù)治療的效果仍在討論中。腺樣體切除術(shù)能解除鼻腔鼻竇的梗阻或減弱生物膜的作用，有利于鼻竇炎的康復(fù)，從而提高慢性鼻竇炎患兒的生活質(zhì)量，但現(xiàn)在還無(wú)足夠的證據(jù)證明此推論?；诖耍狙芯恐荚谔剿飨贅芋w大小對(duì)鼻竇炎嚴(yán)重程度的影響以及腺樣體切除術(shù)后慢性鼻竇炎的預(yù)后情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年8 月至2018 年12 月在山東省立醫(yī)院東院耳鼻喉科住院接受腺樣體切除術(shù)并成功接受術(shù)后隨訪的119例患兒作為研究對(duì)象。其中男69例，女50例；平均年齡（4.6±2.8）歲。所有患兒均因鼻塞、流涕或睡眠打鼾、張口呼吸等問(wèn)題入院，住院期間均進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下低溫等離子腺樣體切除術(shù)，術(shù)后病理證實(shí)切除的組織為腺樣體。術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行電子鼻咽喉鏡檢查評(píng)估腺樣體大小，分別于術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月對(duì)患兒進(jìn)行低劑量鼻竇CT 檢查評(píng)估鼻竇炎的嚴(yán)重程度。

1.2 方法 每例患者均由一位經(jīng)驗(yàn)豐富的耳鼻喉科醫(yī)生進(jìn)行電子鼻咽喉鏡檢查。通過(guò)估計(jì)鼻咽部腺樣體組織阻塞后鼻孔的面積評(píng)估腺樣體的大小，并依據(jù)腺樣體組織阻塞后鼻孔的面積將所有患者分為3 組：A 組（阻塞后鼻孔＜70%，n=23），B 組（阻塞后鼻孔70%～90%，n=42），C 組（阻塞后鼻孔＞90%，n=54），見(jiàn)圖1。

圖1 電子鼻咽喉鏡下腺樣體的大小Figure 1 Adenoids of different sizes under nasal endoscopy

每例患者均于術(shù)前及術(shù)后3 個(gè)月接受低劑量鼻竇CT 檢查，以評(píng)估術(shù)前和術(shù)后3 個(gè)月的慢性鼻竇炎情況。然后用Lund-Mackay 評(píng)分總結(jié)CT 結(jié)果。評(píng)分0（所有鼻竇均無(wú)炎癥表現(xiàn)）～24（所有鼻竇均充滿炎癥表現(xiàn)）分，分別代表慢性鼻竇炎由輕到重的程度，見(jiàn)圖2。

圖2 CT檢查及Lund-Mackay評(píng)分Figure 2 CT Findings and Lund-Mackay score of sinusitis in children

1.3 觀察指標(biāo) 探討鼻竇炎嚴(yán)重程度與腺樣體大小的關(guān)系、腺樣體切除術(shù)后患兒鼻竇炎的變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以“±s”表示，比較采用t 檢驗(yàn)或方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鼻竇炎嚴(yán)重程度與腺樣體大小的關(guān)系 A、B、C 組Lund-Mackay 評(píng)分分別為（3.91±3.44）分、（4.02±4.07）分、（7.67±6.46）分。

A、B兩組評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，C組與A、B兩組評(píng)分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 3 組患者腺樣體切除手術(shù)前后Lund-Mackay 評(píng)分比較術(shù)后，3組Lund-Mackay評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 腺樣體切除術(shù)后患兒鼻竇炎的變化（±s，分）Table 1 Prognosis and outcome of CRS after adenoidectomy(±s,scores)

表1 腺樣體切除術(shù)后患兒鼻竇炎的變化（±s，分）Table 1 Prognosis and outcome of CRS after adenoidectomy(±s,scores)

P值0.003 0.009 0.000組別A組B組C組Lund-Mackay評(píng)分術(shù)前3.91±3.44 4.02±4.07 7.67±6.46術(shù)后3個(gè)月2.52±2.66 2.91±3.19 3.98±4.32

3 討論

臨床上，腺樣體肥大合并慢性鼻竇炎的患兒較常見(jiàn)，兒童慢性鼻竇炎與腺樣體肥大之間是否存在關(guān)系尚有爭(zhēng)議[6-8]。贊成者認(rèn)為腺樣體可以通過(guò)以下兩種方式影響鼻竇炎，首先，腺樣體引起機(jī)械性阻塞或分泌物停滯[9]。此外，腺樣體可作為病原菌的貯存器，復(fù)發(fā)性或持續(xù)性腺樣體炎能夠引起周圍結(jié)構(gòu)和器官的炎癥，鼻竇炎就是其中之一[10]。本研究結(jié)果顯示，A、B、C 3 組Lund-Mackay 評(píng)分分別為（3.91±3.44）分、（4.02±4.07）分、（7.67±6.46）分，C組與A、B兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后，3組Lund-Mackay評(píng)分均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說(shuō)明，兒童慢性鼻竇炎的嚴(yán)重程度與腺樣體的大小有關(guān)，因此，可以推測(cè)，在某種程度上，兒童慢性鼻竇炎與腺樣體肥大有關(guān)。

兒童慢性鼻竇炎的藥物保守治療包括避免接觸過(guò)敏原、鼻腔沖洗、激素類噴鼻劑、鼻減充血?jiǎng)┖涂股氐?。外科手術(shù)僅用于藥物治療失敗的患者，并不是治療CRS 的主要手段。由于兒童慢性鼻竇炎可能與腺樣體肥大存在相關(guān)性，腺樣體切除術(shù)作為一種常見(jiàn)的小兒耳鼻喉科手術(shù)，已被推薦為嚴(yán)重的兒童慢性鼻竇炎疾病的手術(shù)治療方案[11-12]。盡管如此，腺樣體切除術(shù)的效果仍有爭(zhēng)議，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為其可改善鼻竇炎癥狀，因?yàn)橄贅芋w切除術(shù)可以清除鼻咽部的機(jī)械性阻塞或慢性或復(fù)發(fā)性鼻竇炎患者的感染病灶[13-14]。但是，也有研究認(rèn)為腺樣體切除術(shù)治療對(duì)兒童CRS 的有效性更多的是基于經(jīng)驗(yàn)而不是基于證據(jù)，Kim等[15]發(fā)現(xiàn)無(wú)論是否行腺樣體切除術(shù)，鼻竇炎均會(huì)隨著時(shí)間的推移而減少。本研究結(jié)果也表明，腺樣體切除術(shù)可以降低兒童慢性鼻竇炎的嚴(yán)重程度。因此，可認(rèn)為腺樣體切除術(shù)有利于兒童鼻竇炎的康復(fù)。對(duì)于伴有腺樣體肥大的嚴(yán)重慢性鼻竇炎患者，可考慮施行腺樣體切除術(shù)。

綜上所述，兒童慢性鼻竇炎與腺樣體肥大有關(guān)，腺樣體大小可影響兒童慢性鼻竇炎的病情。腺樣體切除術(shù)有利于慢性鼻竇炎的治療。