陳 龑，崔鑫宇，朱 方，謝 娟*

(1.四川大學華西醫(yī)院紀委辦公室/監(jiān)察處，成都 610041;2.四川大學華西醫(yī)院醫(yī)院管理研究所，成都 610041)

為凈化醫(yī)療行業(yè)風氣，自2012年試點后，國家衛(wèi)計委于2014年在《國家衛(wèi)生計生委貫徹落實<建立健全懲治和預防腐敗體系2013—2017年工作規(guī)劃>的實施辦法的通知》中明確提出“在公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和計劃生育服務機構(gòu)推行廉潔風險防控工作”。截至2020年，公立醫(yī)療機構(gòu)已開展廉潔風險防控工作8年，開展進展如何尚沒有科學報道。本研究對公立醫(yī)院廉潔風險防控相關研究進行分析，并對公立醫(yī)院廉潔風險防控工作的進一步開展提出建議。

1 資料與方法

1.1 納入標準將明確提及我國公立醫(yī)院廉潔風險防控工作的文獻納入研究。文章類型包括原始研究、綜述和政策性文件等。

1.2 排除標準① 只闡述公立醫(yī)院廉潔風險防控的重要性和必要性，未明確說明公立醫(yī)院廉潔風險防控的具體舉措、成效、難點等具體問題的文獻；②重復發(fā)表的文獻。

1.3 文獻檢索策略以公立醫(yī)院、廉潔風險防控、廉政風險防控等檢索詞構(gòu)建檢索式，計算機檢索中文數(shù)據(jù)庫CNKI、萬方和維普數(shù)據(jù)庫，檢索建庫起至 2020年3月發(fā)表的、公立醫(yī)院廉潔風險防控的相關文獻。并通過追溯納入研究的參考文獻等方式補充獲取相關文獻。以 CNKI 為例，其具體檢索策略見圖1。

圖1 CNKI檢索策略

1.4 文獻篩選與資料提取2位評價員獨立開展篩選文獻、提取資料工作，并進行交叉核對，遇到意見不一致時請第三方協(xié)助判斷。文章篩選時，先通過文題和摘要初篩，排除明顯不相關的文獻，然后閱讀全文復篩。提取的主要內(nèi)容包括公立醫(yī)院廉潔風險防控難點、措施、成效等。

1.5 統(tǒng)計分析對納入的文獻進行歸納，并予以描述。

2 結(jié) 果

2.1 文獻篩選流程及結(jié)果通過檢索，共獲得相關文獻170篇，經(jīng)初篩和復篩最終納入文獻23篇[1-23]，文獻篩選流程及結(jié)果見圖2。

圖2 文獻篩選流程

所檢索的數(shù)據(jù)庫及檢出文獻數(shù)量具體如下：CNKI(n=37)、VIP(n=41)、WanFang(n=91)。

2.2 公立醫(yī)院廉潔風險防控研究成果

2.2.1 公立醫(yī)院廉潔風險防控實施難點 有6篇文獻對公立醫(yī)院廉潔風險防控的實施難點進行闡述。從個人層面上，理想信念缺失及主觀思想掉隊是主要原因[2,6-7,10]；在組織層面上，除去醫(yī)療體制導致的逐利導向[3,6]這一大背景外，實施難點還聚焦于崗位職責有很大專業(yè)性與自由裁量權(quán)[3,7,10]、醫(yī)院管理制度機制存有漏洞[2-3,6-7,10]、監(jiān)督機制不完善不到位[2-3]、缺乏完善的評價機制[2-3]等。

2.2.2 公立醫(yī)院廉潔風險防控措施 目前，我國公立醫(yī)療機構(gòu)的廉潔風險防控工作主要依據(jù)衛(wèi)生部《關于加強公立醫(yī)療機構(gòu)廉潔風險防控的指導意見》(衛(wèi)辦發(fā)[2012]61號)文件為指導開展，同時，針對上述幾大難點，各家醫(yī)院也紛紛著手推進整改。23篇文章對公立醫(yī)院的廉潔風險防控措施進行介紹，主要包括以下幾個方面的內(nèi)容。

① 加強組織領導，落實工作責任。多為成立廉潔風險防控工作領導小組，簽訂黨風廉政建設責任書等[1,3,9,13,15-19,21]。

② 開展廉潔風險教育，統(tǒng)一思想，深化認識。通過多種形式進行正面引導與反面警示，深入開展黨紀黨規(guī)教育、職業(yè)廉潔教育等等，特別針對重點崗位工作人員進行強化教育，通過營造廉潔文化強化員工的思想防線[1,2,6,8-10，14-19,21]，其中鄧燕瓊特別提出用全國衛(wèi)生系統(tǒng)和該地區(qū)近年來的職務犯罪案例進行警示教育[1]。

③ 科學清權(quán)確權(quán)，排查廉潔風險點。包括理清崗位職責，形成職權(quán)目錄[16,21]；查找廉潔風險點[4,7-9,14-16,18-19,21]，評定風險等級[8,14]；繪制職權(quán)運行流程圖，制定防控措施。其中有10篇文獻提及風險點查找方式，9篇談及職務權(quán)力[4,7-9,15-16,18,19,21]，1篇談及職業(yè)權(quán)力[19]。9篇討論職務權(quán)力風險點梳理的文獻多以部門為單位、以崗位職權(quán)為落腳墊，其中7篇文獻按照“誰主管、誰負責”的原則以自下而上形式開展風險點查找，查找方式多為自己查找-醫(yī)院復核[4,7,9,15,18-19,21]；1篇文獻的風險點查找方式為由院領導班子和行政部門對照法律法規(guī)、制度規(guī)定、崗位職責，以自上而下的形式進行梳理[16]；1篇文獻以自下而上和自上而下的方式進行風險點查找[8]。1篇討論職業(yè)權(quán)力的文獻提及對照法律法規(guī)、崗位職責及管理規(guī)定等相關要求，結(jié)合執(zhí)業(yè)資格和執(zhí)業(yè)范圍，對診療服務及流程中的各個環(huán)節(jié)，如臨床診療、收費及醫(yī)療管理中的廉潔風險點進行排查[19]。

在廉潔風險點查找范圍上，有7篇文獻進行討論。其中5篇提及思想道德風險、崗位職責風險、制度機制風險等[2,4,8,10,15]，2篇文獻重點關注公立醫(yī)院里的重點對象、重點事項和關鍵環(huán)節(jié)，例如設備、財務、人事、基建等部門以及紅包回扣、大處方、醫(yī)保結(jié)算等事項[7,13]。

5篇文獻對廉潔風險點等級評定依據(jù)有所提及，其中3篇文獻進行較為詳細的介紹。沈祝祥[15]提出將風險發(fā)生的可能性的大小、頻率強弱、危害程度高低作為評定依據(jù)；李艷[13]認為根據(jù)腐敗風險點的多少和權(quán)力重要性、權(quán)力行使的頻率、腐敗現(xiàn)象發(fā)生的概率可以對廉潔風險進行評級；方芳[9]提出將“權(quán)力較大、較靈活，有自由裁量權(quán)的部門及工作崗位”以及“權(quán)力運行需要公開、需要民主決策，需要加強監(jiān)督的部門及工作崗位”作為管理崗位的風險等級評定標準，將“在參與藥品、耗材、試劑的使用、采購中，有建議、有導向的權(quán)力，可以從中謀取不當利益和好處”“工作中利用職務或執(zhí)業(yè)的便利，為本人或他人謀取利益，如統(tǒng)方、開具大處方等收取回扣、紅包等”作為臨床業(yè)務崗位的風險評定標準。

④ 完善健全制度，規(guī)范權(quán)力運行。針對崗位特點或權(quán)力運行流程，圍繞腐敗易發(fā)多發(fā)的環(huán)節(jié)完善相應制度，使各項工作有章可依、有理可尋[1-2,4,5,8-10,13,15-16,19]，其中譚冠威[2]強調(diào)從制度上完善分權(quán)機制，方芳[9]提出構(gòu)建科室廉潔風險考核制度、廉潔管理督查考核辦法以及崗位責任追究制度。

⑤ 強化監(jiān)督檢查，規(guī)范權(quán)力運行。包括成立監(jiān)督小組[1，17]、圍繞制度開展監(jiān)督[8,13]，強調(diào)全過程監(jiān)督[8,15]，在監(jiān)督模式上，李玉丹[22]提出構(gòu)建“三位一體”的監(jiān)督體系，即“科技防控監(jiān)督+紀檢委員民主監(jiān)督+信訪備案監(jiān)督”。監(jiān)督方式較為豐富，包括隨機檢查、重點督查、交叉檢查、專項活動整治、重大事項報告、述職述廉報告等等。

⑥ 運用“制度+科技”，建設廉潔風險防控信息系統(tǒng)。大部分文獻介紹運行該系統(tǒng)對“三重一大”決策事項等職務權(quán)力的監(jiān)督和結(jié)果公示[5,7,10, 12,16-17,19-20，23]，其中崔鑫宇[20]對職務權(quán)力監(jiān)管和職業(yè)權(quán)力監(jiān)管在系統(tǒng)中的實現(xiàn)進行詳細闡述。

⑦ 以“零容忍”態(tài)度狠抓違紀違規(guī)行為。這部分闡述較為籠統(tǒng)，多為運用“四種形態(tài)”，通過警示教育、誡勉談話、組織處理、黨紀政紀處分、責令整改等方式對發(fā)現(xiàn)的問題及時調(diào)查處理[1,10,13,15-17]。

2.2.3 公立醫(yī)院廉潔風險防控成效 共有4篇文獻對廉潔風險防控的成效評價進行介紹，其中2篇為比較籠統(tǒng)的描述性評價[17,21],僅2篇文獻[9,11]對廉潔風險防控的考評進行研究，其中翟超[11]采用文獻研究、專家咨詢和層次分析法，建立廉潔風險防控績效評價指標體系，但尚無實證結(jié)果。方芳[9]提出建立廉潔管理督查考核制度，對廉潔教育、責任落實、廉潔自律、權(quán)力運行、自查自糾和信訪舉報等方面內(nèi)容進行考核。

3 討 論

3.1 公立醫(yī)院廉潔風險防控實施現(xiàn)存問題根據(jù)文獻分析，筆者認為總體而言，公立醫(yī)院廉潔風險防控工作呈現(xiàn)出大而全的局面，即上述防控措施多有涉及，但描述較為泛泛，距離精準監(jiān)督、靶向懲治還有差距。筆者認為，從文獻分析和結(jié)合實際看，當前公立醫(yī)院廉潔風險防控還存在以下問題。

① 對廉潔風險防控的認知仍存在不足，致使醫(yī)院廉潔風險防控制度、措施、流程沒有落到實處。

② 廉潔風險點的查找和評定非常關鍵，但在實際中找準風險點非常困難，繼而容易引發(fā)監(jiān)督不到位等問題。

③ 多數(shù)公立醫(yī)院尚未建立廉潔風險防控實施成果的考核評價指標體系，無法體現(xiàn)廉潔風險防控的成果，致使醫(yī)院各單位和個人參與廉潔風險防控的動力不足。

3.2 公立醫(yī)院廉潔風險防控下一步發(fā)展建議

3.2.1 全力營造廉潔風險防控氛圍 推進認知提升和執(zhí)行到位 在宋玲的調(diào)查中，80%的人認為“加強風險防控意識教育和宣傳”是提高廉潔風險防控工作有效性的舉措，據(jù)此她認為廉潔文化建設非常重要[24]。新加坡和中國香港的經(jīng)驗也啟示，廉潔文化建設是保持清廉的重要基礎，同時廉潔文化建設內(nèi)容包括政府高度重視、完整的反腐敗治理體系、多方位的宣傳教育和積極引導公眾廣泛參與反腐倡廉建設等[25]，形成這樣的文化，才能推行各項舉措落地，才能從源頭上預防和減少腐敗現(xiàn)象的發(fā)生。該內(nèi)容建設在醫(yī)療行業(yè)也同樣適用。因此，筆者認為，在當前背景下，構(gòu)建公立醫(yī)院的廉潔文化是持續(xù)推進廉潔風險防控的一項重要舉措，可以從以下三個方面進行考慮。

① 以“律”為眼，強化院內(nèi)行為規(guī)范?！奥伞贝碇皹藴?、規(guī)矩、榜樣”，意味著“約束防范”。醫(yī)療行業(yè)“潛規(guī)則”固然存在，幫助職工抵擋誘惑、強化“自律”，明確主責、強化“他律”，完善機制、強化“勢律”，應是公立醫(yī)院廉潔風險防控工作的努力方向和最終目標。

在“自律”方面，面上宣講和重點教育是增強規(guī)矩意識的重要手段。在面上，強調(diào)全覆蓋的廣度，堅持每年一次的黨風廉政教育宣傳月活動，推進多層次、全覆蓋、正反結(jié)合、重點突出的宣傳教育。在點上，強調(diào)降風險的深度，針對有需求的部門和科室，以相應業(yè)務風險和相關案例為導向，個性化制定宣講內(nèi)容；同時，針對公立醫(yī)院人員構(gòu)成復雜的特點，著力打造教育“組合拳”，針對不同人群分類定制專屬教育，對黨員干部、關鍵崗位工作人員、新任干部/新進職工、普通醫(yī)務人員分別強調(diào)黨規(guī)黨紀思想教育、行業(yè)作風專題教育、崗位職權(quán)風險教育和廉潔從業(yè)提醒教育，提高教育的針對性和有效性。

在“他律”方面，強調(diào)落實“主體責任”，通過明確責任歸屬，將監(jiān)管職責落實到一線，要求職能部門和臨床醫(yī)技科室每年以專項形式對一項風險工作進行監(jiān)管，切實推動黨委全面監(jiān)督、紀委專責監(jiān)督、黨的工作部門職能監(jiān)督、黨的基層組織日常監(jiān)督和黨員民主監(jiān)督的落實，以執(zhí)行帶教育，強化重視。

在“勢律”方面，以權(quán)力運行為主線，以制度和流程完善為推手，以信息技術(shù)為支撐，推動廉潔風險防控在全院落地。在以“權(quán)力分散、流程可控”理念為基礎，梳理完善權(quán)力運行流程后，以醫(yī)院廉潔風險防控信息化平臺為載體，可視化、動態(tài)化、追蹤式呈現(xiàn)職務權(quán)力和職業(yè)權(quán)力的行使主體、操作動態(tài)、運行流程和具體內(nèi)容，實時提醒異常指標，形成前-后-上-下的動態(tài)監(jiān)督形式，將事中、事后、全程監(jiān)督轉(zhuǎn)變?yōu)槭虑?、流程、環(huán)節(jié)監(jiān)督，切實強化監(jiān)督的及時性、預防性和有效性。同時強化懲處，構(gòu)建權(quán)力運行正向和負向指標，對在權(quán)力運行過程中存在問題的人員或單位予以問責，并將指標切實與各單位的年終績效、評優(yōu)評先、職稱晉升等考核掛鉤，強化結(jié)果應用。

② 以“清”為要，凈化醫(yī)企合作關系?！扒濉币鉃椤凹儍敉该鳎瑳]有混雜”。醫(yī)企關系管理為世界性難題，以往的經(jīng)驗多提示對供應商強化處罰能達到規(guī)范的效果，但長久的實踐證明，一味的“堵”雖能在一定程度上實現(xiàn)規(guī)范從業(yè)，卻也在一定程度上影響事業(yè)發(fā)展，寬嚴并濟下有監(jiān)管、有引導的“疏”才是長久之計。以四川大學華西醫(yī)院為例，2019年4月，該院以持續(xù)推動全面從嚴治黨向縱深發(fā)展、深入推進公立醫(yī)院黨風廉政建設，規(guī)范執(zhí)業(yè)防止微腐敗，加強醫(yī)院廉潔風險防控為主題牽頭組織召開“全國首屆廉潔風險防控研討會”，首次邀請醫(yī)院和企業(yè)代表共同參與，圍繞在保護行業(yè)規(guī)范方面雙方應如何協(xié)作共贏進行討論，并發(fā)出倡議，倡導醫(yī)企雙方共同努力、攜手前行，在親密聯(lián)系的基礎上構(gòu)建“清爽”合作關系。不僅為醫(yī)企雙方構(gòu)建起溝通的橋梁，也在無形中顯示醫(yī)院對企業(yè)的尊重，對于發(fā)揮醫(yī)企雙方的管理主動性起到積極作用。同時，該院組織召開全院藥械企業(yè)和供應商大會，將國家和醫(yī)院管理制度中的“紅線”條款單獨提出，并以問題為導向，結(jié)合該院相關案例進行重點宣講，讓藥械企業(yè)和供應商明確行為“底線”，強化震懾。

③ 以“領”為義，推動行業(yè)管理發(fā)展。“領”代表著“領袖、帶領”，公立醫(yī)院的學科建設和運營管理名列前茅，黨建工作同樣也為人先。一人行快，眾人行遠，公立醫(yī)院可以采取在《健康報》等主流媒體上發(fā)表文章、在國內(nèi)各類會議上傳達紀律建設和廉潔風險防控理念和經(jīng)驗，以及為下級醫(yī)療機構(gòu)或民營醫(yī)療機構(gòu)開展培訓等方式傳授經(jīng)驗、探討管理問題，通過理念輻射，推動基層醫(yī)院廉潔風險防控工作的整體提升，為凈化行業(yè)氛圍、整頓行業(yè)作風添磚加瓦。

3.2.2 強化風險查找 將廉潔風險防控從“大而全”向“精而準”轉(zhuǎn)變 崗位廉潔風險點能否查準、查全、查深，是防控管理工作的重點和關鍵[13]。然而，現(xiàn)行的風險點查找多以經(jīng)驗主義為基礎、以院內(nèi)自查方式進行，在客觀性、權(quán)威性上有一定折扣。在現(xiàn)今“大數(shù)據(jù)”背景下，應當更強調(diào)以事實為依據(jù)，以實現(xiàn)習近平總書記所強調(diào)的“靶向懲治”。例如，筆者曾對四川大學華西醫(yī)院的受理線索和問責情況進行分析，對該院的風險類型有了一個較為清晰的判斷[26]。因此，筆者認為，在以經(jīng)驗為基礎進行風險點查找基礎上，一方面，可以以本地區(qū)本單位出現(xiàn)的違紀違規(guī)違法案例為抓手，深入剖析本單位在該方面的監(jiān)管情況；另一方面，可以對本單位多年來的線索進行匯總分析和形勢研判，掌握本單位風險易發(fā)、高發(fā)環(huán)節(jié)和人群，強化重點宣教和重點監(jiān)管；此外，還可以通過各種公開渠道，對公布的醫(yī)療機構(gòu)相關腐敗案件進行歸納整理，探索腐敗人員的相關特征，從“大數(shù)據(jù)”角度進行“畫像”，精準掌握重點人群，進一步把腐敗苗頭扼制在搖籃里。

3.3.3 強化考核 將廉潔風險防控轉(zhuǎn)化為切實可見的成果 一直以來，由于廉潔風險的復雜性、隱匿性和動態(tài)性，以及廉潔風險防控工作的細碎性和成效的不顯性，廉潔風險防控常常變成紀檢監(jiān)察機構(gòu)的獨角戲，各職能部門和臨床醫(yī)技科室多為被動參與。因此，應積極探索能激發(fā)院內(nèi)各單位參與熱情、同時切實可行的廉潔風險防控考核評價機制。筆者認為，首先，應向院內(nèi)各單位明確考核指標，把日常工作過程及結(jié)果呈現(xiàn)等以妥善形式納入指標中，例如廉潔風險防控教育、風險點梳理、防控制度制定、防控措施執(zhí)行等，以清單形式予以明示，同時明確具體的考核標準，讓院內(nèi)各單位明確廉潔風險防控的方向和抓手；其次，應將廉潔風險防控的考核結(jié)果融入醫(yī)院黨建考核中，同時，黨建考核結(jié)果與績效發(fā)放、評優(yōu)評先、干部考核等切身利益相關的事項掛鉤，以真正實現(xiàn)全面從嚴治黨與業(yè)務工作的統(tǒng)一融合。