李 奕,張 玉,汪宏波,袁柏春*,龍洪波,章 鈺

(1.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院黨委辦公室，武漢 430022；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院黨委組織部，武漢 430022；3.武漢中醫(yī)醫(yī)院院長(zhǎng)辦公室，武漢 430014)

2018年6月25日，中共中央頒布《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的意見》(以下簡(jiǎn)稱《意見》)，明確提出所有二級(jí)以上公立醫(yī)院從院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制轉(zhuǎn)變?yōu)辄h委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制。隨后，國(guó)家衛(wèi)生健康委、各地方省委等均出臺(tái)實(shí)施辦法或細(xì)則。我國(guó)公立醫(yī)院自20世紀(jì)80年代起實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制,2000年又提出“實(shí)行并完善院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制”[1]的歷史告一段落。絕大多數(shù)公立醫(yī)院面臨領(lǐng)導(dǎo)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變。這意味著決策機(jī)制、運(yùn)行機(jī)制、執(zhí)行機(jī)制等的相應(yīng)變化。公立醫(yī)院要回答好“誰來決策(定位)、如何決策(責(zé)權(quán)范圍界定)、如何運(yùn)行(決策運(yùn)行機(jī)制)”等問題。某大型公立醫(yī)院自1990年以來實(shí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，并基于科學(xué)決策理論不斷完善和規(guī)范決策體系，建立一套權(quán)責(zé)清晰、管理科學(xué)、治理完善、運(yùn)行高效的現(xiàn)代醫(yī)院決策體系。

1 黨委領(lǐng)導(dǎo)下院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制與科學(xué)決策理論的關(guān)系

1.1 黨委領(lǐng)導(dǎo)下院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的核心要素在于建立決策機(jī)制從實(shí)行院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制到實(shí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，是公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)體制的一次重大而深刻的變革[2]。決策機(jī)制是領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制中最為核心的內(nèi)容，直接關(guān)系到醫(yī)院管理機(jī)制的主體、目標(biāo)、程序、范圍等[1]。一直以來，院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制導(dǎo)致醫(yī)院行政負(fù)責(zé)人權(quán)力過大、不受監(jiān)督的風(fēng)險(xiǎn)和詬病一直存在。而《意見》的出臺(tái)，全方位明確黨在公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)作用?！兑庖姟吠ㄟ^明晰公立醫(yī)院黨委的職責(zé)定位和職責(zé)范疇，以及院長(zhǎng)在決策機(jī)制中的地位和作用[3]，進(jìn)一步細(xì)化公立醫(yī)院的決策主體、程序、方式等關(guān)鍵內(nèi)容。

1.2 黨委領(lǐng)導(dǎo)下院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的決策機(jī)制屬于科學(xué)決策范疇現(xiàn)代醫(yī)院管理制度要求“健全醫(yī)院決策機(jī)制”[4]。黨委領(lǐng)導(dǎo)下院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制對(duì)公立醫(yī)院決策機(jī)制的完善和規(guī)范，正是現(xiàn)代醫(yī)院建設(shè)邁出新步伐的體現(xiàn)。黨委領(lǐng)導(dǎo)下院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制強(qiáng)調(diào)實(shí)行集體領(lǐng)導(dǎo)和個(gè)人分工負(fù)責(zé)相結(jié)合的制度，也就是明確公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制從個(gè)人決策到群體決策(group decision making)的轉(zhuǎn)變。群體決策要求充分發(fā)揮集體智慧，具有科學(xué)性的要求[5]。而在現(xiàn)代決策體系中，群體討論正是科學(xué)決策的重要內(nèi)容?？茖W(xué)決策(scientific decision-making)又稱理性決策(Rationality decision making)，表現(xiàn)為按照一組規(guī)定步驟，即所謂的科學(xué)程序來進(jìn)行的符合客觀實(shí)際的決策行為[5]。黨委領(lǐng)導(dǎo)下院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的決策原則為“集體領(lǐng)導(dǎo)、民主集中、個(gè)別醞釀、會(huì)議決定”，關(guān)鍵要義就是要經(jīng)過一定的組織程序去實(shí)行理性決策。

1.3 堅(jiān)持黨委領(lǐng)導(dǎo)下院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制是公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)科學(xué)決策的根本途徑科學(xué)決策是相對(duì)經(jīng)驗(yàn)決策更為高級(jí)的決策形式，需要以一套完整的決策機(jī)制為基礎(chǔ)，包括決策主體、決策程序、決策執(zhí)行、決策監(jiān)督等。而黨委領(lǐng)導(dǎo)下院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制正是一個(gè)完整統(tǒng)一的科學(xué)體系，構(gòu)建科學(xué)決策的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)[6]。黨委領(lǐng)導(dǎo)下院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制強(qiáng)調(diào)“科學(xué)決策、民主決策、依法決策”，首要就是科學(xué)，其設(shè)計(jì)了一套制度體系防止個(gè)人或少數(shù)人決定。其中，“黨委領(lǐng)導(dǎo)”明確決策主體是一個(gè)集體，決策原則為民主集中制。“院長(zhǎng)負(fù)責(zé)”表明院長(zhǎng)作為決策執(zhí)行層，對(duì)決策執(zhí)行負(fù)有規(guī)定的責(zé)任和義務(wù)。此外，黨委領(lǐng)導(dǎo)下院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制要求建立黨務(wù)、院務(wù)公開及民主管理、民主監(jiān)督等工作機(jī)制，如構(gòu)建包含專家委員會(huì)、職工代表等在內(nèi)的多元化決策主體或監(jiān)督機(jī)制。因此，從院長(zhǎng)一人即可“拍板做主”的院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，到醫(yī)院黨委集體協(xié)商決議的黨委領(lǐng)導(dǎo)下院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，是公立醫(yī)院決策機(jī)制走向科學(xué)決策的重要標(biāo)志之一。

2 基于科學(xué)決策理論的黨委領(lǐng)導(dǎo)下院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的具體實(shí)踐

2.1 完善制度安排科學(xué)決策以制度化為基礎(chǔ)。黨委領(lǐng)導(dǎo)下院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制要按照科學(xué)決策的范式實(shí)行，就必須處理好黨政與行政、個(gè)人與集體、書記與院長(zhǎng)三組關(guān)系，明晰權(quán)力和責(zé)任的邊界，避免出現(xiàn)黨政矛盾，既不能因?yàn)閺?qiáng)調(diào)黨的領(lǐng)導(dǎo)出現(xiàn)大包大攬的“越位”，也不能因?yàn)閺?qiáng)調(diào)院長(zhǎng)負(fù)責(zé)出現(xiàn)推諉扯皮的“缺位”。這就需要依靠完善、規(guī)范的規(guī)章制度作為保障。本院自2013年以來，先后三次修訂完善議事規(guī)則。2018年修訂黨委全委會(huì)、黨委常委會(huì)、院長(zhǎng)辦公會(huì)三大議事規(guī)則，明確議事范圍、議事規(guī)則及議事程序，同時(shí)將決策機(jī)制納入醫(yī)院“大法”，即《公立醫(yī)院章程》的編撰范疇，做到凡事有章可循、按規(guī)辦事，讓黨政協(xié)作更加高效。

2.2 明確決策主體科學(xué)決策的主體一般包括五個(gè)方面：決策領(lǐng)導(dǎo)，決策助手，決策專家，學(xué)科專家，實(shí)際工作者和廣大群眾。黨委領(lǐng)導(dǎo)的決策機(jī)制是集體領(lǐng)導(dǎo)。因此，醫(yī)院要建立多元化的決策主體，充分吸取多方智慧。本院“決策領(lǐng)導(dǎo)”主要為黨委委員組成的黨委全委會(huì)、黨委常委組成的黨委常委會(huì)、行政業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人組成的院長(zhǎng)辦公會(huì)；“決策助手”為有關(guān)領(lǐng)域工作小組、分管院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門；“決策專家”“學(xué)科專家”為醫(yī)院相關(guān)管理或?qū)＜椅瘑T會(huì)，如藥事管理專業(yè)委員會(huì)等；“實(shí)際工作者和廣大群眾”，是指以職代會(huì)、工代會(huì)為代表的民主決策機(jī)構(gòu)。這五個(gè)層面各司其職，履行決策程序，共同構(gòu)建醫(yī)院科學(xué)決策的主體。尤其是在進(jìn)行事關(guān)醫(yī)院改革發(fā)展全局或職工切身利益等的重大決策時(shí)，五大主體缺一不可，必須環(huán)環(huán)相連，才能形成有效決策(圖1)。

圖1 重大決策時(shí)決策主體作用發(fā)揮

2.3 明晰決策范圍黨委領(lǐng)導(dǎo)下院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制中“決策領(lǐng)導(dǎo)”涵蓋院長(zhǎng)辦公會(huì)、黨委常委會(huì)、黨委全委會(huì)等多個(gè)組織設(shè)置。因此，厘清權(quán)責(zé)邊界，即明確議事范圍，是黨委領(lǐng)導(dǎo)下院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制順利運(yùn)行的重中之重，也是實(shí)施難點(diǎn)所在。雖然民主集中制原則中對(duì)“三重一大”(重大事項(xiàng)決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資決策、大額資金使用)有規(guī)定。但總體來說，目前缺乏權(quán)威性的示范文本，缺乏明確的“重大”的標(biāo)準(zhǔn)和界定[1]，容易出現(xiàn)權(quán)責(zé)邊界較為模糊的問題。目前，本院結(jié)合實(shí)際，多次修改議事范圍，探索形成條目式、清單式的議事清單，黨委全委會(huì)議事范圍主要為宏觀、重大決策共計(jì)3條；黨委常委會(huì)議事范圍以“三重一大”為基礎(chǔ)共計(jì)五類29條；院長(zhǎng)辦公會(huì)主要以行政、業(yè)務(wù)為主共計(jì)五類24條。尤其對(duì)大額資金的額度進(jìn)行了規(guī)定，一定額度內(nèi)的預(yù)算使用由院長(zhǎng)辦公會(huì)決定，超出額度或預(yù)算外資金使用由黨委常委會(huì)研究決定。對(duì)不同事項(xiàng)的決策主體進(jìn)行明確，既做到規(guī)范，又提高效率。

2.4 規(guī)范決策程序科學(xué)決策是一種優(yōu)化的程序化決策[6]。程序性是科學(xué)決策的顯著特點(diǎn)。黨委領(lǐng)導(dǎo)下院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的實(shí)施也是以制度化、程序化為基礎(chǔ)。一般性的程序規(guī)定在各類政府文件中已有規(guī)定，需嚴(yán)格執(zhí)行，此文不再贅述。為進(jìn)一步規(guī)范決策機(jī)制，本院將決策程序的建設(shè)重點(diǎn)放在前置程序上，一是強(qiáng)調(diào)可行性論證。議題提出前，需由分管院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)領(lǐng)域工作小組、相關(guān)職能部門進(jìn)行充分調(diào)研、論證、協(xié)商，擬制可行性報(bào)告，涵蓋目標(biāo)、調(diào)研論證情況、制度和政策依據(jù)、擬供選擇方案或建議等內(nèi)容。二是強(qiáng)調(diào)前置程序?qū)徍?。重要事?xiàng)提交前須經(jīng)醫(yī)院相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)小組、管理委員會(huì)審議，按照其規(guī)程加強(qiáng)前置審核。如重大人才項(xiàng)目須經(jīng)醫(yī)院人才領(lǐng)導(dǎo)小組按照《醫(yī)院人才中長(zhǎng)期人才建設(shè)規(guī)劃》討論后，方可提交黨委常委會(huì)等決策領(lǐng)導(dǎo)層。三是強(qiáng)調(diào)專家咨詢作用。現(xiàn)代醫(yī)院管理制度規(guī)定“充分發(fā)揮專家作用是科學(xué)決策的重要體現(xiàn)”[4]。因此，專業(yè)性、技術(shù)性較強(qiáng)的重要事項(xiàng)，必須經(jīng)過專家委員會(huì)的論證及技術(shù)、政策、法律咨詢。目前本院正式成立的專家委員會(huì)有26個(gè)，涵蓋醫(yī)療質(zhì)量與安全、學(xué)術(shù)管理、醫(yī)學(xué)倫理、藥事管理與藥物治療學(xué)、醫(yī)院感染、病案、臨床輸血、護(hù)理質(zhì)量、設(shè)備及耗材等專業(yè)范圍，并在醫(yī)院科學(xué)規(guī)范管理中發(fā)揮重要作用。

2.5 決策執(zhí)行和監(jiān)督?jīng)Q策的執(zhí)行和監(jiān)督是決策落實(shí)的重要保障。因此，本院黨政重要決議均形成會(huì)議紀(jì)要，由黨政主要負(fù)責(zé)人簽發(fā)，由“兩辦”(黨委辦公室、院長(zhǎng)辦公室)專職督辦，執(zhí)行情況須按時(shí)反饋。同時(shí)，議題均在醫(yī)院內(nèi)部網(wǎng)站上公示，加強(qiáng)信息公開和民主監(jiān)督。不僅如此，由于大型公立醫(yī)院規(guī)模大、層級(jí)多，為避免政令“空轉(zhuǎn)”，本院還設(shè)計(jì)內(nèi)部巡察、問政曝光等監(jiān)督檢查機(jī)制，定期檢查各級(jí)職能部門、臨床醫(yī)技科室執(zhí)行醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層重大決議、部署的落實(shí)情況，對(duì)決策執(zhí)行不到位、工作推進(jìn)緩慢等問題予以問責(zé)曝光，并與干部考核和績(jī)效考核等掛鉤，促進(jìn)執(zhí)行堅(jiān)決、監(jiān)督有力、制衡有效的決策實(shí)施和監(jiān)督體系建設(shè)。

3 基于科學(xué)決策理論的黨委領(lǐng)導(dǎo)下院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的成效分析

3.1 公立醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)不斷加強(qiáng) 集體領(lǐng)導(dǎo)增強(qiáng)決策科學(xué)性黨委領(lǐng)導(dǎo)下院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的本質(zhì)是集體領(lǐng)導(dǎo)，領(lǐng)導(dǎo)班子建設(shè)是關(guān)鍵?！兑庖姟访鞔_規(guī)定醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子的選拔標(biāo)準(zhǔn)和要求，強(qiáng)調(diào)具備勝任崗位職責(zé)的專業(yè)知識(shí)和職業(yè)素質(zhì)?；诳茖W(xué)決策理論，加強(qiáng)決策機(jī)制建設(shè)，尤其是加強(qiáng)決策主體中決策領(lǐng)導(dǎo)的建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子職業(yè)化、專業(yè)化的建設(shè)。目前，本院黨政領(lǐng)導(dǎo)班子共計(jì)11名，平均年齡51.82歲，博士學(xué)歷占比81.82%，具備不同的專業(yè)或管理背景，高學(xué)歷、高素質(zhì)的特征非常明顯。黨委常委會(huì)或院長(zhǎng)辦公會(huì)召開時(shí)間予以相對(duì)固定，并實(shí)行集體決策。因此，醫(yī)院決策是在決策群體具備廣泛代表性的基礎(chǔ)上，綜合不同意見并通過博弈、協(xié)商后達(dá)成的趨于一致的結(jié)果，問題考慮、論證的全面性顯著加強(qiáng)，有助于提高決策的科學(xué)性。

3.2 內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)日益優(yōu)化 有效推動(dòng)公立醫(yī)院治理體系和治理能力現(xiàn)代化科學(xué)決策理論下決策機(jī)制建設(shè)，包含決策主體、范圍、程序等各方面的規(guī)范化管理，這也是對(duì)醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)健全和完善的過程。實(shí)施黨委領(lǐng)導(dǎo)下院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，通過不斷完善議事規(guī)則、制定公立醫(yī)院章程、強(qiáng)化民主決策機(jī)制等，規(guī)范醫(yī)院內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)和權(quán)力運(yùn)行規(guī)則，推動(dòng)醫(yī)院決策管理的規(guī)范化、精細(xì)化、科學(xué)化。尤其是對(duì)多元決策主體的重視，強(qiáng)調(diào)各類專家委員會(huì)、管理委員會(huì)的咨詢功能和“智庫”作用發(fā)揮，不僅進(jìn)一步確保決策的科學(xué)性，也激活臨床技術(shù)專家的主觀能動(dòng)性。

3.3 公立醫(yī)院基層黨建工作水平顯著提升 公益性不斷增強(qiáng)黨委領(lǐng)導(dǎo)下院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制明確黨在公立醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)地位，也就是保障公立醫(yī)院的公益性[7]，確保公立醫(yī)院辦院和改革發(fā)展的正確方向。在這一決策體制下，本院堅(jiān)持將發(fā)展藍(lán)圖與時(shí)代使命、國(guó)家戰(zhàn)略、改革背景相融合，積極順應(yīng)國(guó)家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面加入武漢市醫(yī)保，全面取消藥耗加成，持續(xù)提升百姓就醫(yī)獲得感。不僅如此，本院將黨委領(lǐng)導(dǎo)下院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制放在科學(xué)決策理論的范式下建設(shè)和完善，實(shí)質(zhì)上對(duì)加強(qiáng)公立醫(yī)院黨的建設(shè)起到科學(xué)的指引作用，從而促進(jìn)醫(yī)院黨建工作水平整體提升。本院黨委獲評(píng)中共中央頒發(fā)的先進(jìn)基層黨組織，并受國(guó)家衛(wèi)健委等指派，向全國(guó)衛(wèi)健系統(tǒng)黨務(wù)干部、黨委書記示范培訓(xùn)等專題授課，分享和推廣本院黨建經(jīng)驗(yàn)和做法。

4 思考與建議

4.1 進(jìn)一步從國(guó)家層面加強(qiáng)公立醫(yī)院黨委決策機(jī)制的頂層設(shè)計(jì)中共中央辦公廳、國(guó)家衛(wèi)健委黨組的文件要求，“健全醫(yī)院黨委與行政領(lǐng)導(dǎo)班子議事決策制度精神”。然而目前，因缺乏權(quán)威性的示范文本，各級(jí)醫(yī)院，尤其是剛從院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制轉(zhuǎn)變?yōu)辄h委領(lǐng)導(dǎo)下院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的公立醫(yī)院，只能結(jié)合自身實(shí)際，自行自立議事決策制度，“摸著石頭過河”，因此存在權(quán)責(zé)邊界較為模糊的問題。建議進(jìn)一步加強(qiáng)黨委決策機(jī)制的頂層設(shè)計(jì)，明晰黨委會(huì)和院長(zhǎng)辦公會(huì)議事決策機(jī)制，比如由國(guó)家衛(wèi)健委推行黨委全委會(huì)、黨委常委會(huì)、院長(zhǎng)辦公會(huì)“三大議事規(guī)則”的示范文本，規(guī)范統(tǒng)一議事規(guī)則的形式與內(nèi)容。同時(shí)，建議示范文本宜粗不宜細(xì)，允許基層單位結(jié)合實(shí)際操作[7]。

4.2 進(jìn)一步健全黨委領(lǐng)導(dǎo)下院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的培訓(xùn)、考核等保障機(jī)制院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制實(shí)行已經(jīng)超過30年，產(chǎn)生影響深遠(yuǎn)。領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制的突然轉(zhuǎn)變，可能會(huì)造成公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層短時(shí)間的不適應(yīng)、不習(xí)慣，按照既定的固化思維去延續(xù)原有的決策機(jī)制，“換湯不換藥”，也就違背公立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)機(jī)制變革的初衷。因此，建議進(jìn)一步加強(qiáng)事業(yè)單位領(lǐng)導(dǎo)人員的培訓(xùn)，從黨委書記到院長(zhǎng)再到班子成員，分層分類、全面覆蓋，通過培訓(xùn)，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化思想教育，提高政治站位。此外，還應(yīng)建立健全公立醫(yī)院黨委書記和院長(zhǎng)的績(jī)效考核機(jī)制，如建立健全黨建目標(biāo)責(zé)任制、量化考評(píng)評(píng)價(jià)辦法等，通過考核約束，確保黨委領(lǐng)導(dǎo)下院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制的有效實(shí)施。

4.3 進(jìn)一步加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)在醫(yī)院科級(jí)層面決策機(jī)制中的作用大型公立醫(yī)院一般為院科兩級(jí)管理，醫(yī)院層面實(shí)行黨委領(lǐng)導(dǎo)下院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制，而科室層面實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制?？浦魅螜?quán)力過大、決策不受監(jiān)督的風(fēng)險(xiǎn)仍然存在，民主集中制在科室層面作用發(fā)揮還不夠充分。根據(jù)中共中央辦公廳、國(guó)家衛(wèi)健委黨組精神，要充分發(fā)揮黨支部政治功能，堅(jiān)持圍繞中心抓黨建、抓好黨建促發(fā)展，參與促進(jìn)科室業(yè)務(wù)發(fā)展、人才引進(jìn)、薪酬分配、職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先、設(shè)備配置等重大問題決策。因此，建議制度層面上也要保障基層黨支部書記參與到科室管理決策中去，進(jìn)一步明確科級(jí)層面的決策機(jī)制中黨支部書記的責(zé)權(quán)利，理順科主任負(fù)責(zé)制下的科室管理與支部建設(shè)的關(guān)系。