王冰倩，趙 平，左 煌，楊嘉元，徐 旭，任小燁，姚紅梅

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院，西安 710061)

近年來，國內(nèi)醫(yī)院托管合作相關實踐對于提升基層醫(yī)院服務能力、推動分級診療與加速優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，發(fā)揮重要作用，同時也為醫(yī)療集團、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體等建設提供探索性經(jīng)驗。國內(nèi)眾多學者基于不同視角、內(nèi)容、方法對醫(yī)院托管開展廣泛研究，研究成果呈現(xiàn)與時俱進的特色。然而，目前針對醫(yī)院托管文獻的系統(tǒng)梳理與研究相對匱乏，尤其缺少定量與可視化的文獻分析。為此，本文借助CiteSpace軟件，對我國醫(yī)院托管相關文獻基本現(xiàn)狀、熱點變遷、發(fā)展趨勢等，開展可視化的文獻計量分析，以期深化對國內(nèi)醫(yī)院托管研究的認知、支撐和促進后續(xù)研究，同時為相關主管部門與管理者提供科學決策及管理的依據(jù)。

1 數(shù)據(jù)來源與研究方法

1.1 數(shù)據(jù)來源文獻檢索標準為：截至2019年12月31日，中國知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫中，以“醫(yī)院托管”或“托管醫(yī)院”為主題詞且主題詞不含“藥房”的文獻。文獻排除標準為：資訊、要聞、述論、焦點信息以及研究質(zhì)量過低或無明確數(shù)據(jù)來源的文獻。按檢索標準搜索后共獲得456篇文獻，人工進行文獻排除后共獲得323篇有效文獻樣本。

1.2 研究工具與方法CiteSpace軟件是國際主流的文獻可視化計量分析工具之一，該軟件可以借助一種適用于多元、分時、動態(tài)的文獻分析方法，繪制領域發(fā)展的知識圖譜，直觀展現(xiàn)某知識領域的信息全景，識別該領域中的關鍵文獻、熱點研究和前沿方向[1]。因此，本文在文獻篩選、整合與描述性分析基礎上，將數(shù)據(jù)導入CiteSpace5.6.R3軟件中，通過對時區(qū)選擇、閾值選擇、剪枝選擇等參數(shù)進行合理調(diào)整，并依據(jù)模塊值Q值與平均輪廓值S值對網(wǎng)絡結(jié)構(gòu)和聚類清晰度進行評估，最終獲取合作機構(gòu)、關鍵詞共現(xiàn)、聚類及突現(xiàn)情況等方面的最佳知識圖譜，借此探討醫(yī)院托管領域的基本現(xiàn)狀、研究熱點與發(fā)展趨勢，從而完成國內(nèi)醫(yī)院托管文獻計量分析。

2 文獻描述性分析

2.1 文獻發(fā)文量時序分析對文獻發(fā)表年份進行統(tǒng)計是文獻計量分析的一個重要維度[2]，通過分析發(fā)文時間與發(fā)文趨勢分布，可以較為直觀地判斷該領域在學術界的發(fā)展趨勢、發(fā)展速度以及受重視程度[3]。截至2019年12月，醫(yī)院托管文獻發(fā)文時序分析結(jié)果如圖1所示。從總體趨勢來看，目前國內(nèi)醫(yī)院托管的研究大致可分為3個階段：第一階段是穩(wěn)步增長期(2002—2010年)，該階段國內(nèi)醫(yī)院托管研究的年發(fā)文量從2002年的1篇增加至2010年的9篇；第二階段是高峰期(2011—2017年)，該階段年均發(fā)文量為30篇，2017年達到峰值(37篇)；第三階段是下降期(2018—2019年)，自2018年起研究熱度有所回落。分析發(fā)現(xiàn)，該文獻發(fā)文量趨勢與我國分級診療及醫(yī)院托管相關政策的出臺時間密切相關。尤其是2010年五部門聯(lián)合發(fā)布的《關于印發(fā)公立醫(yī)院改革試點指導意見的通知》及2015年國務院辦公廳發(fā)布的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃綱要(2015—2020年)》等政策的出臺，對醫(yī)院托管研究高峰期的產(chǎn)生具有明顯推動作用。

圖1 醫(yī)院托管文獻發(fā)文趨勢

2.2 被引次數(shù)居前10位的文獻分布從表1可知，我國醫(yī)院托管研究中被引次數(shù)最多的文獻是馬曉靜等合撰的《公立醫(yī)院托管模式研究》，該文基于公立醫(yī)院托管的概念界定與實踐研究，對國內(nèi)外公立醫(yī)院托管的主要模式進行綜述與分析，該文累計被引61次。易利華等合撰的《三家醫(yī)聯(lián)體主體醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診現(xiàn)狀分析及建議》被引次數(shù)排第二位，該文對三家公立醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部雙向轉(zhuǎn)診情況、托管模式的選擇傾向、醫(yī)保體制進行調(diào)研，結(jié)果顯示直管托管模式是醫(yī)聯(lián)體建設的最佳模式，該文累計被引53次。從時間點上看，被引次數(shù)居前10的文獻中有5篇出現(xiàn)于2011—2016年，這六年時間內(nèi)集中出現(xiàn)許多影響力較高的學術成果，這說明分級診療及醫(yī)院托管政策導向?qū)τ谔嵘龂鴥?nèi)醫(yī)院托管研究的質(zhì)量具有明顯促進作用。

表1 2002—2019年我國醫(yī)院托管領域被引次數(shù)居前10的文獻

2.3 文獻發(fā)文機構(gòu)分析為明確相關研究機構(gòu)及其合作情況，本文首先對323篇文獻的發(fā)文機構(gòu)進行梳理與整合，將其導入CiteSpace軟件并進行如下參數(shù)設置：Years Per Slice=1，Node Types=Institution，TopN=50，Minimum Spanning Tree，其他選項采用默認設置，借此獲取發(fā)文機構(gòu)共現(xiàn)知識圖譜(圖2)，該圖共有41個關鍵節(jié)點，關鍵節(jié)點上的標簽代表發(fā)文機構(gòu)。各研究機構(gòu)發(fā)文量排名顯示，南方醫(yī)科大學、上海市衛(wèi)生局以發(fā)文量13次、6次，分別位居第一、二位；但圖2中研究機構(gòu)間的合作連線僅有17個，合作連線表明兩個機構(gòu)存在合作關系，連線較少說明醫(yī)院托管領域跨機構(gòu)研究網(wǎng)絡還不夠成熟，機構(gòu)合作有待進一步加強。

圖2 醫(yī)院托管文獻發(fā)文機構(gòu)合作圖譜

2.4 載文期刊分析針對某一主題的刊文量能夠很好地反映出期刊對該主題的關注程度[4]。從國內(nèi)載文期刊分析結(jié)果看(表2)，醫(yī)院托管相關研究主題載文量前10的期刊共載文128篇，占總文獻量的39.63%。其中《中國醫(yī)院管理》關于醫(yī)院托管的載文量最多，占總文獻量的6.81%?！吨腥A醫(yī)院管理雜志》也刊載一定數(shù)量代表性論文，但總體上高水平期刊的相關載文不多。

表2 2002—2019年我國醫(yī)院托管研究載文量前10期刊

3 研究熱點與趨勢的可視化分析

一個學術研究領域較長時域內(nèi)的大量學術研究成果的關鍵詞集合，可以揭示該領域研究成果的總體內(nèi)容特征、研究內(nèi)容之間的內(nèi)在聯(lián)系、學術研究的發(fā)展脈絡與發(fā)展方向等[5]。因此，本文運用CiteSpace軟件針對醫(yī)院托管關鍵詞進行共現(xiàn)與聚類分析，以便揭示醫(yī)院托管領域的研究熱點與趨勢。

3.1 高頻關鍵詞分析本文在對323篇醫(yī)院托管文獻的關鍵詞進行共現(xiàn)分析后發(fā)現(xiàn)(表3)，從關鍵詞頻次角度分析，醫(yī)院托管(94次)、托管(74次)、公立醫(yī)院(61次)等關鍵詞出現(xiàn)頻次最高，一定程度代表醫(yī)院托管研究的熱點話題。從關鍵詞中心性角度分析，關鍵詞關系最為緊密的是公立醫(yī)院，中心性為0.96，基本上與其他關鍵詞都有共現(xiàn)關系。另外，醫(yī)院托管、托管等詞與其他關鍵詞的關系也比較緊密，是推動研究發(fā)展的重要脈絡節(jié)點。

表3 醫(yī)院托管文獻的高頻關鍵詞分析

3.2 關鍵詞聚類及研究熱點分析為了進一步考察醫(yī)院托管相關研究熱點的知識結(jié)構(gòu)，本文在 CiteSpace中進行如下參數(shù)設置：Years Per Slice=1，Node Types=Keyword，TopN=50，Minimum Spanning Tree，繪制關鍵詞聚類圖譜及聚類群分析表(圖3與表4)。圖3中Q值=0.643(大于0.3)，S值=0.662(大于0.5)，說明該聚類視圖是顯著且合理的。如表4所示，該研究領域已形成#0醫(yī)院托管、#1分級診療、#2院長、#3經(jīng)營權(quán)、#4二級醫(yī)院、#5基層醫(yī)療機構(gòu)、#6醫(yī)院文化7個聚類群，這說明國內(nèi)醫(yī)院托管的研究主要圍繞上述聚類展開。在整理聚類群信息并全面研讀現(xiàn)有文獻后發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院托管研究重點集中于托管模式、實施路徑、成效與問題、基于托管的醫(yī)聯(lián)體建設這4個主題領域。

圖3 醫(yī)院托管文獻關鍵詞共現(xiàn)圖譜

表4 醫(yī)院托管文獻聚類群分析

3.2.1 托管模式的研究 從現(xiàn)有研究來看，國內(nèi)學者多從托管實踐出發(fā)，對醫(yī)院托管模式展開探討。醫(yī)院托管合作往往通過簽訂長期托管協(xié)議，由實力較雄厚的醫(yī)院托管實力較弱的醫(yī)院或下級醫(yī)療機構(gòu)，常見的托管模式有三種：營利性醫(yī)院托管模式、幫扶性醫(yī)院托管模式以及管辦分離式醫(yī)院托管模式。營利性醫(yī)院托管合作相對較少，往往是專業(yè)醫(yī)療管理公司(如北大、仁濟、華潤等醫(yī)療集團)受托管理醫(yī)院。幫扶性醫(yī)院托管模式也即院間托管，公立醫(yī)院托管民營醫(yī)院或下級公立醫(yī)院通常屬于該模式。管辦分離式醫(yī)院托管模式往往由政府部門發(fā)起，委托高級別醫(yī)院托管其轄區(qū)的醫(yī)療機構(gòu)，較為典型的是北京市公立醫(yī)院“區(qū)辦市管”模式，具體是指北京市衛(wèi)健委、區(qū)人民政府等委托市屬三級醫(yī)院全面管理區(qū)屬二級醫(yī)院。多數(shù)情況下，被托管醫(yī)院的獨立法人、財產(chǎn)歸屬、財政保障、人員編制、隸屬關系等均保持不變。少數(shù)合作中托管方將被托管醫(yī)院設為己方分院，托管方可用人、財、物存量資產(chǎn)支持分院建設。

3.2.2 醫(yī)院托管實施路徑研究 醫(yī)院托管實施路徑方面的研究主要是以案例分析為主，重點探討托管決策機制、托管團隊遴選、人才培養(yǎng)、利益分配、文化建設與融合等問題。

關于托管合作決策機制，托管合作通常通過托管方、被托管方及委托方組成的管理委員會或理事會進行決策，被托管醫(yī)院院長及主要學科帶頭人通常由托管方選派。在強化護理管理的研究方面，委派護理專家、建立健全護理質(zhì)控體系、實施崗位管理及APN排班模式、加強績效考核、開展多元化培養(yǎng)等是強化被托管方護理管理的重要手段。在利益分配方面，托管方往往是通過托管費形式獲得補償，但關于托管費的公開研究相對較少，部分托管項目按照被托管醫(yī)院經(jīng)濟收入的一定比例計算托管費。托管費主要由被托管醫(yī)院承擔，少數(shù)托管項目中托管費由當?shù)卣斦摀?，但也存在“托管方返還托管費給被托管醫(yī)院以支持其發(fā)展”的情形。托管合作中的文化建設也是現(xiàn)有研究重要領域之一，其研究重點包括文化差異根源、文化融合的內(nèi)涵、策略、措施及其成效。

3.2.3 醫(yī)院托管成效與問題研究 近年來，隨著托管實踐的深化，托管成效方面的研究逐漸增多，評價實施主體從托管方逐步拓展到托管決策機構(gòu)以及政府主管部門，評價方法也從定性討論與業(yè)務指標趨勢分析，發(fā)展到定量、定期、系統(tǒng)的分析考核，評價體系涵蓋規(guī)模結(jié)構(gòu)、服務質(zhì)量、效益與效率、財務運營、可持續(xù)發(fā)展等多重指標。針對托管合作問題的探討也在持續(xù)不斷。研究表明，政府配套不足、醫(yī)保支付結(jié)算差異、體制瓶頸、利益沖突、專家資源緊張、人才培養(yǎng)遲緩等問題是醫(yī)院托管合作的主要制約因素。

3.2.4 基于托管模式的醫(yī)聯(lián)體研究 醫(yī)院托管合作為醫(yī)聯(lián)體建設提供探索性經(jīng)驗與實踐基礎。2017年《國務院辦公廳關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》出臺后，以托管合作為基礎的醫(yī)聯(lián)體實踐逐步增多，多是采用醫(yī)療集團、“1+1+N”縱向醫(yī)聯(lián)體等形式，現(xiàn)有研究多聚焦于該類醫(yī)聯(lián)體的組織架構(gòu)、職責分工、利益分配、雙向轉(zhuǎn)診、實踐成效等方面。學界認為，從下級醫(yī)院服務能力、管理水平、人才培養(yǎng)等角度來看，基于托管模式的醫(yī)聯(lián)體建設成效明顯，緊密型醫(yī)聯(lián)體采用利益共享機制，該種形式優(yōu)于松散型醫(yī)聯(lián)體。

3.3 關鍵詞突現(xiàn)及研究趨勢分析突現(xiàn)詞是指在某一領域短時間內(nèi)出現(xiàn)頻率較高或者是使用次數(shù)較多的詞，對突現(xiàn)詞進行分析可以了解該領域在特定時間內(nèi)的研究前沿及趨勢[6]。CiteSpace分析所得的醫(yī)院托管突現(xiàn)主題詞及突現(xiàn)時間如圖4所示?！巴泄苤啤敝饕?005—2007年突現(xiàn)，研究成果以關注度較高的薛文群等人的《托管制醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量“超嚴”目標管理的實踐》為代表?！肮⑨t(yī)院改革”主要在2014—2016年突現(xiàn)，研究成果以廖家智等人的《醫(yī)院托管模式分析及啟示》、高歡等人的《同濟醫(yī)院托管咸寧市中心醫(yī)院的經(jīng)驗與思考》為代表?！胺旨壴\療”在2017—2019年突現(xiàn)，表明最近幾年醫(yī)院托管領域的研究前沿與分級診療聯(lián)系緊密，研究成果以郭科等人的《委屬委管醫(yī)院托管下的縣域醫(yī)共體建設模式探索》、蔣劍等人的《地市級醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體建設的實踐探索》為代表。

圖4 2002—2019年我國醫(yī)院托管研究關鍵詞突現(xiàn)情況

4 結(jié)論與展望

醫(yī)院托管文獻的研究結(jié)果顯示：第一，從研究成果看，自2002年以來，學術界逐步涌現(xiàn)出具有一定學術影響力的研究學者與研究機構(gòu)。第二，在研究內(nèi)容方面，“公立醫(yī)院”“托管模式”“分級診療”等高頻關鍵詞代表該領域持續(xù)關注的熱點，托管模式、托管路徑、托管成效、基于托管的醫(yī)聯(lián)體建設等是重要研究領域。第三，從研究趨勢方面看，2005—2007年主要圍繞“托管制”進行逐步深入的探討；2014—2016年重點圍繞公立醫(yī)院改革背景下公立醫(yī)院托管實踐展開研究；2017—2019年則將研究領域擴展到分級診療背景下醫(yī)院托管、醫(yī)院集團、醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體等更廣闊的范圍。但仔細分析熱點領域并閱讀核心文獻后，不難發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有文獻研究內(nèi)容與主題的重復性較高，系統(tǒng)性與創(chuàng)新性有待加強，高水平期刊載文量也并不豐富。

本文認為，醫(yī)院托管研究還可從以下層面進行突破與完善。第一，從理論層面，進一步探討所有權(quán)與管理權(quán)分立背景下，政府、托管方、被托管方等相關各方在醫(yī)院托管中定位與作用機制。第二，從應用層面，結(jié)合醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)共體、區(qū)域醫(yī)療(學)中心等建設背景，加強托管合作的長效機制與轉(zhuǎn)型及退出路徑等研究。第三，在學科交叉層面，推進醫(yī)院管理與法學、社會學、區(qū)域經(jīng)濟學、城市規(guī)劃等學科的交叉，借助多學科分析開展更為系統(tǒng)的醫(yī)院托管相關研究。