金勝楠,尹曉華,李 賢,賈曉英

(1.河北省中醫(yī)院護理部,石家莊 050011；2.河北省人民醫(yī)院護理部,石家莊 050051；3.河北省人民醫(yī)院急診科,石家莊 050051)

自2010年全國開展優(yōu)質(zhì)護理以來，護理服務(wù)水平不斷提高，患者滿意度大幅度提升[1]，但是在開展?？苾?yōu)質(zhì)護理服務(wù)方面還有薄弱環(huán)節(jié)。急診科護理作為醫(yī)療護理的最前線卻易被忽略，急診科接診的急危重癥患者繁雜，醫(yī)療過程中易發(fā)生糾紛的環(huán)節(jié)較多[2]，容易因為忽略優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)而引起不必要的糾紛或不良事件的發(fā)生，因此，在治療急診患者時，對其給予有效的優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)，不僅可以提高搶救成功率、減輕患者及家屬的焦慮情緒，更重要的是可以規(guī)范急診科護理流程，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生，提高護理滿意度[2]。目前，各地區(qū)急診科優(yōu)質(zhì)護理考核基本采用所在醫(yī)院或科室自制的考核辦法，沒有統(tǒng)一的評價標準，很難在同一水平上規(guī)劃急診科優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)水平。因此，本研究在充分考慮急診科專業(yè)護理特點及特殊性的基礎(chǔ)上，首次擬定急診科優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)評價指標，為臨床規(guī)范和指導(dǎo)急診科優(yōu)質(zhì)護理管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象根據(jù)Delphi專家咨詢法的要求和研究目的，選取河北省急診專業(yè)委員會、護理管理相關(guān)專業(yè)專家共15人，涵蓋急危重癥護理學(xué)、護理管理、臨床護理等領(lǐng)域。納入標準為：①本科及以上學(xué)歷；②在三甲醫(yī)院從事本專業(yè)年限10年及以上；③主管護師以上職稱；④熟悉急診科護理質(zhì)量控制工作；⑤愿意參加且保證參加兩輪及以上的專家咨詢。

1.2 方 法

1.2.1 成立科研小組 科研組成員共9人，其中護理管理者2人、5年以上工作年限的急診科專家4人、在讀研究生3人。

1.2.2 初級條目的選取 科研組根據(jù)信息飽和原則，通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻和結(jié)合國家各項政策的基礎(chǔ)上[3-15]，按照指標的科學(xué)性、可操作性等原則，以Delphi法、美國學(xué)者Donabedian提出的“結(jié)構(gòu)-過程-結(jié)果”三維質(zhì)量評價模式為理論基礎(chǔ)[16]，初步擬定河北省急診科優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)指標體系的初級條目池，包括一級指標4項，二級指標13項，三級指標134項。

1.2.3 Delphi專家咨詢 本研究采用E-mail的方式，發(fā)放和回收專家咨詢問卷。共進行3輪專家咨詢。咨詢表均包括：①致專家信、簡要說明本次研究的目的和意義；②專家一般資料；③問卷正文：指標重要性評價，一級指標為優(yōu)護結(jié)構(gòu)、優(yōu)護過程、優(yōu)護結(jié)果，專家根據(jù)自己實際經(jīng)驗，采用Likert 5級評分法，每條項目下均附有意見修改欄，供專家對問卷條目提出具體修改意見；④專家對本次咨詢內(nèi)容的熟悉程度、指標判斷依據(jù)及影響程度的自評。在第一輪專家咨詢中，請專家對咨詢表中各項指標的重要性進行判斷并評分；要求專家直接對每一條指標提出意見，修改、刪除或增加。在第二輪和第三輪專家咨詢中，向?qū)＜姨峁┣耙惠唽＜易稍兊慕y(tǒng)計修改結(jié)果，請各位專家對咨詢表中各項指標的重要性進行判斷并評分，再次對各項指標提出修改意見或建議[17]。3輪咨詢后，本研究的專家意見集中且協(xié)調(diào)程度較好，停止咨詢。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 Excel 2007進行數(shù)據(jù)錄入和SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。專家對每個條目的評價采用重要性評分的均數(shù)、變異系數(shù)和滿分率表示。采用專家積極程度、專家權(quán)威系數(shù)(Cr)、專家意見的協(xié)調(diào)程度分析專家咨詢的可靠性。其中，專家積極程度用問卷有效回收率表示：Cr 為專家判斷系數(shù)(Ca)和熟悉程度系數(shù)(Cs)的算數(shù)平均值，即(Cr)=(Ca+Cs)/2；專家意見的協(xié)調(diào)程度用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(W)表示。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 專家個人基本情況見表1。

表1 咨詢專家個人基本情況(n=15)

2.2 專家的可靠性

2.2.1 專家積極程度 本研究共進行3輪咨詢，3輪咨詢各發(fā)放咨詢問卷15份，收回15份，回收率100%，有效咨詢問卷15份，有效回收率100%。說明各專家支持且重視本課題的研究，對本次研究的積極程度高。

2.2.2 專家權(quán)威程度 本研究專家權(quán)威程度使用專家權(quán)威系數(shù)Cr表示，根據(jù)專家對本次咨詢內(nèi)容的熟悉程度、指標判斷依據(jù)及影響程度的自評情況，賦值并計算，3輪專家權(quán)威系數(shù)分別為 0.79、0.75和0.75。

專家指標判斷依據(jù)賦值見表2、熟悉程度賦值表見表3、專家權(quán)威系數(shù)見表4。

表2 專家指標判斷依據(jù)賦值

表3 專家指標熟悉程度賦值

表4 3輪專家權(quán)威系數(shù)

2.2.3 專家意見協(xié)調(diào)程度 由肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall)W值表示?？系聽枀f(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall)W值取值為 0～1.000，越接近1，說明專家協(xié)調(diào)程度越高[18]。本研究第一輪咨詢二級指標、三級指標W為0.431,0.345；第二輪咨詢二級指標、三級指標W為0.364,0.345；第三輪咨詢二級指標、三級指標W為0.536,0.615；3輪咨詢的各級指標專家意見協(xié)調(diào)程度均有統(tǒng)計學(xué)意義，P<0.05，說明專家一致性較高，咨詢結(jié)果可取(表5)。

表5 3輪專家意見Kendall(W)協(xié)調(diào)系數(shù)及統(tǒng)計值

2.3 專家意見及修訂情況

2.3.1 體系框架的確定 在3輪專家咨詢中，各位專家對該體系按照資源管理、護理管理、分診急救管理、敏感指標監(jiān)測與管理的框架，即第一部分是進行優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的組織保障，第二部分和第三部分是進行優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)工作具體內(nèi)容，第四部分是評價優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的結(jié)局進行構(gòu)建基本認同，3輪中未提出任何修改意見，專家一致率達100%。

2.3.2 指標內(nèi)容選擇 第一輪專家咨詢中，部分專家提出修改意見，將二級指標“高壓氧管理”“投訴率”刪除，將“定期與不定期對急危重癥患者的流向情況進行分析，有記錄”“救護車醫(yī)療艙地面和物體表面每日擦拭，清潔整齊”“住院患者非預(yù)期壓瘡發(fā)生率≤0.1%”等42項三級指標刪除。結(jié)合專家意見，經(jīng)科研小組討論評議后形成第二輪專家咨詢表。第二輪咨詢后，部分專家對指標的細節(jié)提出修改意見，將一級指標優(yōu)護結(jié)構(gòu)中“儀器設(shè)備、藥品”“護理安全制度”指標納入一級指標優(yōu)護過程中；刪除二級指標“院前120管理”1項、將二級指標“分診急救管理”分為“分診管理”和“急救管理”2項，增加二級指標1項“質(zhì)控管理”；刪除三級指標“定期對各項院前急救資料進行記錄，開展匯總工作，有記錄”“住院患者跌倒、墜床損傷發(fā)生率≤0.1%”等9項，增加三級指標“急診轉(zhuǎn)科患者有完善的患者轉(zhuǎn)科交接記錄”等13項，結(jié)合專家意見，經(jīng)科研小組討論評議后形成第三輪專家咨詢表。第三輪咨詢后，專家未提出修改意見，基本認同該體系各項指標的納入，最終確定急診科優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)指標體系初稿，包括一級指標3項、二級指標13項、三級指標95項。包括優(yōu)護結(jié)構(gòu)4項、優(yōu)護過程6項、優(yōu)護結(jié)果1項(表6)。

表6 急診科優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)質(zhì)量評價指標

3 討 論

3.1 專家咨詢科學(xué)性分析近年來，Delphi法在臨床中的應(yīng)用日漸成熟，尤其在護理工作中發(fā)揮極大的積極作用[19-24]。德爾菲專家咨詢法最為關(guān)鍵的是專家的選擇，專家數(shù)為15～50名為宜，擬選的專家不能局限于一個領(lǐng)域[25]。本次研究遴選的專家共15名，涉及3個專業(yè)領(lǐng)域，分別為急危重癥護理學(xué)、護理管理和臨床護理，且每位專家在該領(lǐng)域工作年限超過10年，具有較高的工作職稱，對該領(lǐng)域工作熟悉，具有非常扎實的專業(yè)理論基礎(chǔ)和實踐基礎(chǔ)、對該領(lǐng)域的護理服務(wù)評價能夠給予理性客觀且有代表性的建議和意見，從而保證各專家的代表性和科學(xué)性。

3.2 急診科優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)評價指標的特點分析在3輪咨詢中，專家對急診優(yōu)護3項一級指標、11項二級指標、95項三級指標的重要性打分均在3.81分以上，變異系數(shù)均小于0.17，符合項目重要性均數(shù)<4和(或)變異系數(shù)>0.3的篩選標準[24]。在第三輪專家咨詢中，專家未提出任何修改意見，對項目重要性判斷趨于一致，變異系數(shù)趨于減小，表明專家對各項目的認可程度較高，保證該體系指標確定的有效性。

通過專家對項目的重要性評分可體現(xiàn)出急診科護理工作的發(fā)展方向及趨于?？菩?。在優(yōu)護結(jié)構(gòu)中“人力資源管理”得分均數(shù)為5.00±0、變異系數(shù)為0、滿分率為100%，為全部指標的最高分。說明承擔(dān)急診科護理工作的人力資源要求十分重要[13]，在急診科特殊的環(huán)境下，必須嚴格保證護理工作者的理論基礎(chǔ)、實踐經(jīng)驗和?？浦R缺一不可[11]。在科室排班中應(yīng)做到彈性排班并根據(jù)科室護士的分層等級進行梯隊化排班，定期進行層級化和?？萍寄芘嘤?xùn)[10,15]，增強急診科護理工作的人員保障[15]。而在優(yōu)護結(jié)構(gòu)中“高壓氧管理”“院前120管理”“投訴率”的得分較低，不符合指標篩選要求，專家對其建議刪除。分析原因,由于地區(qū)差異，急診科配置不同則不能將其作為評價指標。其次，專家建議將二級指標“分診急救管理”分為“分診管理”和“急救管理”2項，增加二級指標1項“質(zhì)控管理”，分析其原因為更能突出急診科的專業(yè)特色和工作特點，將“分診管理”和“急救管理”單獨評價更有意義。

在第三輪專家咨詢中，專家對各項目的認可度較高，認為該體系的細節(jié)指標提示，在進行急診科優(yōu)護服務(wù)時，護理人員所必須具備的急診科專科護理知識，面對應(yīng)急突發(fā)事件所具備的專業(yè)素養(yǎng)，協(xié)調(diào)、處理危重癥、三無患者的應(yīng)急預(yù)案，對儀器設(shè)備、藥物處理的專業(yè)能力，科室是否有對護理人員進行?？浦R的培訓(xùn)及管理；一級指標中以敏感指標監(jiān)測管理為護理結(jié)果評判指標，包括急診患者分診準確率和危重患者院內(nèi)安全轉(zhuǎn)運合格率，是最具有評價急診優(yōu)護、落實是否到位的2項敏感指標。提示該體系納入的各項指標符合實際臨床工作，是基于急診科專業(yè)特色、工作強度、職能風(fēng)險及環(huán)境特點構(gòu)建的[26]，各項指標有其各自的評價范圍，能夠完整地反映急診科優(yōu)質(zhì)護理工作的開展程度、客觀地評價急診科各項護理工作的開展情況且易于操作。最終形成急診科優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)評價指標體系。

4 小 結(jié)

本研究結(jié)合國家各項政策和臨床實際工作情況首次構(gòu)建急診科?？频膬?yōu)質(zhì)護理服務(wù)評價指標體系。該體系對急診科優(yōu)護工作的開展提出明確的要求和質(zhì)量標準，在今后的急診護理工作中，可參考此體系找尋工作開展重點和科室護理工作發(fā)展方向；同時，也為監(jiān)督急診護理工作質(zhì)量、持續(xù)改進和評價提供可靠的理論依據(jù)。另外，本研究尚存在一定局限性，今后將會在不同地區(qū)且增加專家人數(shù)的情況下進行臨床實踐觀察，以使本體系項目達到全面且完善。