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        拔除上頜多生牙離斷與不離斷鼻腭神經(jīng)的影響

        2021-04-14 05:44:50彭旭霖宋飛翔王春笛徐劍波后軍
        關(guān)鍵詞:腭側(cè)生牙安徽醫(yī)科大學(xué)

        彭旭霖,宋飛翔,王春笛,徐劍波,后軍

        (1.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院口腔科,安徽 阜陽 2360003;2.安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科,安徽 合肥 230022)

        0 引言

        多生牙(額外牙)較多發(fā)生于上頜前部,其中以腭側(cè)埋伏居多,在替牙期常因?yàn)楹阊肋t萌或錯(cuò)位而被發(fā)現(xiàn),主要影響為:(1)造成錯(cuò)頜畸形;(2)鄰牙牙根吸收;(3)影響正畸治療;(4)引發(fā)牙源性囊腫和腫瘤等[1]。針對上頜多生牙的拔除有唇側(cè)翻瓣入路,鼻底翻瓣入路和腭側(cè)翻瓣入路為主,結(jié)合CBCT 可選擇最佳的拔除多生牙的入路[2]。在腭側(cè)翻瓣拔除多生牙的過程中,經(jīng)常因多生牙位置過高,離斷鼻腭神經(jīng)。現(xiàn)選取45 例患者,離斷鼻腭神經(jīng)的患者為實(shí)驗(yàn)組,不離斷鼻腭神經(jīng)的患者為對照組,用腭側(cè)黏膜的感覺異常來評估鼻腭神經(jīng)的損傷問題,通過對術(shù)后的觀察隨訪得出初步的結(jié)論。

        1 資料和方法

        1.1 一般資料

        選取2017 年7 月至2020 年1 月,安徽醫(yī)科大學(xué)附屬阜陽醫(yī)院口腔頜面外科額外牙(多生牙)病例共計(jì)136 人,符合納入標(biāo)準(zhǔn)的45 人,其中小于6 歲的5 人,6 歲至12 歲37 人,大于12 歲3 人,男性33 例,女性12 例。離斷鼻腭神經(jīng)22 例,其中立即19 例腭側(cè)黏膜感覺異常;三個(gè)月后10 例感覺異常;六個(gè)月后0 例感覺異常;不離斷鼻腭神經(jīng)23 例,其中立即2 例腭側(cè)黏膜感覺異常;三個(gè)月后1 例感覺異常;六個(gè)月后0 例感覺異常。本研究經(jīng)安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。

        1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

        該研究的患者均身體條件健康,無系統(tǒng)疾病,上頜前牙區(qū)無頜骨病變,骨質(zhì)缺如,所有患者均行口腔CBCT 檢查,腭側(cè)翻瓣入路,均為上頜前牙區(qū)多生牙,均全麻手術(shù)下拔除??偛∪藬?shù)136 人,其中腭側(cè)翻瓣入路118 人,離斷鼻腭神經(jīng)22 例,不損傷鼻腭神經(jīng) 96 例,為保證實(shí)驗(yàn)組和對照組的可比較性,選取不損傷鼻腭神經(jīng)23 例。

        1.3 上頜多生牙臨床分類[3]

        ①部分骨埋伏型(I 型):口腔內(nèi)未見多生牙,黏膜表面有觸及或者部分黏膜表面暴露部分多生牙;

        ②全部骨埋伏低位型(II 型):粘膜表面光整無明顯異常隆起,埋伏多生牙的最低位不超出上頜前牙的根尖;

        ③全部骨埋伏高位型(III 型):粘膜表面光整無明顯異常隆起,埋伏多生牙的最低位超出上頜前牙根尖。

        1.4 手術(shù)方法

        患者仰臥位,行靜吸復(fù)合麻醉;全麻顯效后,墊肩,頭稍后仰;口外給予消毒鋪巾,口內(nèi)消毒;根據(jù)術(shù)前CBCT,明確手術(shù)入路,腭側(cè)行齦緣切口,向上翻瓣至多生牙位置,注意保護(hù)鼻腭神經(jīng);必要時(shí)口腔科動(dòng)力系統(tǒng)磨除多生牙周圍骨質(zhì),暴露多生牙;牙挺挺出多生牙,牙鉗拔除,注意保護(hù)上前牙,恒牙牙胚;沖洗拔牙創(chuàng),未見明顯活動(dòng)性出血后,給予3-0 可吸收縫線縫合創(chuàng)口;術(shù)后安返病房,給予抗炎消腫對癥處理。

        表1 離斷鼻腭神經(jīng)與不離斷鼻腭神經(jīng)術(shù)后陽性癥狀對比

        1.5 術(shù)后隨訪

        1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        運(yùn)用SPSS 19.0 軟件對離斷與不離斷鼻腭神經(jīng)術(shù)后立即,三個(gè)月,六個(gè)月陽性例數(shù)進(jìn)行卡方檢驗(yàn),P<0.05 表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        離斷鼻腭神經(jīng)22 例,其中立即19 例腭側(cè)黏膜感覺異常;三個(gè)月后10 例感覺異常;六個(gè)月后0 例感覺異常;不離斷鼻腭神經(jīng)23 例,其中立即2 例腭側(cè)黏膜感覺異常;三個(gè)月后1 例感覺異常;六個(gè)月后0 例感覺異常。

        立刻和三個(gè)月內(nèi)離斷鼻腭神經(jīng)術(shù)后不適反應(yīng)人數(shù)較不離斷鼻腭神經(jīng)人數(shù)多,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,六個(gè)月無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩者無差別。

        3 討論

        隨著經(jīng)濟(jì)收入的增多和生活水平的提高,人們越來越關(guān)注自己及孩子的牙齒美觀問題,也愿意尋求口腔科檢查及治療。21 世紀(jì),口腔錐形束 CT(cone beam computed tomography,CBCT)的出現(xiàn)以及臨床上的應(yīng)用,越來越多的多生牙被診斷發(fā)現(xiàn)?;颊呔驮\的主要原因?yàn)殄e(cuò)頜畸形,具體表現(xiàn)在上前牙異位,扭轉(zhuǎn),擁擠,遲萌以及鄰牙間隙較大[5]。近年來的研究證明上頜多生牙以上頜前牙區(qū)腭側(cè)居多,具有明顯的性別傾向,男女比為2.29+-0.5:1[6],最常見為一顆多生牙,其次為兩顆,三顆及以上的多生牙較為少見。本研究中,患者大多年齡較少,配合程度較差,為了治療的順利進(jìn)行,主要選擇全麻下拔除。

        臨床中結(jié)合口腔頜面部CBCT 確定唇側(cè)入路及腭側(cè)入路。其中,唇側(cè)入路對鼻腭神經(jīng)幾乎沒有影響。腭側(cè)入路多以13 至23 腭側(cè)牙齦切口,向后翻瓣,充分游離,暴露骨面。但腭側(cè)入路術(shù)野較差,多生牙位置較深時(shí),骨鑿去骨較為暴力,多用超聲骨刀或者動(dòng)力系統(tǒng),去除多生牙表面骨質(zhì),充分暴露多生牙。鼻腭神經(jīng)的離斷多來源于:(1)多生牙位置較高,向上翻瓣過多暴露鼻腭神經(jīng),為能清晰看到多生牙,經(jīng)常對鼻腭神經(jīng)進(jìn)行牽扯而離斷;(2)骨鑿,口腔動(dòng)力系統(tǒng)在去骨過程中容易鑿斷,磨斷游離出來的鼻腭神經(jīng);(3)牙囊及多生牙神經(jīng)與鼻腭神經(jīng)有牽連,拔除過程中拉扯斷;(4)腭側(cè)血運(yùn)豐富,時(shí)有無名血管,電刀止血過程中意外切斷;(5)暴力拔牙,翻瓣過高,視野不清等原因。

        隨著時(shí)間的推移,鼻腭神經(jīng)離斷所帶來的麻木不適緩慢消失,且年齡越小,恢復(fù)越快。這主要有以下幾方面原因:(1) 6 至12 歲本為青少年發(fā)育階段,鼻腭神經(jīng)神經(jīng)末梢都會(huì)緩慢恢復(fù)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)外周神經(jīng)的平均再生速度能達(dá)到0.71-2.84mm/d 速度[7-8]。(2)通常鼻腭神經(jīng)支配范圍有限,主要集中于雙側(cè)上頜123 的腭側(cè)粘骨膜及牙齦,腭前神經(jīng)支配雙側(cè)上頜34567 的腭側(cè)粘骨膜及牙齦,兩者之間多有交叉。隨著鼻腭神經(jīng)的損傷,腭前神經(jīng)再次發(fā)育,向前支配感覺[9]。(3)隨著時(shí)間的推移,腭側(cè)黏膜異常隨著咀嚼刺激造成角化層增厚感覺緩慢降低,進(jìn)而習(xí)慣了不適感等等。

        為了減少拔除多生牙的患兒造成腭側(cè)感覺異常,我們臨床醫(yī)生要多從術(shù)前,術(shù)中,術(shù)后三方面進(jìn)行認(rèn)真對待。術(shù)前拍攝CBCT,明確多生牙的位置和與鼻腭神經(jīng)的關(guān)系,確定手術(shù)入路[10-11]。術(shù)中注意避免暴力拔牙,本著少去骨,多分牙的原則,去除阻力,保護(hù)鼻腭神經(jīng),多用楔,輪軸,杠桿的力量的組合性動(dòng)作,以達(dá)到高效、低創(chuàng)傷的結(jié)果,過于使用單一的施力方式,特別是撬動(dòng)的杠桿力,導(dǎo)致暴力的產(chǎn)生,引發(fā)鼻腭神經(jīng)的損傷。術(shù)后盡早干預(yù)治療,目前主要方式有:a.藥物治療,甲鈷胺的服用,維生素B1,B12 的皮下注射等等;b.高壓氧治療;c.低強(qiáng)度激光,電刺激理療;d.針灸,中醫(yī)中藥治療;e.感覺再訓(xùn)練[12]。加強(qiáng)回訪,避免吃過硬過燙,刺激較大的食物。

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