賀新榮，高勝利，吳棟梁，趙 娟

心肌梗死(myocardial infarction，MI)是臨床上常見的心血管疾病之一，同時也是最具有致命性的疾病，是心血管疾病防治的重中之重。目前，全國約有心血管病病人2.9億人，其中心肌梗死病人高達(dá)250萬人，僅位于原發(fā)性高血壓及卒中之后[1]?！吨袊难懿蟾?018》顯示，心血管病的病死率已經(jīng)高于腫瘤及其他疾病，居于首位，占居民疾病死亡構(gòu)成的40%以上，特別是農(nóng)村近幾年來心血管病死亡率持續(xù)高于城市[2]。心肌梗死臨床上分為陳舊性心肌梗死和急性心肌梗死，二者均是發(fā)生心力衰竭的重要危險因素[3]。心肌梗死發(fā)作時因其進(jìn)展迅速，危險性極高，而老年人因其特殊的機體狀況不宜開展超聲、CT等復(fù)雜檢查，因此，心肌梗死的早期診斷則顯得更有意義。和肽素(Copeptin)是一種穩(wěn)定的垂體后葉加壓素前體C端部分，臨床上常用于反映精氨酸加壓素的釋放水平[4]。有研究發(fā)現(xiàn)，和肽素在心肌梗死病人中表達(dá)異常，與該病的發(fā)生發(fā)展存在著密切聯(lián)系[5]。肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)是心血管疾病發(fā)生的重要標(biāo)志物，cTnI的檢測有助于早期心血管疾病的診斷，而且還可用于評估病人心功能，對心力衰竭的診斷也有重要價值[6]。本研究旨在探討血清和肽素聯(lián)合cTnI檢測對老年心肌梗死病人的早期診斷和臨床分期診斷的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2017年1月—2019年1月我院收治的106例老年心肌梗死病人作為心肌梗死組，男68例，女38例；年齡(71.43±8.14)歲；心肌梗死急性期病人49例，心肌梗死非急性期病人57例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥65歲；符合心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，心肌梗死的分期參考《急性心肌梗死診斷和治療指南》[7]進(jìn)行評估；病人均自愿參與，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌炎、肺源性心臟病、阻塞性肺部疾病及重度感染者；合并惡性腫瘤、嚴(yán)重肝腎功能不全者；入組前1個月內(nèi)有腦血管事件、外科手術(shù)史或嚴(yán)重外傷史等。同時選取同期接受健康體檢的106名老年健康者作為對照組，男61名，女45名；年齡(70.81±7.26)歲。

1.2 標(biāo)本采集 心肌梗死組病人于入院后24 h內(nèi)、健康對照組于健康體檢時，采集空腹外周靜脈血3 mL，3 500 r/min離心15 min，取上清，-80 ℃保存。

1.3 觀察指標(biāo) 血清和肽素采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，試劑盒由美國R&D 公司提供；采用貝克曼全自動生化分析儀檢測血清cTnI水平。和肽素正常參考值為0.5～5.0 pmol/L，和肽素>5.0 pmol/L擬診為心肌梗死[8]；cTnI水平<0.2 μg/L為正常范圍，cTnI>1.5 μg/L擬診為心肌梗死[9]。比較兩組血清和肽素與cTnI水平，分析血清和肽素、cTnI及二者聯(lián)合檢測對心肌梗死的診斷價值；同時將心肌梗死組分為急性期組和非急性期組，檢測兩亞組血清和肽素、cTnI水平，分析血清和肽素與cTnI對心肌梗死分期的診斷價值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。定量資料比較采用t檢驗，定性資料比較采用χ2檢驗；繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic，ROC)評價血清和肽素、cTnI及二者聯(lián)合檢測對老年心肌梗死的診斷價值，曲線下面積(area under cure，AUC)的比較采用Z檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、糖尿病史、吸煙史及飲酒史比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，心肌梗死組高血壓比例較對照組高(χ2=5.77，P=0.02)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組血清和肽素、cTnI水平比較 心肌梗死組血清和肽素及cTnI水平均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。詳見表2。

表2 兩組血清和肽素與cTnI水平比較(x±s)

2.3 血清和肽素及cTnI在老年心肌梗死中的診斷效能 血清和肽素診斷老年心肌梗死的準(zhǔn)確率為76.42%，血清cTnI診斷老年心肌梗死的準(zhǔn)確率為85.38%，二者聯(lián)合診斷老年心肌梗死的準(zhǔn)確率為91.51%；且二者聯(lián)合診斷具有較高的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及約登指數(shù)。詳見表3。

表3 血清和肽素及cTnI在老年心肌梗死中的診斷效能 單位：%

2.4 血清和肽素及cTnI診斷老年心肌梗死的ROC曲線 血清和肽素及cTnI診斷老年心肌梗死的最佳截斷值分別為5.877 pmol/L及1.935 ng/mL，二者聯(lián)合診斷老年心肌梗死的AUC為0.915[95%CI(0.872，0.959)]，高于血清和肽素診斷老年心肌梗死的AUC及cTnI診斷老年心肌梗死的AUC(Z=3.77，P<0.001；Z=2.05，P<0.05)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表4、圖1。

表4 血清和肽素及cTnI診斷老年心肌梗死的ROC曲線

圖1 血清和肽素及cTnI診斷老年心肌梗死的ROC曲線

2.5 老年心肌梗死病人急性期與非急性期血清和肽素、cTnI水平比較 老年心肌梗死病人中，急性期49例，非急性期57例。急性期病人血清和肽素與cTnI水平高于非急性期病人，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。詳見表5。

表5 老年心肌梗死病人急性期與非急性期血清和肽素、cTnI水平比較 (x±s)

2.6 血清和肽素及cTnI診斷老年心肌梗死急性期與非急性期的ROC曲線 血清和肽素及cTnI診斷老年心肌梗死分期的最佳截斷值分別為12.563 pmol/L及4.629 ng/mL，其AUC分別為0.851[95%CI(0.776，0.926)]和0.819[95%CI(0.741，0.897)]，均具有較高的診斷價值。詳見表6、圖2。

表6 血清和肽素及cTnI診斷老年心肌梗死急性期與非急性期的ROC曲線

圖2 血清和肽素及cTnI診斷老年心肌梗死分期的ROC曲線

3 討 論

心肌梗死主要由于動脈粥樣硬化斑塊破裂而導(dǎo)致部分或完全性血管堵塞，進(jìn)而引起局部心肌長期缺血、缺氧，最終導(dǎo)致心肌彌漫性纖維化和心肌壞死[10-11]。心肌梗死最主要的病理特點是因為血管壁的病理性損傷、血液流動性改變及凝血功能亢進(jìn)等原因引起的組織灌注不良，進(jìn)而導(dǎo)致部分血管凝結(jié)為斑塊，堵塞血管，最終形成血栓等相關(guān)病變[12]。目前，臨床上認(rèn)為高血壓、糖尿病、高脂血癥等慢性疾病是心肌梗死發(fā)生的危險因素[13]。高血壓與動脈粥樣硬化被認(rèn)為是心腦血管疾病發(fā)生的最主要因素。本研究發(fā)現(xiàn)，與健康老年人相比，較高比例的老年心肌梗死病人有高血壓病史。心肌梗死發(fā)作時因其進(jìn)展迅速、危險性極高，而老年人因其特殊的機體狀況，不宜開展超聲、CT等復(fù)雜檢查，因此，心肌梗死的早期診斷則顯得更有意義。

和肽素是一種含有39個氨基酸的糖蛋白，是穩(wěn)定的垂體后葉精氨酸加壓素前體C端部分，與精氨酸加壓素(AVP)有密切關(guān)聯(lián)[14]。AVP是由下丘腦大細(xì)胞神經(jīng)元產(chǎn)生的一種抗利尿激素，具有調(diào)節(jié)滲透壓、改變血液流動等作用。Pozsonyi 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，AVP對心血管疾病、心力衰竭等疾病的發(fā)生具有重要作用。但AVP非常不穩(wěn)定，絕大部分會因為與血小板的快速結(jié)合而消除，而和肽素在體內(nèi)幾乎不會降解，可在血液中長期保持穩(wěn)定，可以作為AVP水平檢測的替代物[16]。本研究發(fā)現(xiàn)心肌梗死病人血清和肽素水平高于健康老年，同時急性期病人血清和肽素水平高于非急性期病人，說明血清和肽素對心肌梗死的診斷及分期具有重要意義。Slagman等[17]研究發(fā)現(xiàn)急性期心肌梗死病人血清和肽素水平升高，對急性期心肌梗死的診斷具有重要意義。

cTnI是心肌細(xì)胞特有的結(jié)構(gòu)蛋白，能夠調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞的舒張和伸縮功能[18]。當(dāng)心肌細(xì)胞膜受損時，胞漿內(nèi)游離形式的cTnI快速進(jìn)入血液循環(huán)，急性心肌梗死后肌鈣蛋白能在血液中持續(xù)較長時間，同時其不受骨骼損傷和腎臟疾病的影響，具有較高的靈敏度和特異度，是心血管疾病早期檢測的重要指標(biāo)[19]。因此，cTnI的檢測可以參與早期心血管疾病的診斷，而且還可用于評估病人心功能，對心力衰竭的診斷也有重要價值。本研究發(fā)現(xiàn)心肌梗死病人血清cTnI水平高于健康老年人，同時急性期病人血清cTnI水平高于非急性期病人，說明血清cTnI對心肌梗死的早期診斷及分期診斷具有重要意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，血清和肽素與cTnI聯(lián)合診斷老年心肌梗死具有較高的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及約登指數(shù)。血清和肽素和cTnI聯(lián)合診斷老年心肌梗死的AUC為0.915[95%CI(0.872，0.959)]，高于和肽素診斷老年心肌梗死的AUC及cTnI診斷老年心肌梗死的AUC(Z=3.77，P<0.001；Z=2.05，P<0.05)，說明血清和肽素和cTnI聯(lián)合診斷可有效提高心肌梗死診斷的準(zhǔn)確性。血清和肽素及cTnI診斷老年心肌梗死分期的AUC分別為0.851[95%CI(0.776，0.926)]和0.819[95%CI(0.741，0.897)]，均具有較高的診斷價值，以血清和肽素水平>12.563 pmol/L及血清cTnI水平>4.629 ng/mL為截斷值，作為診斷心肌梗死分期的參考。常宏等[20]也認(rèn)為血清和肽素與cTnI聯(lián)合檢測對心肌梗死的診斷和預(yù)后判斷具有重要意義。

綜上所述，血清和肽素與cTnI聯(lián)合檢測對于老年心肌梗死的早期診斷、臨床分期的診斷均具有較高的參考價值，在臨床診療中具有重要意義。