鄭 曦，王浩宇，何 莉，何 藺

冠心病是心內(nèi)科的常見病和多發(fā)病，是指提供心臟供血的冠狀動脈由于腔內(nèi)堵塞造成血管腔狹窄、閉塞，從而影響循環(huán)血流，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死的一種心臟病，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心力衰竭或猝死。目前，冠心病已成為威脅人類公共衛(wèi)生的重大隱患[1-2]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)利用心導(dǎo)管技術(shù)，疏通病人冠狀動脈管腔，從而改善心肌的血流灌注，大大降低了冠心病病人的死亡率，目前已成為冠心病的首選治療方法[3]。然而，病人行PCI術(shù)治療后仍有發(fā)生心臟不良事件的風(fēng)險，室性心律失常(ventricular arrhythmia，VA)是PCI術(shù)后常見的并發(fā)癥[4]，如未得到及時妥善處理，可導(dǎo)致病人發(fā)生室性心動過速、心室顫動，甚至心源性死亡[5]。老年人群隨著年齡的增長，免疫力和臟器功能逐漸減弱，PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的風(fēng)險系數(shù)更大，一旦發(fā)生會給病人和家庭造成巨大的精神和經(jīng)濟(jì)損失。為探究老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的危險因素，為臨床制定相關(guān)預(yù)防措施提供科學(xué)依據(jù)，本研究選取2017年8月—2019年8月因冠心病于我院接受PCI術(shù)的老年病人186例，使用Logistic回歸分析老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的危險因素，并在危險因素基礎(chǔ)上建立列線圖預(yù)測模型。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年8月—2019年8月因冠心病于我院接受PCI術(shù)的老年病人186例，年齡60～82(66.32±4.75)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲；②臨床資料完整；③符合冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；④符合PCI術(shù)指證[7]；⑤有知情同意過程且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近期行重大手術(shù)者；②嚴(yán)重感染者；③有認(rèn)知功能和溝通障礙者；④嚴(yán)重肝、腎功能不全者；⑤PCI術(shù)前合并室性心律失常者；⑥拒絕配合隨訪者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。根據(jù)心電生理檢查以及室性心律失常診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常47例為室性心律失常組，未并發(fā)室性心律失常139例為非室性心律失常組。

1.2 方法 通過醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)調(diào)取所有納入的老年冠心病病人的臨床資料，并進(jìn)行回顧性分析，包括性別、年齡、文化程度、體質(zhì)指數(shù)(BMI)、高血脂、高血壓、糖尿病、心絞痛史、心肌梗死史、吸煙史、心電圖、冠狀動脈病變類型、冠狀動脈病變支數(shù)、心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級、Killip Ⅳ級、發(fā)病至PCI時間、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、心肌肌鈣蛋白T(cTnT)、血鉀和C反應(yīng)蛋白(CRP)等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。篩選獨立危險因素進(jìn)入Logistic回歸方程，列線圖采用R(R 3.5.3)軟件包，應(yīng)用rms程序包，建立列線圖預(yù)測模型。應(yīng)用caret程序包進(jìn)行Bootstrap法做內(nèi)部驗證，采用rms程序包計算一致性指數(shù)(C-index)。采用ROCR及rms程序包做ROC 曲線。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組性別、年齡、文化程度、BMI、高血脂、高血壓、心絞痛史、心肌梗死史、吸煙史、冠狀動脈病變類型、cTnI、cTnT、血鉀和CRP比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而糖尿病、心電圖J波、冠狀動脈病變支數(shù)、TIMI血流分級、Killip Ⅳ級及發(fā)病至PCI時間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果 以并發(fā)室性心律失常為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的6個項目(糖尿病、心電圖J波、冠狀動脈病變支數(shù)、TIMI血流分級、KillipⅣ級和發(fā)病至PCI時間)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明：糖尿病、心電圖J波、冠狀動脈多支病變、TIMI血流分級0級、KillipⅣ級及發(fā)病至PCI時間是老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的獨立危險因素，均與老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常高度相關(guān)。詳見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析結(jié)果

2.3 預(yù)測老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的列線圖風(fēng)險模型的建立 基于糖尿病、心電圖J波、冠狀動脈多支病變、TIMI血流分級0級、KillipⅣ級及發(fā)病至PCI時間6項老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的獨立危險因素，建立預(yù)測老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的列線圖模型。詳見圖1。并對該模型進(jìn)行驗證(見圖2)，預(yù)測值同實測值基本一致，說明本研究的列線圖預(yù)測模型具有較好的預(yù)測能力。使用Bootstrap內(nèi)部驗證法對該列線圖模型進(jìn)行驗證，C-index高達(dá)0.816[95%CI(0.787，0.845)]。詳見圖3。說明本研究列線圖模型具有良好的精準(zhǔn)度和區(qū)分度。

圖1 預(yù)測老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的列線圖風(fēng)險模型的建立

圖2 列線圖模型預(yù)測老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常風(fēng)險的驗證

圖3 列線圖模型預(yù)測老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的ROC曲線

3 討 論

本研究中病人發(fā)生室性心律失常是由于PCI術(shù)后閉塞的冠狀動脈再通，引起心肌再灌注所致，發(fā)生再灌注心律失常的機(jī)制包括毒性氧自由基對心肌的作用、細(xì)胞內(nèi)鈣超載、炎性細(xì)胞激活等[9]。老年人隨著年齡的增長，可能并存心臟病等多種慢性病，且肝、腎功能減退影響藥物的代謝和排泄，故更容易誘發(fā)心律失常[10]。室性心律失常是PCI術(shù)后常見的并發(fā)癥，老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的發(fā)生率較高[11-12]，如不及時救治，會引起住院時間延長，甚至威脅生命。據(jù)報道，老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的危險因素較多[13]，本研究根據(jù)既往研究報道的老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的危險因素，通過分析病人的臨床資料，較全面地篩選出老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的獨立危險因素。結(jié)果顯示：糖尿病、心電圖J波、冠狀動脈多支病變、TIMI血流分級0級、KillipⅣ級及發(fā)病至PCI時間是老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的獨立危險因素。

本研究中老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的發(fā)生率高達(dá)25.27%(47/186)，說明行PCI術(shù)的老年冠心病病人是發(fā)生心律失常的高危人群。老年人群隨著年齡的增長，臟器功能和免疫力持續(xù)下降，合并慢性疾病種類較多，護(hù)理需求較高，更易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，合并糖尿病的老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常概率更大。糖尿病病人長期的血糖波動易引發(fā)大血管和微血管病變，且長期服用降糖藥物受到不良反應(yīng)的影響，更易誘發(fā)心血管疾病[15]。心電圖J波與室性心律失常密切相關(guān)，冠心病病人發(fā)病期及PCI術(shù)后的缺血、缺氧、再灌注等生理過程會引起心肌細(xì)胞所處的環(huán)境改變，影響鉀離子通道，導(dǎo)致復(fù)極異常而產(chǎn)生室性心律失常[16]。冠心病多支病變由于血管狹窄部位較多，梗死風(fēng)險和手術(shù)難度較單支病變更大，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率也更大。本研究中 TIMI血流分級0級病人的室性心律失常發(fā)生率高于TIMI血流分級1級、2級、3級者，0級病人由于血管閉塞無血流灌注易導(dǎo)致心血管不良事件發(fā)生，而其他病人則由于血運重建后獲得了較好的血流灌注，冠狀動脈遠(yuǎn)端得到充盈而危險性減小[17]。本研究中KillipⅣ級及發(fā)病至PCI時間也是老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的獨立危險因素，Killip等級越高和發(fā)病至PCI時間越長心肌細(xì)胞損害越嚴(yán)重，嚴(yán)重者會出現(xiàn)心源性休克、呼吸異常、心肌細(xì)胞大量壞死，導(dǎo)致心肌細(xì)胞離子通道受到影響，從而更易引起心律失常[18]。

列線圖是一種在多因素回歸分析基礎(chǔ)上同時將多個預(yù)測指標(biāo)整合后再使用帶有刻度的線段繪制在同一平面上的圖形[19]。本研究的列線圖模型在預(yù)測操作系統(tǒng)中具有良好的準(zhǔn)確性，該圖通過構(gòu)建Logistic多因素回歸模型，根據(jù)糖尿病、心電圖J波、冠狀動脈多支病變、TIMI血流分級0級、KillipⅣ級及發(fā)病至PCI時間的回歸系數(shù)大小，為6項危險因素賦分，再將每個危險因素的評分求和得到總評分，以預(yù)測老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的發(fā)生率[20]。臨床人員應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)并妥善搶救高危病人，縮短發(fā)病至PCI時間，根據(jù)病人個體差異性，積極做好老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的預(yù)防工作。

綜上所述，老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的風(fēng)險較高，糖尿病、心電圖J波、冠狀動脈多支病變、TIMI血流分級0級、KillipⅣ級及發(fā)病至PCI時間是老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的獨立危險因素，相關(guān)列線圖預(yù)測模型的建立能夠提高對老年冠心病病人PCI術(shù)后并發(fā)室性心律失常的診斷效能，對臨床制定防治措施具有指導(dǎo)意義。