游達(dá)禮，王 飛，甘曉賢，吳 曉，胡善友

研究表明，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)早期約有70%的病人存在腸道屏障功能損害[1]。而腸道黏膜結(jié)構(gòu)與功能的完整性在減少外部細(xì)菌與病毒入侵人體，調(diào)節(jié)身體的應(yīng)激反應(yīng)中起非常重要的作用。當(dāng)其結(jié)構(gòu)被破壞，腸道通透性隨之增加，大量腸道毒素和細(xì)菌穿透屏障進(jìn)入血液，從而導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生，嚴(yán)重影響病人的預(yù)后[2]。既往研究也證實(shí)，AMI病人腸道黏膜通透性顯著增加[3]。胸痛又是AMI最常見的臨床癥狀，但目前關(guān)于胸痛病人AMI發(fā)生與腸道黏膜通透性相關(guān)性的研究較少。本研究初步探討了胸痛病人腸道黏膜通透性改變與AMI發(fā)生的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇我院2018年1月—2019年6月收治的110例經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)檢查的急性胸痛病人作為研究對象。由2位及以上心血管介入專業(yè)醫(yī)師采用Judkins法行CAG，造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成為AMI。排除：有消化道疾病史，使用免疫抑制劑，惡性腫瘤，腦梗死，腦出血急性期，嚴(yán)重肝、腎等臟器疾病，糖尿病，低蛋白血癥，電解質(zhì)紊亂及外傷、機(jī)械通氣等危重病人。

1.2 方法 入院后記錄病人的一般情況，包括年齡、性別、心率、血壓等，所有病人在入院第3天清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采血，獲取血清，檢測血D-乳酸值。操作方式：將試劑盒與反應(yīng)器從冰箱中拿出，將采集的全血靜置一定時(shí)間之后，分離出血漿與血清，取出血清，放置于冰箱中等待檢測，在檢測之前先進(jìn)行解凍，并按照使用試劑的說明進(jìn)行操作，取出上層血清，在D-乳酸孔中加入4 μL血清后放入JY-DLT腸道屏障功能生化指標(biāo)分析系統(tǒng)進(jìn)行檢測，在10 min時(shí)記錄儀器所顯示的數(shù)據(jù)。當(dāng)D-乳酸≥49.0 U/L，定義為腸道黏膜通透性增高。按腸道黏膜通透性是否改變，分為腸道黏膜通透性正常組和增高組。比較兩組AMI的發(fā)生率，并分析AMI發(fā)生與腸道黏膜通透性的關(guān)系。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的定量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距表示，采用非參數(shù)檢驗(yàn)(M-W檢驗(yàn))進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)；采用Spearman法進(jìn)行單因素相關(guān)性分析。將與腸道黏膜通透性改變有關(guān)的變量納入多因素Logistic回歸分析。所有統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組年齡、性別比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。相較于腸道黏膜通透性正常組，腸道黏膜通透性增高組發(fā)生AMI的比例增高(P<0.05)。相較于腸道黏膜通透性正常組，腸道黏膜通透性增高組心功能不全嚴(yán)重程度增加(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 腸道黏膜通透性增高與AMI發(fā)生的相關(guān)性 胸痛病人腸道黏膜通透性增高與AMI發(fā)生(r=0.221，P<0.05)、Killp分級(jí)(r=0.301，P<0.05)呈正相關(guān)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，AMI發(fā)生[OR=2.462，95%CI(1.055，5.741)，P<0.05]與高級(jí)別Killp分級(jí)是胸痛病人腸道黏膜通透性增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中Killp分級(jí)Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)的胸痛病人發(fā)生腸道黏膜通透性增高的風(fēng)險(xiǎn)是Killp分級(jí)Ⅲ級(jí)病人的0.169和0.199倍。詳見表2、表3。

表2 腸道黏膜通透性增高與AMI、Killp分級(jí)的相關(guān)性

表3 多因素Logistic回歸分析

3 討 論

D-乳酸是腸道細(xì)菌經(jīng)過代謝之后所獲得的產(chǎn)物，如乳酸桿菌、克雷伯菌等多種細(xì)菌通過代謝碳水化合物進(jìn)行發(fā)酵，最終形成這些產(chǎn)物。人類等哺乳動(dòng)物自身的器官代謝并不會(huì)產(chǎn)生這一物質(zhì)，而自身也不能將這一物質(zhì)分解掉。如果腸黏膜沒有受到破壞，人體內(nèi)的D-乳酸含量相對較低，而如果腸黏膜的通透性出現(xiàn)了一定的變化，這一物質(zhì)就會(huì)透過黏膜進(jìn)入到血液之中，其含量就會(huì)有明顯的提升，所以可以借助這一指標(biāo)判斷病人的腸道黏膜通透性[4]。

既往多項(xiàng)研究證實(shí)，AMI發(fā)生后會(huì)出現(xiàn)不同程度的腸道黏膜損傷[5-6]。分析可能的機(jī)制為：①心排血量降低，導(dǎo)致病人腸道發(fā)生低灌注[7]。既往研究也證實(shí)，左心功能受損可能是AMI病人腸道黏膜通透性增加的一個(gè)重要因素[3]。②應(yīng)激下交感神經(jīng)異常興奮和激素的分泌異常，會(huì)使得病人腸道處于持續(xù)收縮狀態(tài)，進(jìn)一步加重腸道缺血[8]。③病人臥床時(shí)間長、進(jìn)食少等實(shí)際情況會(huì)降低其腸道的蠕動(dòng)功能，胃腸道消化液分泌隨之減少，導(dǎo)致機(jī)體無法有效及時(shí)地對受損腸道黏膜進(jìn)行修復(fù)。而腸道是人身體中細(xì)菌與內(nèi)毒素最多的位置，在人的腸道中有非常多的細(xì)菌，這些細(xì)菌在生長與繁殖的過程中，會(huì)產(chǎn)生與排出非常多的內(nèi)毒素。腸道不僅能夠吸收營養(yǎng)，而且還可以減少細(xì)菌與毒素對人身體產(chǎn)生不良影響，如果腸黏膜出現(xiàn)了損傷，就容易使腸道內(nèi)的細(xì)菌轉(zhuǎn)移位置，內(nèi)毒素大量進(jìn)入屏障之內(nèi)，容易使其出現(xiàn)腸源性內(nèi)毒素血癥，甚至?xí)蛊涑霈F(xiàn)一些臨床少有記載的疾病[9]。同時(shí)，內(nèi)毒素的轉(zhuǎn)移也會(huì)對心肌細(xì)胞產(chǎn)生一定的影響，使血管出現(xiàn)不正常收縮，導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)功能受損，加重心肌細(xì)胞的負(fù)擔(dān)[6]。而當(dāng)高n-3多不飽和脂肪酸(PUFA)飲食或在再灌注后給予益生菌，能夠減輕大鼠AMI后細(xì)胞的凋亡，可能的機(jī)制在于促進(jìn)了腸道黏膜損傷的修復(fù)[10]。

然而，實(shí)際臨床中，大部分存在胸痛的病人并不一定出現(xiàn)AMI。鑒于此，本研究探討了胸痛病人腸道黏膜通透性與AMI發(fā)生的關(guān)系。本研究結(jié)果顯示，急性胸痛病人中腸道黏膜通透性增高組發(fā)生AMI的比例明顯高于腸道黏膜通透性正常組，同時(shí)腸道黏膜通透性增高組的心功能較腸道黏膜通透性正常組差。腸道黏膜通透性增加與AMI發(fā)生及Killp分級(jí)呈正相關(guān)。

綜上所述，腸道粘膜通透性增高是胸痛病人發(fā)生AMI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。然而，本研究并未動(dòng)態(tài)監(jiān)測病人的血清D-乳酸情況，也未對胸痛病人進(jìn)行分層，存在一定局限性。后期需進(jìn)一步探索胸痛病人發(fā)生AMI的D-乳酸閾值，以期為臨床早期識(shí)別高危胸痛病人提供更多的參考依據(jù)。