江穎儀，李德憲，勞穗華，肖芃

廣州市胸科醫(yī)院ICU，廣東 廣州510095

肺結核是由結核分枝桿菌感染引起的慢性傳染病。雖然我國結核病的發(fā)病率和新發(fā)患者例數(shù)在近16年呈現(xiàn)逐年遞減趨勢，但我國仍屬于結核高負擔國家之一［1-2］。肺結核患者常伴有免疫功能低下，并發(fā)空洞、支氣管擴張等肺結構改變，合并各種感染，包括細菌、真菌、病毒感染，較非結核患者更容易進展為重癥肺炎、膿毒血癥等，嚴重影響肺功能，降低患者的生活質量，造成家庭和社會經(jīng)濟負擔［3-4］。因此，早期發(fā)現(xiàn)結核患者合并肺炎并予以干預，是改善患者預后，提高生活質量的關鍵。近年來，SAA、PCT、CRP等炎癥因子廣泛應用于各種感染的檢測中，其升高可以預測炎癥的發(fā)生。有研究表明導致患者血SAA 水平升高的病原體，按血SAA水平由高至低排序依次為：細菌、病毒、真菌。革蘭氏陰性菌感染者血SAA水平高于革蘭氏陽性菌感染的患者。文獻報道肺結核患者有也有較高的血SAA、CRP水平［5-6］。重癥者肺炎及膿毒癥休克等重癥感染患者血PCT、SAA水平也有顯著升高［7-11］。結核患者合并細菌性炎癥后血SAA、CRP 水平將進一步升高，SAA和CRP可以預測肺結核患者并發(fā)肺炎，有相應的臨床界值。PCT常用于預測細菌性感染，同時也受腎功能不全影響，有較多干擾因素。并且，有50%的細菌性肺炎患者PCT 水平＜0.5 ng/mL，28%的細菌性肺炎患者PCT＜0.1 ng/mL，PCT正常不能排除細菌性肺炎［12］。可見，PCT對于腎功能不全患者合并感染的預測價值受到一定限制，此時聯(lián)合檢測SAA、PCT、CRP水平對于上述感染患者有重要臨床意義，但目前尚未有相關報道。本研究探討獲得SAA、PCT、CRP預測肺結核患者并發(fā)肺炎的的界值，可用于指導肺結核患者盡早開始抗感染治療。

1 材料與方法

1.1 研究對象

收集2019年4月～2020年4月入住廣州市胸科醫(yī)院重癥結核科及ICU的患者113例。其中肺結核患者34例，男性28例，女性6例，發(fā)病年齡55.35±17.21歲；肺炎患者34 例，男性25 例，女性9 例，發(fā)病年齡57.24±16.82歲；肺結核合并肺炎患者35例，男性28例，女性7例，發(fā)病年齡59.97±16.21歲；肺結核合并膿毒癥患者10例，男性8例，女性2例，發(fā)病年齡60.03±18.34歲。另外收集2020年5月～7月住院的34例患者參與后續(xù)的驗證試驗，其中肺結核患者21例，男18例，女3例，發(fā)病年齡59.21±17.34歲；肺結核并肺炎患者13例，男11例，女2例，發(fā)病年齡61.34±19.23歲。

1.2 診斷標準

肺結核診斷符合2017年發(fā)布的《中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準WS 288-2017》［13］定義的肺結核診斷標準，以病原學（包括細菌學、分子生物學）及病理檢查結果陽性為基礎，結合流行病史、臨床表現(xiàn)、胸部影像學等相關的輔助檢查，進行綜合分析作出診斷。其中病原學或病理學結果陽性是確診依據(jù)。肺炎診斷符合2019年美國IDSA/ATS制定的成人社區(qū)獲得性肺炎診療指南定義的肺炎診斷［14］。膿毒癥診斷符合2014年中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會發(fā)布的《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南》定義的膿毒癥診斷標準。排除標準：年齡小于18歲，乙型病毒性肝炎，肝硬化，HIV陽性，處于妊娠狀態(tài)或腫瘤狀態(tài)，長期使用激素等免疫抑制劑的患者。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會批準，患者或家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.3 研究方法

所有患者于入院或入ICU當天留取血液標本，行血常規(guī)、D二聚體（D2R）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、SAA、PCT、hs-CRP、IGRAs等檢測。留取痰液標本送檢行痰涂片找抗桿菌、痰GENE XPERT檢測、分枝桿菌培養(yǎng)等。SAA檢測采用免疫比濁法，正常范圍0～10 ng/mL，測量范圍4.8～320 mg/L。PCT采用酶聯(lián)免疫熒光法檢測，正常值為＜0.05 ng/mlL。hs-CRP采用免疫熒光定量法檢測，正常范圍0～10 mg/L。操作按照試劑盒的說明嚴格進行實驗。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS17.0軟件進行數(shù)據(jù)處理。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間比較采用成組t檢驗，數(shù)據(jù)間的關聯(lián)性采用Pearson 相關分析。分類資料的比較采用卡方檢驗。率的比較采用Fisher確切概率法。使用Logistic 回歸方程計算SAA、PCT、hs-CRP 聯(lián)合診斷的概率，繪制受試者工作特征曲線（ROC），計算曲線下面積（AUC），評估SAA、PCT、hs-CRP診斷肺結核合并肺炎的效能。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料

肺結核組、肺炎組、肺結核合并肺炎組3組患者，兩兩比較年齡、性別構成水平差異無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05，表1）。

2.2 患者各項血液指標

肺炎組患者血白細胞計數(shù)水平、中性粒細胞比率、SAA、hs-CRP水平均高于結核組，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）；兩組PCT水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。肺結核合并肺炎組患者血中性粒細胞比率、D二聚體、血SAA、PCT、hs-CRP水平均顯著高于結核組，而PT水平低于結核組患者，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。肺炎組患者血hs-CRP水平顯著低于肺結核合并肺炎組（P＜0.05，表1）。

2.3 患者各項結核指標

肺結核與結核合并肺炎組患者血IGRAs、痰涂片找抗酸桿菌、痰分枝桿菌培養(yǎng)、痰GENE XPERT的陽性率無顯著差異（P均＞0.05，表1）。

2.4 血SAA、PCT、hs-CRP水平與各項臨床指標的相關性分析

肺結核組、肺炎組、肺結核合并肺炎組共103 例患者的血SAA水平與血白細胞計數(shù)、中性粒細胞比率、

D 二聚體、FIB、APTT 水平均呈正相關（P 均＜0.05）。PCT水平與血白細胞計數(shù)水平呈正相關（r=0.242，P=0.014）。hs-CRP水平與血白細胞計數(shù)、中性粒細胞比率、D二聚體、FIB、APTT水平均呈正相關（P均＜0.05）。血SAA 與hs-CRP 水平呈正相關（r=0.719，P=0.000）。血PCT與SAA、hs-CRP水平無相關（P＞0.05，表2）。

表1 肺結核組、肺炎組、肺結核合并肺炎組患者一般資料的比較Tab.1 Clinical characteristics of patients with PTB,pneumonia and both

表2 PCT、SAA、hs-CRP水平和各項臨床指標的相關性分析Tab.2 Correlations of PCT,SAA,and hs-CRP with clinical characteristics of the patients(n=103)

2.5 SAA、PCT和hs-CRP水平診斷肺結核合并肺炎的臨床價值

通過繪制ROC曲線（圖1），計算肺結核并發(fā)肺炎的曲線下面積（AUC）：SAA 的AUC 值為0.762（P=0.000），最佳臨界值為203.05 ng/mL，Youden 指數(shù)為0.484，敏感度：0.543，特異度為：0.941，陽性擬然比：9.203，陰性擬然比：0.486；PCT的AUC值為0.781（P=0.000），最佳臨界值為0.385 ng/mL，Youden 指數(shù)：0.455，敏感度：0.543，特異度：0.912，陽性擬然比：6.170，陰 性 擬 然 比：0.501；hs-CRP 的AUC 值 為0.80（P=0.000），最佳臨界值為66.48 mg/L，Youden指數(shù)：0.568，敏感度：0.686，特異度：0.882，陽性擬然比：5.814，陰性擬然比：0.356。

圖1 hs-CRP、PCT、SAA的ROC曲線圖Fig.1 ROC curves of hs-CRP,PCT and SAA.

使用Logistic回歸方程計算SAA、PCT、hs-CRP聯(lián)合診斷的概率，再繪制ROC曲線（圖2），計算聯(lián)合AUC值：hs-CRP 聯(lián)合PCT 的AUC 值為0.845（P=0.000），Youden指數(shù)為0.652，敏感度：0.829，特異度：0.824；hs-CRP聯(lián)合SAA的AUC值為0.796（P=0.000），Youden指數(shù)為0.598，敏感度：0.686，特異度：0.912；PCT 聯(lián)合SAA 的AUC 值為0.840（P=0.000），Youden 指數(shù)為0.626，敏感度：0.714，特異度：0.912；hs-CRP、PCT、SAA三者聯(lián)合后的AUC值為0.849（P=0.000），Youden指數(shù)為0.657，敏感度：0.686，特異度：0.971。

圖2 hs-CRP、PCT、SAA聯(lián)合診斷ROC曲線圖Fig.2 ROC curves of different combinations of hs-CRP,PCT,and SAA.

2.6 驗證各臨床指標聯(lián)合預測肺結核并發(fā)肺炎的準確性

納入2020年5月～7月入住本院重癥結核科及ICU的34例住院患者，其中肺結核患者21例，有2例SAA、PCT、hs-CRP水平同時達到上述最佳臨界值，肺結核并肺炎患者13例，有7例患者3項指標均達到上述最佳臨界值。以SAA、PCT、hs-CRP水平都達到上述界值來預測肺結核患者發(fā)生肺炎的敏感度為53.85%，特異度為90.48%；與PCT、SAA兩者聯(lián)合的預測價值相同（表3）。

表3 SAA、PCT、hs-CRP區(qū)分肺結核合并肺炎的ROC曲線分析Tab.3 Validation of the combination of SAA,PCT,and hs-CRP for predict PTB complicated by pneumonia

2.7 肺結核合并肺炎與肺結核合并膿毒癥患者炎癥指標的比較

納入同期住院的10例肺結核合并膿毒癥患者，與35例肺結核合并肺炎患者進行比較，僅hs-CRP一項差別有統(tǒng)計學意義（P＜0.01，表4）。

表4 SAA、PCT、hs-CRP聯(lián)合診斷區(qū)分肺結核合并肺炎與膿毒癥Tab.4 Comparison of inflammatory indexes between PTB patients complicated by pneumonia and sepsis

3 討論

肺結核是由結核分枝桿菌引起的傳染性疾病。多數(shù)肺結核患者存在細胞免疫功能低下及肺結構重塑，容易合并各種感染，如細菌感染、真菌感染。肺結核患者一旦合并感染，常因氣道分泌物及痰液引流不通暢，以及抗生素難以到達空洞內，治療難度和成本都會大大提高，嚴重影響患者的工作和生活，給家庭和社會造成巨大的經(jīng)濟負擔［15-16］。因此，盡早發(fā)現(xiàn)肺結核患者并發(fā)肺部感染，盡早治療十分重要。

血白細胞計數(shù)、中性粒細胞比率、超敏C反應蛋白（hs-CRP）、降鈣素原（PCT）、血清淀粉樣蛋白A（SAA）是臨床常用的監(jiān)測感染發(fā)生的指標。我們發(fā)現(xiàn)，肺炎組患者血白細胞計數(shù)水平、中性粒細胞比率均高于肺結核組；肺結核合并肺炎組患者血中性粒細胞比率高于肺結核組患者（P均＜0.05）。SAA是一種急性相蛋白，主要由肝細胞合成，巨噬細胞、外周血單核細胞也可以產生SAA。SAA在體內與高密度脂蛋白結合，受IL-1、IL-6、TNF-α、激素等調控［5］。SAA在體內可分為急性期SAA（A-SAA）和組成型SAA（C-SAA），前者占主導，后者血清濃度低于10 mg/L［17］。細菌感染患者的血SAA水平高于病毒及真菌感染患者。革蘭氏陰性菌感染患者血SAA水平高于革蘭氏陽性菌感染患者。PCT是降鈣素的刺激原，體內多種細胞在受到促炎因子刺激后都可以分泌PCT［18-19］。PCT對細菌感染尤其敏感，病毒感染時PCT不升高［20］。當PCT水平高于0.1 ng/mL時說明存在細菌感染，需要使用抗生素抗感染治療；PCT水平高于0.5 ng/mL時感染為敗血癥及膿毒性休克。CRP由肝臟合成，是全身性炎癥反應急性期的非特異性標志物。hs-CRP是臨床實驗室采用的超敏感檢測技術，能夠準確檢測到低濃度CRP［21］。細菌感染后患者血SAA、PCT、CRP 水平均有顯著升高［22-23］。病毒感染患者血SAA水平升高，但CRP水平正?；蜉p度升高（腺病毒及皰疹病毒感染除外）。有研究發(fā)現(xiàn)重癥肺炎及膿毒癥患者血清CRP、PCT、SAA 水平均有顯著升高［9,24-25］。此外，國外文獻報道肺結核患者血SAA、CRP水平明顯高于非結核患者［26-27］。我們研究發(fā)現(xiàn)，肺炎組患者血SAA和hs-CRP水平均高于肺結核組患者（P均＜0.05）；肺結核組患者血PCT水平雖低于肺炎組患者，但兩者差異無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），不能以血PCT水平區(qū)分肺結核和肺炎患者；肺炎組血hs-CRP水平低于肺結核合并肺炎組患者。本研究中血SAA、hs-CRP水平均與血白細胞計數(shù)水平、中性粒細胞比率呈正相關（P均＜0.001）。血PCT水平與白細胞計數(shù)水平呈正相關（P=0.014）。血SAA與hs-CRP水平呈正相關（r=0.719，P＜0.001）。既然肺結核患者血SAA、PCT、hs-CRP水平均有不同程度升高，那么疊加細菌感染后就不能夠僅以評價肺炎發(fā)生的炎癥標志物水平來預測肺結核患者并發(fā)肺炎。

本研究發(fā)現(xiàn)肺結核合并肺炎組患者的血SAA、PCT、hs-CRP 水平均顯著高于肺結核組患者（P 均＜0.05），說明肺結核患者合并感染后可出現(xiàn)炎癥標志物的進一步升高。我們嘗試聯(lián)合SAA、PCT、hs-CRP后預測肺結核并發(fā)肺炎的能力大幅提高，AUC值為0.849，敏感度為68.6%，特異度為97.1%。hs-CRP聯(lián)合PCT后的AUC值次之，為0.845，亦有較高的敏感度和特異度，均大于80%。通過進一步驗證試驗，我們發(fā)現(xiàn)不管是否再聯(lián)合hs-CRP，SAA 聯(lián)合PCT后診斷肺結核合并肺炎的特異度均達到最高為90.48%。而各種聯(lián)合方式的敏感度均較低，可能與樣本量不足有關。此外，Awoniyi等［28］研究發(fā)現(xiàn)，CRP、SAA可以用于鑒別結核和非肺炎患者（支氣管炎、COPD急性發(fā)作、支氣管哮喘等），其中CRP的敏感度及特異度均為80%；SAA的敏感度為81%，特異度為72%。SAA 還可以作為評估抗結核治療療效的指標，Nahid 等［29］研究發(fā)現(xiàn)，抗結核治療8周后SAA水平降至原來水平的1/10。然而，本研究發(fā)現(xiàn)不能以SAA和PCT水平來區(qū)分肺結核患者合并肺炎或是合并膿毒癥，可能與兩者均有較強烈的炎癥反應及發(fā)生凝血功能異常有關。

我們發(fā)現(xiàn)肺結核合并肺炎組患者較肺結核組患者有較高的D二聚體和PT水平（P均＜0.05）。血SAA、hs-CRP水平均與D二聚體、FIB、APTT水平呈正相關（P均＜0.05）。由此推斷，血SAA及hs-CRP可能參與機體凝血功能異常。Jiang等［30］研究揭示了結核患者體內存在血栓和血脂指標異常，可能是SAA促進了組織因子的表達和提高其活力從而導致了凝血功能異常。我們考慮基于以下原因導致患者凝血功能異常：（1）局部炎癥直接導致相應血管受損、破裂出血；（2）慢性炎癥導致肺重構，如繼發(fā)支氣管擴張、空洞形成等，重構后的血管容易出血；（3）合并凝血功能障礙、繼發(fā)血小板減少、彌漫性血管內凝血（DIC）等；（4）合并心血管疾病需要長期服用華法林、阿司匹林等抗凝、抗血小板藥物，使機體處于出血傾向。凝血功能異?？赡苁仟毩⒂诟腥疽蛩刂獾囊鹧装Y標志物升高的因素之一。

綜上所述，SAA、PCT和hs-CRP作為獲取及檢測途徑簡單且價格相對低廉的血清炎性標志物，對預測肺結核并發(fā)肺炎有一定的臨床參考價值，有助于早期發(fā)現(xiàn)感染，利于及早對感染進行干預。但患者血清SAA、PCT和hs-CRP水平升高除受感染因素影響外，還受到凝血功能異常因素的影響，臨床上需要引起注意。