連書(shū)現(xiàn)

河南汝州市中醫(yī)院普外科 汝州 467500

甲狀腺乳頭狀癌是最常見(jiàn)的分化型甲狀腺癌，其中甲狀腺微小乳頭狀癌(papillary thyroid microcarcinoma，PTMC)是指腫瘤直徑<1.0 cm的甲狀腺乳頭狀癌[1]。近年來(lái)，隨著高頻超聲應(yīng)用于健康體檢及甲狀腺疾病的篩查，加之超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸活檢(ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy，US-FNAB)水平的提高，PTMC的檢出率亦隨之升高[2-3]。雖然目前關(guān)于分化型甲狀腺癌甲狀腺的切除及淋巴結(jié)清掃范圍仍存在分歧，但最小范圍為腺葉切除和Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃已達(dá)成共識(shí)[4]。傳統(tǒng)開(kāi)放甲狀腺手術(shù)(traditional open thyroidectomy,TOT)、頸部無(wú)瘢痕腔鏡甲狀腺切除術(shù)(scarless endoscopic thyroidectomy,SET)、改良Miccoli腔鏡輔助下手術(shù)(改良Miccoli)均是臨床治療甲狀腺疾病的常用手段[5]。本研究擬通過(guò)病例對(duì)照分析，探討改良Miccoli術(shù)治療PTMC的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2018-06—2020-06我院普外科行患側(cè)腺葉切除、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)的67例PTMC患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲。(2)均經(jīng)術(shù)前超聲、US-FNAB，或術(shù)中(后)病理學(xué)檢查確診。腫瘤單發(fā)，直徑≤10 mm。(3)意識(shí)清楚，無(wú)視聽(tīng)、認(rèn)知障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有頸部手術(shù)史。(2)重要臟器嚴(yán)重功能不全。(3)聲帶病變引起聲音嘶啞，低鈣血癥，以及妊娠期、哺乳期患者。依據(jù)不同手術(shù)方法分為Miccoli組(35例)和TOT組(32例)。2組患者的基線資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。患者均簽署知情同意書(shū)。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法全身麻醉，患者取仰臥位，肩部墊枕，頭部后仰，將頸部充分暴露。改良Miccoli術(shù)：在胸骨切跡上兩橫指，沿皮紋做2.0 cm弧形切口，逐層切開(kāi)暴露頸白線。打開(kāi)頸白線，向兩側(cè)游離并牽開(kāi)頸前肌群。置入3.0 cm高清腔鏡。在腔鏡輔助下游離患側(cè)腺體，依次以超聲刀處理甲狀腺中靜脈、甲狀腺上動(dòng)靜脈和甲狀腺下動(dòng)靜脈。向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)腺體，明確喉返神經(jīng)的位置、走行及甲狀旁腺的部位，直視予以保護(hù)。分離患側(cè)腺體，離斷峽部，移除切除的腺葉送病理學(xué)檢查。常規(guī)清掃Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)。沖洗創(chuàng)面并止血，放置引流管，逐層縫合切口。術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。TOT術(shù)：經(jīng)頸前4～6 cm弧形切口常規(guī)游離皮瓣，完成患側(cè)腺體切除和Ⅵ區(qū)淋巴脂肪組織清掃。具體手術(shù)方法參考文獻(xiàn)[6]。

1.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況：切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和淋巴結(jié)清掃數(shù)，以及術(shù)后24 h疼痛強(qiáng)度、引流時(shí)間和住院時(shí)間。以視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)價(jià)疼痛強(qiáng)度，分值為0～10分，0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛。分值越高，疼痛越劇烈[7]。(2)統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及隨訪1 a期間的復(fù)發(fā)率。(3)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平：手術(shù)前及術(shù)后48 h由我院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)科檢測(cè)患者的血清皮質(zhì)醇(COR)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、超敏-C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況Miccoli 組的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后24 h的VAS評(píng)分、引流時(shí)間和住院時(shí)間均優(yōu)于TOT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組淋巴結(jié)清掃數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者的手術(shù)及術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。所有并發(fā)癥經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后均于術(shù)后1周左右恢復(fù)正常。術(shù)后隨訪1 a，定期行門(mén)診復(fù)查和超聲掃查，均未發(fā)現(xiàn)永久性喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下，以及復(fù)發(fā)病例。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]

2.3應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平2組患者術(shù)前的COR、ACTH、hs-CRP水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后48 h，2組患者的Cor、ACTH、hs-CRP水平均較術(shù)前升高，但Miccoli組的水平均顯著低于TOT組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者手術(shù)前后的Cor、ACTH、hs-CRP水平比較

3 討論

甲狀腺癌是最常見(jiàn)的內(nèi)分泌腫瘤，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，乳頭狀癌是成人甲狀腺癌的最主要類(lèi)型[8]。隨著近年來(lái)在健康體檢中應(yīng)用高分辨率超聲對(duì)甲狀腺進(jìn)行掃查和診斷水平的提高，PTMC已占甲狀腺癌新發(fā)病例的50%以上，雖然部分患者可有多中心病灶及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但其分化好、惡性程度低、預(yù)后好[9]。手術(shù)是治療PTMC的重要手段之一，患側(cè)腺葉切除、Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)已在臨床達(dá)成共識(shí)。手術(shù)方法主要有TOT、SET和改良Miccoli術(shù)。TOT技術(shù)成熟、效果可靠，其主要不足是創(chuàng)傷較大，切口愈合后在頸部裸露區(qū)遺留明顯瘢痕而影響患者的外形美觀。故隨著人們生活水平的提高、對(duì)美容效果的需求，以及腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，小切口甲狀腺手術(shù)、SET、Miccoli術(shù)，因符合患者對(duì)美容效果的要求，已在臨床中得到廣泛運(yùn)用[7]。

小切口甲狀腺手術(shù)受操作空間及術(shù)野狹小限制，一般僅適用于無(wú)須腺葉切除及淋巴結(jié)清掃的單發(fā)、良性甲狀腺病變。SET術(shù)作為一種頸部無(wú)瘢痕美容術(shù)式，雖然通過(guò)顯示在監(jiān)視器屏幕上放大而清晰的圖像施術(shù)，便于精準(zhǔn)進(jìn)行腺葉切除、淋巴結(jié)清掃，以及對(duì)喉返神經(jīng)、甲狀旁腺的保護(hù)，提高了手術(shù)的安全性[10]。但在建立手術(shù)操作空間時(shí)，需對(duì)遠(yuǎn)離術(shù)區(qū)的胸壁皮下組織游離，不但增加了手術(shù)用時(shí)及術(shù)中出血量[11]，而且術(shù)后需對(duì)胸壁進(jìn)行加壓包扎，加劇了患者的疼痛感。傳統(tǒng)Miccoli手術(shù)雖然汲取了小切口和SET手術(shù)的優(yōu)勢(shì)，但腔鏡器械的“筷子效應(yīng)” 仍不利于手術(shù)操作而有一定的局限性，故宜用于甲狀腺良性結(jié)節(jié)的手術(shù)[12]。改良Miccoli手術(shù)經(jīng)頸前微小切口入路，在腔鏡輔助下直接在術(shù)區(qū)進(jìn)行操作，集頸前小切口和傳統(tǒng)Miccoli手術(shù)的優(yōu)勢(shì)于一體，故亦可用于PTMC的治療。

本研究對(duì)改良Miccoli手術(shù)與TOT術(shù)治療PTMC的效果進(jìn)行對(duì)照分析，結(jié)果顯示：改良Miccoli手術(shù)的切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)后24 h的VAS評(píng)分、引流時(shí)間和住院時(shí)間均優(yōu)于TOT術(shù)；術(shù)后Cor、ACTH、hs-CRP水平均顯著低于TOT術(shù)；而且兩種術(shù)式的淋巴結(jié)清掃數(shù)和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后隨訪1 a，均未發(fā)現(xiàn)永久性喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下，以及復(fù)發(fā)病例。充分表明了改良Miccoli手術(shù)治療PTMC的良好效果和安全性。分析主要原因?yàn)椋?1)切口微小、操作簡(jiǎn)便、對(duì)組織損傷小、安全性高，而且切口愈合后瘢痕不明顯，可兼顧美容效果。(2)無(wú)須遠(yuǎn)距離游離皮瓣、充氣、建立潛艙等操作，可縮短手術(shù)用時(shí)和減少術(shù)中出血量。(3)應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)中Cor可拮抗垂體、下丘腦和腎上腺軸興奮，并通過(guò)受體參與機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，其分泌受ACTH的調(diào)控，是機(jī)體重要的一種神經(jīng)內(nèi)分泌激素；hs-CRP亦為機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度的指標(biāo)，在機(jī)體受創(chuàng)傷、感染處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，其表達(dá)可顯著升高，故常用于檢測(cè)手術(shù)創(chuàng)傷大小和術(shù)后是否發(fā)生感染[13]。本研究中，行改良Miccoli手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)低于TOT術(shù)，證明Miccoli手術(shù)創(chuàng)傷小，對(duì)患者應(yīng)激反應(yīng)影響較輕。

綜上所述，改良Miccoli術(shù)與TOT術(shù)治療PTMC均有較好效果及安全性，但改良Miccoli術(shù)具有切口小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕，以及對(duì)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平影響較小等優(yōu)勢(shì)，更利于患者術(shù)后恢復(fù)。