孫燕

河南淮濱縣人民醫(yī)院重癥醫(yī)學科 淮濱 464400

顱腦損傷是神經(jīng)外科的一種常見疾病，大多因交通事故、墜落、跌倒等外力所致，其發(fā)病率僅次于四肢損傷，其中重癥顱腦損傷是指格拉斯哥昏迷計分(GCS)3～8分，傷后昏迷>6 h，或在傷后24 h內意識惡化并昏迷>6 h，其病死率及致殘率均居全身各部位損傷之首，嚴重危及患者的身心健康和生命安全[1-2]。手術是治療重癥顱腦損傷患者的主要手段，術后需入住ICU建立人工氣道，以及時清理呼吸道內的分泌物、確保呼吸道通暢，維持有效通氣和氣體交換，為搶救贏得時間、提高救治成功率提供保證[3-4]。因此，做好人工氣道護理干預措施，對保證人工氣道的安全性和有效性、縮短機械通氣時間和治療時間、降低并發(fā)癥發(fā)生率等具有重要臨床意義。2019-01—2021-04，我院對54例重癥顱腦損傷術后入住ICU患者建立人工氣道治療，經(jīng)綜合護理配合，救治成功率達100.00%?，F(xiàn)將護理配合及觀察要點報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組患者中男38例，女16例；年齡(41.36±2.14)歲(范圍：28～61歲)。GCS計分6～8分。顱內血腫 30例，行骨窗或骨瓣開顱清除血腫術。顱腦挫裂傷24例，行腦挫裂傷灶清除和去骨瓣減壓術。術后入住ICU經(jīng)口氣管插管32例，氣管切開22例。

1.2人工氣道綜合護理方法

1.2.1 常規(guī)護理 保持病房及床單位清潔干凈，嚴格遵守交接班、無菌操作，以及手消毒制度。嚴密觀察患者的心率、血壓、呼吸頻率和節(jié)律、血氧飽和度、意識，以及瞳孔大小和對光反射等體征。動態(tài)監(jiān)測肺通氣功能、痰標本細菌耐藥學等指標。準確記錄病情變化及各種數(shù)據(jù)，并及時移交主治醫(yī)師。遵醫(yī)囑做好抗感染、解痙、霧化等治療。做好口腔、皮膚、尿管護理，保證各引流管引流通暢，預防發(fā)生感染和確保內環(huán)境穩(wěn)定。

1.2.2 做好管道維護和體位管理 妥善固定氣管導管等管道。嚴密觀察是否出現(xiàn)導管移位。對實施氣管插管的患者，應標記好門齒與管道之間的距離，定期檢查固定情況和插入深度。測定氣囊壓，1 次/4 h，維持氣囊壓20～25 cm H2O(1 cm H2O = 0.098 kPa)，避免氣管內壁壞死。適時進行充氣(1 次/4～6 h)和放氣(1 次/6～8 h)[5]。氣囊放氣之前必須徹底清除滯留物，以防發(fā)生誤吸、窒息。對氣管切開者應保持敷料干燥、清潔，定期更換并嚴格無菌操作。及時清除氣管內分泌物，預防氣管黏膜損傷[6]。搬運患者時注意保持呼吸道通暢和正常的呼吸頻率，檢查各種管道是否妥善固定，防止非計劃脫落。在生命體征平穩(wěn)的基礎上取半臥位，采取叩背、協(xié)助患者翻身等護理措施，以保持呼吸道通暢。鼓勵患者床上活動，預防吸入性肺炎、胃內容物反流、下肢靜脈血栓形成等并發(fā)癥。必要時在提前告知并征得家屬同意的前提下，適當使用約束帶，防止不當體位等導致導管移位、非計劃脫管，以及嗆咳、反流物進入下呼吸道而引起肺部感染。

1.2.3 加強吸痰護理和呼吸道濕化護理 (1)定期評估人工氣道通暢情況，保持人工氣道的暢通，嚴格掌握吸痰時機。對于血氧飽和度下降、呼吸困難加重、存在痰鳴音的患者，采用2套吸痰管進行吸痰。吸痰前向患者解釋吸痰的意義、步驟，以及合理的呼吸道濕化可起到稀釋痰液、促進痰液排出、保持呼吸道濕潤等作用。使其提前做好心理準備并提高操作配合度，順利完成吸痰。吸痰前為患者翻身、叩背，并給足量高濃度氧氣，如使用呼吸機輔助呼吸時先予純氧。吸痰動作要輕柔,全程無菌操作[3,7]；吸痰時應從深至淺，邊吸邊提，輕輕左右旋轉，慢慢向外提出，避免長時間在同一部位吸痰，每次吸痰時間應<15 s。吸痰過程中嚴密檢測患者生命體征，如有血氧飽和度持續(xù)下降要立即停止吸痰，同時加大氧流量，盡快提升患者的血氧飽和度。深度昏迷及氣道高反應者，應避免深層吸痰誘發(fā)咳嗽反射使顱內壓增高及損傷呼吸道黏膜。吸痰后立即給足量氧氣并通過聽診評估吸痰效果。(2)根據(jù)患者病情調整濕化液，可選擇無菌蒸餾水或0.45%的氯化鈉液作為濕化液。對使用呼吸機的患者，遵醫(yī)囑選用生理鹽水20 mL混合慶大霉素80 000 U、α-糜蛋白酶4 000 U 配制的濕化液。將濕化器、呼吸機管路吸氣端加熱，溫度保持在37℃左右。對于自主呼吸良好的氣管切開患者，遵醫(yī)囑采用間斷濕化法或微泵持續(xù)氣管濕化法，減少吸痰次數(shù)及力度，以保持呼吸道濕潤狀態(tài)，降低對氣管的刺激和痰液的黏稠度，維持氣管黏膜細胞的正常功能，提高患者的舒適感，降低交叉感染、肺不張的發(fā)生風險。

2 結果

本組54例患者機械通氣時間為(9.31±2.46)d。ICU 治療時間為(13.78±3.69)d。治療成功率為100.00%。其間出現(xiàn)氣道堵管窒息3例，呼吸性呼吸機相關性肺炎4例，均及時發(fā)現(xiàn)并配合醫(yī)生成功處理后治愈。未發(fā)生計劃外脫管、氣道損傷等與護理工作有關的并發(fā)癥。

3 體會

重癥顱腦損傷術后患者入住ICU建立人工氣道進行治療的過程中，由于呼吸道正常濕化、加溫、過濾，以及氣道纖毛運動功能會明顯減弱，黏膜水分減少，防御功能降低，使得口咽部植入菌侵入風險增大；同時在建立人工氣道期間，如果呼吸道濕化和吸痰不充分，又未及時清除呼吸道分泌物時，極易導致痰痂形成和人工氣道堵管窒息等并發(fā)癥，而增加病死率?；诖耍覀儗?4例重癥顱腦損傷術后入住ICU建立人工氣道治療的患者，在建立人工氣道期間實施綜合性護理。依照患者痰液的性狀、黏稠度等情況，確定人工氣道護理的重點環(huán)節(jié)、合適的吸痰壓力，以及吸痰的時間和次數(shù)。然后依據(jù)針對性的標準化和規(guī)范化處理方案，做好管道維護和體位管理、加強吸痰和呼吸道濕化等綜合護理干預措施，從而使患者痰液的性狀、黏稠度等得到有效改善，及時清除了呼吸道的分泌物，有效保持了呼吸道通暢，預防和降低了肺部感染等并發(fā)癥的風險，防范了非計劃意外拔管、誤吸等不良事件，為患者縮短機械通氣時間、入住ICU時間，以及贏得搶救時間和提高成功救治率奠定了堅實基礎[8-9]。

綜上所述，對重癥顱腦損傷術后入住ICU建立人工氣道的患者，做好人工氣道的綜合護理干預，能維持有效通氣和充分氣體交換，減少堵管窒息和降低呼吸性呼吸機相關性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生風險，為患者贏得搶救時間和提高救治成功率奠定了堅實基礎。