朱亞君

（宣城中心醫(yī)院，安徽 宣城，242000）

四肢皮膚缺損組織外露創(chuàng)面的修復仍是臨床治療難題，因創(chuàng)傷面較嚴重并伴有皮膚缺損組織外露情況，應首先實施創(chuàng)面清創(chuàng)借助無菌敷料進行包扎，經(jīng)反復換藥對創(chuàng)口炎癥進行控制根據(jù)患者情況實施植皮手術(shù)[1]。目前臨床已經(jīng)對人工真皮移植手術(shù)及負壓封閉引流技術(shù)（VAC）技術(shù)進行廣泛應用，其中VAC已經(jīng)被證實具有加快創(chuàng)面血管化進程減低感染率減輕水腫的作用，通過加強皮片與受區(qū)整體貼合度可在一定程度上提高植皮手術(shù)效果[2]。目前國內(nèi)鮮有關(guān)于四肢皮膚缺損組織外露創(chuàng)面治療中應用VAC 聯(lián)合人工真皮移植的報道。本研究主要對人工真皮移植治療與VAC 聯(lián)合在四肢皮膚缺損組織外露創(chuàng)面治療中的應用效果進行分析，旨在為臨床治療方案選擇提供依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年11 月-2020 年12 月我院接收的72 例因多種原因造成四肢皮膚缺損組織外露創(chuàng)面的患者，其中男42 例，女30 例，年齡為8-61 歲，平均（36.52±5.31）歲，平均創(chuàng)面面積為（63.21±2.13）cm2；受創(chuàng)原因：外傷性創(chuàng)面41 例，壓迫性潰瘍12 例，瘢痕性潰瘍9 例，糖尿病性創(chuàng)面7 例，血管性創(chuàng)面3 例。創(chuàng)面部位：肩部4 例，前臂8 例，手部5 例，大腿3例，膝部9 例，小腿17 例，足部26 例；其中13 例患者伴有骨骼肌腱外露。將患者隨機分為對照組與聯(lián)合組，每組患者各36例。對比兩組患者基礎(chǔ)資料無明顯差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 入選標準

選擇標準：①皮膚軟組織損傷嚴重，皮膚缺損組織外露，創(chuàng)面無法實施一期縫合者；②創(chuàng)面位置不存在骨骼肌腱外露或外露最大面積小于10cm2者；③無本研究手術(shù)禁忌，自愿配合治療；④本研究已獲得我院倫理委員會書面批準，患者均自愿簽署同意書。排除標準：①輕度皮膚撕脫或缺損，可實施一期縫合；②創(chuàng)面基底條件較好，可經(jīng)自體斷層皮抑制或經(jīng)回植修復者；③合并有嚴重心、肺等重要臟器疾病者；④過敏體質(zhì)及不耐受本研究治療者；⑤妊娠期或哺乳期女性；⑥神經(jīng)意識障礙或依從性差，不能完成本研究者。

1.3 方法

患者術(shù)前均常規(guī)進行化驗檢查，給予患者使用頭孢類抗生素進行預防。若患者創(chuàng)面較大則給予全身支持治療，糾正營養(yǎng)較差的患者水、電解質(zhì)紊亂情況對其貧血及低蛋白血癥進行糾正?；颊呔鶎嵤﹦?chuàng)面清創(chuàng)處理，將壞死皮膚及皮下組織、壞死肌肉、壞死肌腱進行清除，避免創(chuàng)面存在其他殘留物。使用雙氧水及生理鹽水對創(chuàng)面進行反復沖洗。

對照組患者在常規(guī)干預基礎(chǔ)上實施人工真皮移植，方法：選擇人工真皮材料（皮能快愈敷料）于加用慶大霉素適量的生理鹽水內(nèi)浸泡，時間為20-30min，待人工真皮材料軟化后根據(jù)患者實際創(chuàng)面大小進行裁剪。使用人工真皮專用硅膠模面手術(shù)刀進行打孔，促進引流，將裁剪好的人工真皮材料放置于創(chuàng)面上進行覆蓋，可根據(jù)患者創(chuàng)面生長評估情況在局部創(chuàng)面加入生長因子，人工真皮材料放置時硅膠膜面向上，并將其邊緣與皮膚進行縫合固定，固定后覆蓋紗布及棉墊并借助彈力繃帶進行加壓固定。術(shù)后常規(guī)進行換藥，每次換藥間隔3d，若發(fā)現(xiàn)患處存在積液可小心擠出，治療3 周后對患者硅膠膜下組織色澤情況進行觀察，若色澤紅潤并伴有健康薄層肉芽組織生長存在少量滲出液，硅膠膜與膠原蛋白海綿容易分離，表明硅膠膜可去除，將肉芽膜刮除后實施自體刃厚皮片移植。

聯(lián)合組患者給予VAC 技術(shù)聯(lián)合人工真皮移植治療，人工真皮材料根據(jù)患者創(chuàng)面大小進行裁剪后移植與創(chuàng)面位置并進行縫合固定，借助剪刀在真皮材料上開小口方面引流。使用裁剪好的醫(yī)用還蠻放置于人工真皮材料表面外面使用醫(yī)用包膜進行覆蓋并封閉，確保不存在漏氣現(xiàn)象。于醫(yī)用海綿中央位置開小孔使用導管與專用負壓源進行連接。將負壓打開并調(diào)整至－16.67kPa 進行負壓持續(xù)吸引。間隔3d 對醫(yī)用海綿、薄膜、導管等醫(yī)用物品進行更換（可在鎮(zhèn)靜麻醉狀態(tài)下實施），更換過程中需注意規(guī)范操作避免造成真皮材料與創(chuàng)面基底分離，對真皮成活情況進行觀察。其他步驟均同對照組。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者清創(chuàng)后1d、3d、6d 及9d 時體溫及白細胞計數(shù)情況。對比兩組患者住院時間及創(chuàng)面完全愈合時間及住院總費用。治療后對兩組患者植皮存活情況進行觀察對其臨床療效進行評定，觀察是否存在并發(fā)癥。

1.5 評定標準

療效評定：優(yōu)：經(jīng)檢查植皮完全存活且無創(chuàng)面無明顯滲出物及炎癥反應；良：經(jīng)觀察移植皮大部分存活，創(chuàng)面滲出物相對較少且無明顯炎癥反應；可：移植皮存活超過一半，創(chuàng)面存在分泌物伴有輕微炎癥反應；差：移植皮大部分壞死創(chuàng)面存在感染情況并伴有較多滲出物。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 對比兩組患者體溫及血白細胞計數(shù)情況

兩組患者清創(chuàng)后1d、3d、6d、9d 時體溫及血白細胞計數(shù)情況相比均無明顯差異（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者體溫及血白細胞計數(shù)情況對比

2.2 兩組患者創(chuàng)面完全愈合時間對比

聯(lián)合組患者創(chuàng)面愈合時間明顯、住院時間少于對照組差異顯著（P＜0.05）；聯(lián)合組患者住院總費用高于對照組差異顯著見表（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者創(chuàng)面完全愈合時間對比

2.3 對比兩組患者臨床療效

對照組患者治療優(yōu)良率為72.22%，聯(lián)合組患者優(yōu)良率為94.44%。聯(lián)合組患者治療優(yōu)良率明顯高于對照組差異顯著（P＜0.05），見表3。

表3 對比兩組患者治療優(yōu)良率

2.4 對比兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率

對照組患者7 例出現(xiàn)皮膚瘙癢過敏，2 例感染擴散，3 例植皮后感染，并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%；聯(lián)合組患者中2 例皮膚瘙癢過敏，1 例創(chuàng)面較大新鮮出血，并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%。聯(lián)合組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組差異顯著（P＜0.05）。

3 討論

人工真皮移植材料是使用豬腱以及具有極低抗原性的硅膠膜及無末端膠原蛋白海綿構(gòu)成的雙層結(jié)構(gòu)移植物，屬于新型人工真皮材料，多在全程皮膚缺損創(chuàng)面手術(shù)中實施真皮重建[3]。該材料的作用機制主要為，材料中豬腱主要包含成分為無末端膠原，將其與創(chuàng)面貼合2-3 周后，毛細血管及纖維母細胞將透過創(chuàng)面母床及周邊組織進入膠原蛋白海綿層中，因膠原蛋白在降解過程中會被創(chuàng)面新生肉芽最值替代，形成粉紅色類真皮組織，2-3 周后可通過自體刃厚皮片移植完成最終覆蓋，創(chuàng)面修復效果較好[4-5]。相關(guān)學者研究指出[6-8]，患者行人工真皮移植術(shù)后感染及血腫發(fā)生率較高，對人工真皮存活造成影響，療效欠佳。另有研究認為[9-11]，在實施人工真皮移植過程中給予患者創(chuàng)面VSD 進行干預可明顯加快肉芽組織纖維細胞的增殖，對纖維細胞膠原結(jié)構(gòu)進行改善，一定程度上減少了創(chuàng)面愈合所用時間。VSD 屬于加快創(chuàng)面愈合速度的新型治療方法，主要通過負壓吸引形成較為封閉的環(huán)境，對外界細菌入侵進行隔絕，可有效預防感染。通過快速高效的將創(chuàng)面滲出液進行引流達到減少細菌存活及繁殖，通過持續(xù)負壓造成創(chuàng)面局部缺氧并降低組織氧分壓，對需氧菌生長進行抑制有效預防創(chuàng)面感染效果較好[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者清創(chuàng)后1d、3d、6d、9d 時體溫及血白細胞計數(shù)情況相比差異不顯著；表明四肢皮膚缺損組織外露創(chuàng)面借助人工真皮移植或聯(lián)合VSD 技術(shù)治療均具有一定效果。聯(lián)合組患者創(chuàng)面愈合時間明顯、住院時間少于對照組但聯(lián)合組住院總費用高于對照組。聯(lián)合組患者治療優(yōu)良率高于對照組。聯(lián)合組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。提示，聯(lián)合VSD技術(shù)可促進創(chuàng)面恢復減少住院時間，但與單純行人工真皮移植治療相比住院總費用相對較高。有學者研究認為[14-15]，人工真皮移植聯(lián)合VSD 技術(shù)雖費用較高，但對其適應證進行掌握可簡化治療縮短患者住院時間并減少并發(fā)癥發(fā)生率均可在一定程度上減少輔助治療所用費用。通過對人工真皮移植聯(lián)合VSD 技術(shù)的應用進行分析，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組患者實施手術(shù)過程中無需對其他軟組織部位進行犧牲實施皮瓣手術(shù)，并對治療時間進行縮短，經(jīng)過VSD 治療患者創(chuàng)面局部血供增加肉芽組織生長速度快，為人工植皮術(shù)實施提供條件，并可對創(chuàng)面感染進行預防，提高創(chuàng)面愈合效果，效果較好。

綜上所述，VSD 技術(shù)與人工真皮移植聯(lián)合治療四肢皮膚缺損組織外露創(chuàng)面的臨床效果顯著，安全性及可行性好，具有臨床推廣價值。