崔娟，孫香蓮，楊科，王杰敏，李洪利，尹崇高

（1.濰坊醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，山東 濰坊261053；2.濰坊市人民醫(yī)院 乳腺甲狀腺外科，山東 濰坊261031；3.濰坊醫(yī)學(xué)院 醫(yī)學(xué)研究實(shí)驗(yàn)中心，山東 濰坊261053）

乳腺癌（breast cancer,BC）是世界范圍內(nèi)僅次于肺癌的第二大癌癥，在我國(guó)，其發(fā)病率居于女性癌癥首位，且逐漸年輕化[1]。 目前，乳腺癌以手術(shù)治療為主，輔以化療、放療、內(nèi)分泌治療等方式，研究表明，這些治療方式不僅給患者帶來生理上的不適和身體外形的改變， 還會(huì)引發(fā)身體意象困擾及性生活質(zhì)量下降[2-3]。 身體意象（body image）是指在腦海中形成的對(duì)自己身體的形象，即怎樣看待自己的身體，是一個(gè)多維的、動(dòng)態(tài)的結(jié)構(gòu)，與之相關(guān)的特征包括情感的表達(dá)、模仿、認(rèn)同、美和社交等方面[4]。 身體意象失調(diào)會(huì)引起患者認(rèn)知、情感和行為上的變化。 國(guó)外有研究顯示[5-6]，積極的應(yīng)對(duì)方式以及理性的疾病感知對(duì)身體意象有預(yù)測(cè)作用，并降低癌癥的死亡風(fēng)險(xiǎn)。 但國(guó)內(nèi)關(guān)于乳腺癌術(shù)后患者身體意象及性調(diào)節(jié)的研究較少，因此，本研究旨在探究乳腺癌術(shù)后患者身體意象及性調(diào)節(jié)現(xiàn)狀，分析其影響因素，為臨床護(hù)理人員制訂和采取針對(duì)性的干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用便利抽樣的方法， 選取2019年11 月—2020 年8 月在濰坊市某三級(jí)甲等醫(yī)院乳腺外科住院的乳腺癌術(shù)后患者作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)病理學(xué)臨床診斷為乳腺癌并行手術(shù)治療者；（2）年齡18～70 歲；（3）患者知曉病情并自愿參加本研究；（4）語言溝通正常，可以自行閱讀、填寫問卷。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙或精神疾病的患者；（2）病情不穩(wěn)定或病情危重；（3）無法完成本研究者。 根據(jù)Kendan[7]樣本估算法，樣本含量取所用問卷中變量數(shù)目最大值的5～10 倍，本研究中文版乳腺癌患者性調(diào)節(jié)和身體意象量表（14 個(gè)條目）、疾病感知問卷簡(jiǎn)版（8 個(gè)條目）、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷（20 個(gè)條目），因此本研究樣本量應(yīng)在140～280 例；為了減少誤差，再將其擴(kuò)大10%，即154～308，因此本研究共納入200 例患者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般人口學(xué)資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì)，主要包括：年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入（元）、手術(shù)方式、術(shù)后時(shí)間（月）、TNM 分期、醫(yī)保類型等。

1.2.2 中文版乳腺癌患者性調(diào)節(jié)和身體意象量表(Sexual Adjustment and Body Image Scale,SABIS)該量表是由Dalton 等[8]編制，中文版由張萍等[9]翻譯校驗(yàn)而成。量表共含性調(diào)節(jié)和身體意象2 個(gè)亞量表。其中， 性調(diào)節(jié)量表用于評(píng)估術(shù)后患者的性調(diào)節(jié)能力和乳房在女性性生活中的重要性， 含14 個(gè)條目，術(shù)前和術(shù)后的身體意象、患病前性調(diào)節(jié)、對(duì)性功能的影響、乳房的重要性5 個(gè)維度。 量表采用Likert 5 級(jí)評(píng)分法（1～5 分），正向評(píng)分，評(píng)分越高，性調(diào)節(jié)能力和身體意象狀況越好。 中文版SABIS 2 個(gè)亞量表的Cronbach α 系數(shù)分別為0.730、0.700。

1.2.3 疾病感知問卷簡(jiǎn)版 (Brief Illness Perception Questionnaire,BIPQ) 該量表共8 個(gè)條目，3 個(gè)維度，主要用于評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)/理解和對(duì)疾病的情緒反應(yīng)。 每個(gè)條目均采用0～10 刻度標(biāo)尺計(jì)分法，分別計(jì)分為0～10 分，總分為0～80 分，其中條目3、4和7 為反向計(jì)分，得分越高代表個(gè)體負(fù)性感知越多，感受疾病的癥狀越嚴(yán)重。 我國(guó)學(xué)者梅雅琪等[10]將中文版BIPQ 在女性乳腺癌患者中做了信效度檢驗(yàn)，Cronbach α 系數(shù)為0.770。

1.2.4 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷 (Medical Coping Modes Questionnaire,MCMQ) 該問卷由沈曉紅等[11]進(jìn)行翻譯并修訂，是專用于臨床患者的應(yīng)對(duì)方式問卷，問卷共20 個(gè)條目，包括3 個(gè)維度即面對(duì)（8 個(gè)條目）、回避（7 個(gè)條目）、屈服（5 個(gè)條目）。 采用Likert 4 級(jí)計(jì)分法，其中1、4、9、10、12、13、18、19 等8 個(gè)條目為反向計(jì)分。 面對(duì)、回避、屈服3 個(gè)維度Cronbach α 系數(shù)分別是0.690、0.600、0.760，重測(cè)信度分別為0.640、0.850、0.670，說明問卷信效度良好。 本研究中該問卷總的Cronbach α 系數(shù)為0.760。

1.3 調(diào)查方法 根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇患者，調(diào)查前取得患者的同意并簽署知情同意書， 采用統(tǒng)一指導(dǎo)語進(jìn)行調(diào)查，問卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放收回，以保證資料的完整性和有效性。本次共發(fā)放問卷210 份，回收有效問卷200 份，回收率95.24%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入和分析。 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比表示；采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)、單因素方差分析比較不同特征乳腺癌術(shù)后患者身體意象及性調(diào)節(jié)得分的差異； 采用Pearson 相關(guān)分析法分析患者身體意象及性調(diào)節(jié)與應(yīng)對(duì)方式及疾病感知的相關(guān)性； 采用多元線性回歸分析身體意象及性調(diào)節(jié)的影響因素。 以α=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 乳腺癌術(shù)后患者身體意象及性調(diào)節(jié)得分情況

本研究乳腺癌術(shù)后患者身體意象及性調(diào)節(jié)得分為（38.28±5.79）分，各維度得分分別為：術(shù)前身體意象（8.44±2.67）分、術(shù)后身體意象（5.59±2.67）分、患病前的性調(diào)節(jié)（7.11±1.77）分、對(duì)性功能的影響（6.79±1.47）分、乳房的重要性（10.37±2.38）分。2.2 不同特征乳腺癌術(shù)后患者身體意象及性調(diào)節(jié)得分比較 將乳腺癌術(shù)后患者身體意象及性調(diào)節(jié)總分作為因變量，患者一般人口學(xué)資料作為自變量，得出年齡、文化程度、家庭人均月收入（元）、醫(yī)保類型、手術(shù)方式、TNM 分期之間相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。 見表1。

表1 不同特征乳腺癌術(shù)后患者身體意象及性調(diào)節(jié)得分比較（n=200，±S，分）

表1 不同特征乳腺癌術(shù)后患者身體意象及性調(diào)節(jié)得分比較（n=200，±S，分）

項(xiàng)目/分類年齡（歲）18～40 41～50 51～70婚姻狀況已婚未婚/喪偶/離異n 得分 統(tǒng)計(jì)量F=4.462 P 0.013 53 111 36 39.83±6.34 37.22±5.69 39.28±4.53 t=0.268 0.605 184 16 38.22±5.97 39.00±3.01

續(xù)表1

2.3 乳腺癌術(shù)后患者身體意象及性調(diào)節(jié)與應(yīng)對(duì)方式、疾病感知的相關(guān)性分析 Pearson 相關(guān)分析結(jié)果顯示， 乳腺癌術(shù)后患者身體意象及性調(diào)節(jié)總分與疾病感知呈負(fù)相關(guān)， 與屈服、 回避型應(yīng)對(duì)方式呈負(fù)相關(guān)；與面對(duì)型應(yīng)對(duì)方式從正相關(guān)（P＜0.01）。 見表2。

表2 乳腺癌術(shù)后患者身體意象及性調(diào)節(jié)與應(yīng)對(duì)方式、疾病感知的相關(guān)性分析（r）

2.4 乳腺癌術(shù)后患者身體意象及性調(diào)節(jié)影響因素的多元線性回歸分析 以乳腺癌術(shù)后患者身體意象及性調(diào)節(jié)得分為因變量， 將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素患者年齡、 文化程度、 家庭人均月收入（元）、醫(yī)保類型、手術(shù)方式、TNM 分期以及Pearson相關(guān)分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的應(yīng)對(duì)方式（面對(duì)、屈服、回避）、疾病感知（認(rèn)知、情緒）各維度均分作為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析。結(jié)果顯示：家庭人均月收入（元）、手術(shù)方式、認(rèn)知、屈服型應(yīng)對(duì)方式是乳腺癌術(shù)后患者身體意象及性調(diào)節(jié)的獨(dú)立影響因素（P＜0.05），共解釋總變異的36.5%。 見表3。

表3 乳腺癌術(shù)后患者身體意象及性調(diào)節(jié)影響因素的多元線性回歸分析（n=200）

3 討論

3.1 乳腺癌術(shù)后患者身體意象及性調(diào)節(jié)處于中等水平 本研究結(jié)果顯示， 乳腺癌術(shù)后患者身體意象及性調(diào)節(jié)得分為（38.28±5.79）分，處于中等水平，與張鳳萍等[12]的研究結(jié)果基本一致，說明乳腺癌術(shù)后患者身體意象及性調(diào)節(jié)處于失調(diào)狀態(tài)。本研究中，乳腺癌術(shù)后患者身體意象及性調(diào)節(jié)各維度得分由低到高排序依次為術(shù)后身體意象、對(duì)性功能的影響、患病前的性調(diào)節(jié)、術(shù)前身體意象、乳房的重要性。 乳腺癌術(shù)后患者乳房的重要性維度得分最高， 說明患者認(rèn)為乳房在展示女性魅力以及夫妻之間的性關(guān)系中，發(fā)揮了極大的作用， 而治療使自己的身體缺乏完整性，較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)會(huì)阻礙性關(guān)系的發(fā)展。 究其原因：身體意象是個(gè)體基于自身觀察和他人反應(yīng)， 對(duì)自身身體結(jié)構(gòu)和機(jī)體功能狀態(tài)的自我評(píng)價(jià)和主觀感知，身體意象水平越高，說明其對(duì)外形和功能越滿意，當(dāng)外形或功能發(fā)生改變時(shí)，身體意象也發(fā)生改變[13]。 乳房是女性的第二特征，因疾病和治療導(dǎo)致的乳房缺失和性功能的改變， 使大多數(shù)患者以為失去了女性的標(biāo)志，擔(dān)心個(gè)人魅力降低，而不肯直視自己的身體，難以接受自己的軀體形象改變，這使得乳腺癌術(shù)后患者存在較高的身體意象困擾；同時(shí)，患者擔(dān)心配偶嫌棄自己，極易產(chǎn)生內(nèi)疚、自卑的心理，在性方面表現(xiàn)為性欲下降、性快感及性交困難，從而影響夫妻性關(guān)系的和諧，進(jìn)而由于性生活的隱私性，患者對(duì)于夫妻之間的性關(guān)系難以啟齒，更容易引起護(hù)理人員的忽視，致使性功能問題得不到有效解決，極易引發(fā)性生活障礙。

3.2 乳腺癌術(shù)后患者身體意象及性調(diào)節(jié)的影響因素

3.2.1 家庭人均月收入（元） 本研究結(jié)果顯示，家庭人均月收入是乳腺癌術(shù)后患者身體意象及性調(diào)節(jié)的主要影響因素（B=0.197，P＜0.001），即家庭人均收入越高，病人的身體意象及性調(diào)節(jié)狀況越好， 這與Chang 等[14]的研究結(jié)果一致，家庭月收入較高（≥3 000 元）的患者比收入較低（＜3 000 元）的患者報(bào)告了更好的身體意象及性調(diào)節(jié)。究其原因，高額的治療費(fèi)用給低收入家庭帶來了巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)， 這使得患者的自我概念發(fā)生了嚴(yán)重變化，甚至阻礙了患者正常的社交。 相反，高收入家庭的患者可以通過乳房重建、佩戴高質(zhì)量的義乳、假發(fā)以及定期接受美容服務(wù)等方式來改善自己的外表，但低收入家庭由于經(jīng)濟(jì)壓力，一方面對(duì)于上述健康服務(wù)難以獲取，另一方面因?yàn)閾?dān)心治療費(fèi)用以及在選擇治療方式時(shí)猶豫不決而錯(cuò)過了接受治療的最佳時(shí)機(jī)。

3.2.2 手術(shù)方式 本研究結(jié)果顯示， 手術(shù)方式是乳腺癌術(shù)后患者身體意象及性調(diào)節(jié)的主要影響因素（B=-0.087，P=0.016）， 即采取全乳房切除術(shù)的患者其身體意象及性調(diào)節(jié)水平低于保乳術(shù)患者， 心理困擾更多，這與趙茹等[15]的研究結(jié)果一致。 究其原因，傳統(tǒng)的全乳房切除術(shù)導(dǎo)致患者的身體完整性、 機(jī)體的生理功能、性功能嚴(yán)重受損；其次，手術(shù)治療使患者失去女性特征，失去性吸引力，一方面擔(dān)心配偶厭惡，導(dǎo)致夫妻之間感情不和，婚姻關(guān)系不穩(wěn)定；另一方面，擔(dān)心周圍人歧視、貶低自己，產(chǎn)生強(qiáng)烈的產(chǎn)生強(qiáng)烈的病恥感，自尊心降低，難以重建生活的信心。

3.2.3 認(rèn)知 本研究結(jié)果顯示， 認(rèn)知是乳腺癌術(shù)后患者身體意象及性調(diào)節(jié)的主要影響因素（B=-0.048，P=0.007）， 疾病感知對(duì)身體意象及性調(diào)節(jié)具有負(fù)向預(yù)測(cè)作用（r=-0.352，P＜0.01），表明乳腺癌術(shù)后患者的疾病認(rèn)識(shí)程度越高，對(duì)疾病結(jié)局的認(rèn)識(shí)越消極、對(duì)治療能控制疾病的認(rèn)識(shí)越消極、 所遭受的癥狀程度越嚴(yán)重、疾病造成的情緒影響越大、對(duì)疾病的關(guān)注度越低，身體意象及性調(diào)節(jié)狀況越差。究其原因，可能是隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，患者接受到很多關(guān)于癌癥的負(fù)面影響， 這使得患者不能正確的看待患病后的自己，這個(gè)過程會(huì)加重他們焦慮和抑郁的負(fù)性情緒，表現(xiàn)出敏感、內(nèi)疚、自卑、多疑等，進(jìn)而形成身體意象困擾。另一方面，患者負(fù)性疾病感知得分越高，焦慮、抑郁就越嚴(yán)重， 這些負(fù)性情緒會(huì)伴隨著不準(zhǔn)確的身體感知，并增加患者對(duì)疾病的擔(dān)憂。 有研究[16]指出，與身體癥狀相關(guān)的焦慮會(huì)成為癥狀體驗(yàn)的一部分，從而成為疾病感知的一部分，或者更消極的疾病感知引發(fā)更大的不耐受或痛苦的報(bào)告，即身體癥狀越嚴(yán)重的人，對(duì)疾病的看法越消極，認(rèn)為疾病帶來的后果越嚴(yán)重。

3.2.4 應(yīng)對(duì)方式 本研究結(jié)果顯示， 屈服型應(yīng)對(duì)方式是乳腺癌術(shù)后患者身體意象及性調(diào)節(jié)的主要影響因素（B=-0.117，P=0.021），說明屈服作為消極的應(yīng)對(duì)方式，對(duì)身體意象及性調(diào)節(jié)有負(fù)向預(yù)測(cè)作用。 研究[17]表明，采取越積極的應(yīng)對(duì)方式，患者對(duì)身體意象及性調(diào)節(jié)越滿意， 而消極的應(yīng)對(duì)方式會(huì)加重個(gè)體的應(yīng)激反應(yīng)，不利于患者的身心健康。屈服作為消極的應(yīng)對(duì)方式，會(huì)加重患者的負(fù)性情緒，使其對(duì)出現(xiàn)的應(yīng)激事件開始淡漠，不利于疾病的恢復(fù)和治療。究其原因，患者在面對(duì)疾病等重大應(yīng)激事件時(shí)，缺乏對(duì)疾病治愈的希望以及與生活斗爭(zhēng)的意志， 對(duì)死亡充滿恐懼，從而采取屈服的應(yīng)對(duì)方式來面對(duì)疾病[18]。